В данном обзоре рассмотрены различные анатомические вариации артерии синусового узла. Их знание и диагностика позволит избежать ятрогенного поражения сосуда. Статья также является обобщением важных немногочисленных данных о ятрогенных причинах несостоятельности синоатриальной артерии. В материале описан случай повреждения сосуда при проведении транскатетерной абляции; приведены примеры окклюзии артерии при выполнении стентирования или баллонной ангиопластики, случай вазоспазма при криоизоляции ушка левого предсердия.
Ключевые слова: синоатриальный узел, артерия синоатриального узла, ятрогенное поражение артерии синоатриального узла, аритмии сердца, коронарные артерии.
Синоатриальный (СА) узел, являясь основным водителем ритма сердечных сокращений, обеспечивает нормальную работу предсердий и желудочков сердца для достижения оптимальной оксигенации органов и тканей организма человека. Коронарная артерия, питающая данное образование, носит название артерии синоатриального узла. Этот сосуд играет важнейшую роль в поддержании адекватной работы СА-узла.
В различных научных публикациях разрозненно описаны отдельные случаи поражения синоатриальной артерии вследствие инвазивных процедур. В интервенционной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии нередки осложнения, связанные с повреждением самого СА-узла или его артерии. Практикующим специалистам важно знать о возможных последствиях их вмешательств на сердце и возможные варианты купирования возникших осложнений.
Чаще всего синоатриальная артерия представляет из себя один сосуд, отходящий от русла правой коронарной артерии (ПКА) [7]. По данным B. Pejkovic и соавт., примерно в 63 % случаев артерия СА-узла отходит из русла правой коронарной артерии, в 36 % — из системы левой коронарной артерии, чаще от проксимального отдела огибающей артерии (ОА). В редких случаях синоатриальная артерия отходит от дистального сегмента огибающей артерии, из ствола левой коронарной артерии (ЛКА), из коронарного синуса или является ветвью нисходящей аорты (около 1 % случаев). [6]. Иногда синоатриальные артерии существуют парно — левая и правая, с истоками от ПКА и ОА [7].
Рис. 1. Процентные соотношения различных локализаций происхождения артерии синоатриального узла (SANa) [7]
(А) Из правой коронарной артерии (RCA); (B) Из проксимального сегмента огибающей артерии (LCX); (C) Из дистального сегмента огибающей артерии (LCX); (D) Из левой коронарной артерии (LCA); (E) Из аорты (Ao); (F) Двойное происхождение из правой коронарной артерии (RCA) и огибающей артерии (LCX). Варианты B и C даны в общем проценте распространенности.
Дополнительно: LA — левое предсердие; RA — правое предсердие; SVC — верхняя полая вена;
P — легочной ствол; LAD — передняя нисходящая артерия.
Eue-Keun Choi и соавт. в отчете об одном из клинических случаев указывают на важность учета анатомического расположения синоатриальной артерии при проведении транскатетерной абляции. При проведении этого вмешательства у больного с рефрактерной пароксизмальной ФП дополнительные абляции по условной линии крыши левого предсердия повредили артерию СА-узла. Фибрилляция происходила от ОА и продолжалась между ушком левого предсердия и левой верхней легочной веной. Повреждение сосуда синусового узла вследствие дополнительных абляций привело к длительной синусовой паузе (9,7 сек), сменившейся ритмом из АВ-узла. Спустя трое суток после абляции эктопический ритм сменился на синусовую брадикардию. Скорее всего, она была обусловлена приобретенной слабостью СА-узла вследствие проведенного вмешательства [4].
В различных отчетах по клиническим случаям имеются данные об окклюзии артерии основного пейсмейкера сердца при проведении баллонной ангиопластики или после установки стента в коронарную артерию. Yusei Abe и соавт. сообщили о случае закупорки синоатриальной артерии у больной 75 лет непосредственно после установки стента в проксимальный сегмент ПКА. Возникший патологический ритм сокращений из АВ-узла был купирован цилостазолом. Однако спустя 7 дней у больной была зафиксирована 9-секундная пауза в электрической активности сердца, вызвавшая обморок. На 12 день возникла пароксизмальная фибрилляция предсердий, после неуспешных попыток вернуть синусовой ритм на 14 день после стентирования пациентке был имплантирован ЭКС. Впоследствии на сороковой день после ЧКВ восстановился синусовый ритм вследствие самопроизвольной реканализации синоатриальной артерии [1].
