Проблема родового травматизма у женщин, перенесших роды через естественные пути, продолжает оставаться актуальной. Особое место занимают тяжелые повреждения анального канала и промежности, классифицируемые по Sultan как разрывы 3–4 степени. По данным Royal College of Obstetricians and Gynaecologists частота отдаленных последствий тяжелых разрывов промежности в виде фекальной инконтененции и деформации промежности в Великобритании составляет 2,9 %. При анализе отечественной литературы достоверных статистических данных о частоте тяжелой родовой травмы промежности и ее последствий обнаружить не удалось.
На практике ушивание родовой травмы промежности осуществляется врачом акушером-гинекологом, а иногда акушеркой. Чаще ушивание производится «край-в-край», что нередко приводит к несостоятельности швов и развитию в отдаленном периоде рубцовой деформации промежности и фекальной инконтиненции. Дефекты ведения пациентов с тяжелой родовой травмой промежности и анального канала приводит к тому, что данная категория больных редко попадает в поле зрения колоректальных хирургов в раннем периоде после повреждения.
Цель
Проанализировать результаты хирургического лечения отдаленных последствий тяжелой родовой травмы промежности и оценить функциональное состояние сфинктерного аппарата до и после операции.
Материалы иметоды
Проведен ретроспективный анализ 14 историй болезни женщин, поступивших в отделение колопроктологии с диагнозом: «родовая травма промежности, разрыв анального сфинктера, фекальная инконтененция». Оценивали следующие показатели: возраст в период лечения и родов, срок с момента травмы до хирургической коррекции, наличие сопутствующих заболеваний аноректальной области, необходимость формирования превентивной колостомы, срок закрытия стомы, Wexner Index Score(WIS) до и после лечения, частота послеоперационных осложнений и рецидива инконтиненции.
Результаты
Средний возраст на момент операции составил 31,8±7,5 лет. Средний возраст на момент родов составил 27,5±6 лет. Средний срок с момента родов до операции составил 4,7±2,7 лет. У всех пациенток наблюдался полный поперечный разрыв передней порции анального сфинктера, фекальная инконтиненция 2 степени в 22 % случаев, 3 степени 78 % наблюдений. Сочетание разрыва сфинктера и ректовагинального свища наблюдались в 3 случаях. В большинстве случаев больные активно обращались к врачу-колопроктологу с жалобами на нарушение держания кала. Лишь 3 женщины были направлены в отделени колопроктологии акушерами-гинекологами в ранние сроки после возникновения травмы. 2 пациентки в срок 5–8 суток после родов в связи с развитием тяжело раневой инфекции и флегмоны промежности, третья через 3 месяца после родов в связи с угрозой написания жалобы. Перед началом лечения среднее значение WIS в группе составляло 16±4,3. Во всех случаях была проведена передняя леваторопластика с формированием дубликатуры порции сфинктера и реконструктивно-пластическое восстановление промежности перемещенными кожными лоскутами. В 12 случаях превентивная колостома формировалась одномоментно с сфинктеролеваторопластикой. У двух больных с флегмоной промежности первым этапом формировалась колостома, затем, через 3–4 месяца выполнялась реконструкци промежности и анального сфинктера. Закрытие колостомы выполено всем больным. Средний срок с момента операции до закрытия стомы 14±2 недели. Послеоперационный период у 13 пациенток протекал гладко, благоприятно, рана заживала первичным натяжением. В одном случае вследствие раневой инфекции развилась несостоятельность швов, рецидив ректовагинального свища, недержания. Потребовалась повторная операция, которая привела к выздоровлению. Спустя 4 недели после закрытия колостомы среднее значение WIS составило 3±1,2.
Выводы
Пациентки с родовыми разрывами промежности 3–4 степени нуждаются во внимательном ведении специалистами акушерами гинекологами. В раннем послеродовом периоде необходима консультация колоректального хирурга. Больные с фекальной инконтенецией 2–3 степени требует хирургической коррекции, и эта коррекция должна проводится в специализированном отделении специалистами колоректальными хирургами.
Несмотря на статистические данные количество больных, которые обращаются с недержанием после родовых разрывов промежности по непонятным причинам необоснованно мало. Подавляющее большинство пациенток активно обращаются к колоректальному хирургу, но лишь в единичных случаях направляются акушерами гинекологами и то как правило случае, если есть угроза судебного разбирательства.
Оперативные вмешательства, как сфинктеролеваторопластика, технически сложны, требуют обязательного формирования превентивной колостомы, но дают хорошие отдаленные результаты, практические 100 % с коррекцией промежности и ликвидации фекальной инконтененции. Это показывает низкое количество осложнений и хорошая динамика по шкале Wexner.
Литература:
- «Ассоциация колопроктологов России». Клинические рекомендации по диагностике и лечение пациентов с недостаточностью анального сфинктера. Москва 2013 год.
- Султанова С. Г. Клиническое значение диагностики больных со старым разрывом промежности. Азербайджан 2006 год.
- Султанова С. Г. Анальная инконтиненция при послеродовых разрывах промежности: постановка задачи. Украинский журнал клинической и лабораторной медицины, № 3, 2011 год.
- Мусаев Х. Н. Отдаленные результаты хирургического лечения послеродовых разрывов промежности. Вестник хирургии Казахстана, № 1, 2010 год.
- Royal College of Obstetricians and Gynecologists. The management of third- and fourth-degree perineal tears. UK, 2007.
- Tarja Pinta. Academic dissertation: Anal incontinence and anal sphincter rupture during childbirth — Prevelance, diagnosis and treatment. Helsinki 2005.
- Carol Ann Norton. Perineal Trauma And Childbirth: a discussion paper. University of Newcastle, 2009.
- Eugene Oteng-Ntim, Lucy C Chapell. Obstetric anal sphincter injury. BMJ, July 2010
