Рассеянный склероз — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание центральной нервной системы, чаще всего диагностируемое у взрослых, но также может поражать и детей. Педиатрический рассеянный склероз определяется началом в возрасте до 16 лет (иногда до 18 лет). От 3 до 10 % пациентов имеют возраст начала до 16 лет и <1 % до 10 лет. В 98 % случаях наблюдается ремиттирующе-рецидивирующее течение по сравнению с 84 % взрослых пациентов. Рекомендовано начинать лечение на ранних стадиях заболевания. Модифицирующая терапия для взрослых пациентов также применяется при педиатрическом рассеянном склерозе. Тем не менее, данные больших когортных исследований отсутствуют и крупные плацебо-контролируемые исследования не были опубликованы. Следовательно, уровня доказательности для соответствующего лечения недостаточно [1].
Клинические признаки. У детей могут быть самые разнообразные проявления, включая неврит зрительного нерва, сенсорные, стволово-мозжечковые и моторные симптомы. Клиническое течение отличает более агрессивное и полифокальное начало, высокая частота рецидивов на ранних стадиях. В целом, дети, как правило, имеют более благоприятный исход после первого клинического события: медленное прогрессирование (требуется на 10 лет дольше, чтобы достичь вторичной прогрессирующей фазы по сравнению со взрослыми), медленное развитие необратимой физической инвалидности и лучше восстановление после рецидивов (обусловлено лучшей пластичностью). Время от начала до подтвержденной инвалидности может быть относительно долгим, но этап инвалидности достигается в более раннем возрасте [2].
Повреждение аксонов происходит на ранних стадиях рассеянного склероза и приводит к возникновению клинической нетрудоспособности. У детей при воспалительных демиелинизирующих поражениях выражено острое повреждение аксонов. Помимо клинических особенностей, которые типичны для демиелинизации, рассеянный склероз ассоциируется со значительными когнитивными нарушениями в детском возрасте [3].
Диагностические критерии. Критерии Международной исследовательской группы по педиатрии, классифицируют различные приобретенные демиелинизирующие синдромы, которые могут быть первым клиническим признаком рассеянного склероза у детей.
Клинически изолированный синдром (обязательно все):
− Монофокальное или полифокальное клиническое событие ЦНС с предполагаемой воспалительной демиелинизирующей причиной
− Демиелинизирующее заболевание ЦНС отсутствует в анамнезе
− Нет энцефалопатии, которая не может быть объяснена лихорадкой
− Несоответствие результатов МРТ диагнозу рассеянного склероза.
Острый диссеминированный энцефаломиелит (обязательно все):
− Первое полифокальное клиническое событие ЦНС с предполагаемой воспалительной демиелинизирующей причиной
− Энцефалопатия, которая не может быть объяснена лихорадкой
− Три или более месяцев после начала заболевания новые клинические и МРТ проявления не возникают
− Очаги на МРТ головного мозга во время острой (трехмесячной) фазы
− МРТ головного мозга: очаги диффузные, плохо очерченные, большие (> 1–2 см), преимущественно, белого вещества головного мозга; редкие гипоинтенсивные T1 очаги в белом веществе мозга; очаги могут присутствовать в таламусе, базальных ганглиях.
Педиатрический рассеянный склероз (требуется одно из следующего):
− Два неэнцефалопатические клинических события ЦНС с предполагаемой воспалительной причиной, разделенные более 30 днями, с вовлечением более чем одной области
− Один неэнцефалопатический эпизод (типичный для рассеянного склероза), связанный с результатами МРТ, соответствующим критериям McDonald; последующее МРТ показывает один новый очаг, соответствующий критериям распространения во времени рассеянного склероза
− Одна атака острого диссеминированного энцефаломиелита, которая сопровождается неэнцефалопатическим клиническим эпизодом от трех месяцев спустя после появления первых симптомов и связанная с новыми очагами на МРТ
− Единственное острое событие, которое не отвечает критериям ОРЭМ, результаты МРТ согласуются с критериями McDonald (распространяется только на детей ≥ 12 лет).
Оптиконевромиелит (обязательно все):
− Неврит зрительного нерва
− Острый миелит
− Два из трех вспомогательных критериев: 1) на МРТ спинного мозга непрерывный очаг протяженностью в три позвоночных сегмента; 2) МРТ головного мозга не отвечает диагностическим критериям для рассеянного склероза; 3) серопозитивный статус антител к аквапорину-4.
Терапия первой линии. В настоящее время лечение первой линии состоит из интерферона бета (IFNB) или глатирамера ацетата (GA). Профиль безопасности IFNB / GA у детей остается благоприятным. Наиболее частые побочные эффекты: гриппоподобный синдром (35 %), нарушение функции печени (26 %) и реакция в месте инъекции (21 %). Опыт применения глатирамера ацетата очень ограничен. Он имеет примерно такую же эффективность, что и IFNB [4].
Терапия второй линии. У детей с рецидивами во время терапии первой линии можно рассматривать следующие препараты: натализумаб, финголимод, митоксантрон, циклофосфамид, ритуксимаб и даклизумаб. Тем не менее, данные о безопасности, эффективности и переносимости большинства из этих препаратов недостаточны и представлены только в небольших ретроспективных сериях случаев [5]. Важно ограничить повреждения аксонов, вторичные по отношению к обширным воспалительным изменениям, наблюдаемым ранее в процессе заболевания, путем инициирования раннего начала лечения и задержки инвалидности.
Литература:
- Gorman MP, Healy BC, Polgar-Turcsanyi M, et al. Increased relapse rate in pediatric-onset compared with adult-onset multiple sclerosis. Arch Neurol. 2009;66(1):54–9.
- Yeh EA, Chitnis T, Krupp L, et al. Pediatric multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2009;5(11):621–31.
- Pfeifenbring S, Bunyan RF, Metz I, et al. Extensive acute axonal damage in pediatric multiple sclerosis lesions. Ann Neurol. 2015;77(4):655–67.
- Narula S, Hopkins SE, Banwell B. Treatment of pediatric multiple sclerosis. 39. Curr Treat Options Neurol. 2015;17(3):336.
- Yeh EA, Weinstock-Guttman B. Natalizumab in pediatric multiple sclerosis patients. Ther Adv Neurol Disord. 2010;3(5):293–9.