Схожий случай описан G. Ando и соавт.; при стентировании проксимального участка ПКА у пациентки 53 лет возник острый тромбоз ее синоатриальной ветви. Окклюзия привела к возникновению аритмии с эктопическим очагом в АВ-узле, зубцом P, характерным для ретропроводимости импульсов к предсердиям и ЧСС 50 уд/мин. Возникшую синусовую блокаду не удалось купировать повторными болюсными интракоронарными введениями глицерола тринитрата и инъекциями атропина. Внутривенное введение абциксимаба, а затем интракоронарный тромболизис в просвет синоатриальной артерии восстановили ее проходимость, пациентка обрела синусовый ритм сокращений. В течение следующих 12-ти часов он продолжал перемежаться с эпизодами ритма из АВ-соединения, пока полностью не восстановился [2].
Munenori Kotoku и соавт. предоставили исследование клинических случаев закупорки артерии СА-узла после проведения какого-либо вида ЧКВ на проксимальном сегменте ПКА у 14 из 80 пациентов. У четырёх из числа изученных больных развилась блокада СА-узла с возникновений эктопического очага в АВ-соединении; ещё у одного был выявлен преходящий ритм из желудочкового очага. Причём чаще окклюзия возникала при стентировании, чем при ангиопластике (23,1 % против 7,1 %) [5].
Вследствие врачебных вмешательств возможно функциональное, преходящее поражение сосуда СА-узла. В клиническом случае, опубликованном Uğur Canpolat и соавт., описано возникновение фибрилляции предсердий при криоизоляции ушка левого предсердия. Синоатриальная артерия с истоком в ОА пролегала в непосредственной близости от придатка. В процессе холодовой изоляции был зафиксирован вазоспазм, приведший к ФП. Фибрилляция была успешно купирована спустя 5 минут после интракоронарного транскатетерного введения нитратов [3].
Вывод:различные чрескожные коронарные вмешательства и транскатетерные абляции сопряжены с риском окклюзии, повреждения СА-артерии и других сосудов коронарного русла. Вмешательства на сердце с использованием криохирургии способны вызвать спазм артерии, питающей главный пейсмейкер ПСС. Перечисленные последствия приводят к преходящему или постоянному нарушению работы синоатриального узла и возникновению опасных аритмий сердца. Для специалистов важно выяснять и внимательно изучать топографию синоатриальной артерии у каждого отдельного пациента и в соответствии с полученными данными планировать вмешательство как минимально опасное.
Литература:
- Abe Y., Tamura A., Kadota J. Prolonged sinus node dysfunction caused by obstruction of the sinus node artery occurring during coronary stenting // Journal of Electrocardiology, 2008; 41: 656–658;
- Ando G., Gaspardone A., Proietti I. Acute thrombosis of the sinus node artery: arrhythmological implications // Heart, 2003; 89 (2): E5;
- Canpolat U., Evranos B., Yorgun H. et al. Occurrence of atrial fibrillation while isolating the left atrial appendage due to vasospasm at the sinoatrial node artery // Türk Kardiyoloji Derneği arşivi, 2017; 45 (6): 572;
- Choi E., Lee W., Oh S. Reversible sinus node dysfunction after multiple ablations along the course of sinus nodal artery in patient with paroxysmal atrial fibrillation // EP Europace, 2013; volume 15, issue 10: 1388;
- Kotoku M., Tamura A., Naono S. et al. Sinus arrest caused by occlusion of the sinus node artery during percutaneous coronary intervention for lesions of the proximal right coronary artery // Heart Vessels, 2007; 22: 389–392;
- Pejkovic В., Krajnc I., Anderhuber F. et al. Anatomical aspects of the arterial blood supply to the sinoatrial and atrioventricular nodes of the human heart // The Journal of International Medical Research, 2008; 36: 691–698;
- Vikse J., Henry B. M., Roy J. et al. Anatomical variations in the sinoatrial nodal artery: a meta-analysis and clinical considerations // PLoS ONE, 2016; 11 (2): e0148331.
