Особенности внебольничной пневмонии у взрослых | Статья в журнале «Молодой ученый»

Отправьте статью сегодня! Журнал выйдет 22 августа, печатный экземпляр отправим 9 сентября.

Опубликовать статью в журнале

Автор:

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №5 (243) февраль 2019 г.

Дата публикации: 02.02.2019

Статья просмотрена: 548 раз

Библиографическое описание:

Ермакова, О. А. Особенности внебольничной пневмонии у взрослых / О. А. Ермакова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2019. — № 5 (243). — С. 49-52. — URL: https://moluch.ru/archive/243/56247/ (дата обращения: 08.08.2020).



Одной из самых актуальных проблем современной медицины является внебольничная пневмония. Не смотря на наличие данных о патогенезе данного заболевания и высокой эффективности антибактериальной терапии, в последнее время отмечается тенденция к увеличению числа больных с тяжелым течением заболевания, а также показателей летальности. В России ежегодно регистрируется около 1,5 миллионов случаев внебольничной пневмонии. Только у трети больных заболевание распознается вовремя и верно. Это связано с наличием субъективных и объективных причин. Показатель смертности составляет около 5 %, однако у лиц пожилого и старческого возраста он в 6 раз выше. Поэтому внебольничная пневмония имеет наибольшее медико-социальное и экономическое значение среди респираторных инфекций.

Ключевые слова: внебольничная пневмония, Streptococcus pneumoniaе, группы риска.

One of the most urgent problems of modern medicine is community-acquired pneumonia. Despite the availability of data on the pathogenesis of this disease and the high efficiency of antibiotic therapy, recently there has been a tendency to increase the number of patients with severe disease, as well as mortality rates. About 1.5 million cases of community-acquired pneumonia are registered in Russia every year. Only one-third of patients recognize the disease on time and correctly. This is due to subjective and objective reasons. The mortality rate is about 5 %, but it is 6 times higher in the elderly and senile age. Therefore, community-acquired pneumonia is of the greatest medical, social and economic importance among respiratory infections.

Key words: community-acquired pneumonia, Streptococcus pneumoniae, risk groups.

В структуре причин смертности пневмония занимает 4 место. По данным статистики, в США регистрируется от 5 до 6 миллионов случаев пневмонии у взрослых, в Российской Федерации около 1,5 миллионов случаев именно внебольничной пневмонии. Распространенность пневмонии составляет 3,86 на 1000 населения [1, с. 52]. Причем показатели летальности у пожилых людей в 6 раз выше, чем у трудоспособного населения. Данные статистики в нашей стране не отражают истинной ситуации. Существует мнение, что реальные значения о частоте встречаемости внебольничной пневмонии значительно выше.

В большей степени внебольничной пневмонией болеют мужчины — в 56 % случаев. Продолжительность нетрудоспособности пациентов колеблется от 12,8 до 45 дней, количество койко-дней у пациентов старше 60 лет составляет 21 [3, с. 52].

В группу высокого риска входят дети до 5 лет и взрослые старше 65 лет, поэтому проблема внебольничной пневмонии актуальна в педиатрической практике и геронтологии. Частота встречаемости пневмонии в данных категориях составляет от 30 до 44 случаев на 1000 населения в год. Заболевания органов дыхания у детей занимает первое место. Лидирующее место среди причин смерти от заболеваний органов дыхания на первом году жизни занимает внебольничная пневмония. Данная ситуация связана с незрелостью защитных механизмов у детей, а у пожилых людей связана с наличием сопутствующих хронических заболеваний, угнетением кашлевого рефлекса, ослаблением иммунитета и частым стёртым течением заболевания, что повышает риск развития серьёзных осложнений. Особое внимание следует уделять пожилым людям, находящимся в домах престарелых.

Согласно литературным данным, самым распространённым возбудителем внебольничной пневмонии является пневмококк — Streptococcus pneumoniaе [4, с. 296]. Частота его обнаружения достигает до 76 %. У лиц молодого и среднего возраста с частотой обнаружения до 30 % наиболее актуальны — Mycoplasma pneumoiae и Chlamydia pneumoiae. В 3–40 % случаев отмечается сочетание типичных и атипичных возбудителей пневмонии [3, с. 52]. У молодых людей заболевание протекает как моноинфекция, а у лиц старше 65 лет вызывается сочетаниями граммположительной и граммотрицательной флоры.

По частоте смертельных исходов второе место занимает внебольничная пневмония, вызванная нечастым возбудителем (встречается в 10–15 % случаев) — Legionella pneumophila. В данном случае заболевание протекает тяжело, отмечается высокий процент госпитализации пациентов в палаты интенсивной терапии. К редким возбудителям внебольничной пневмонии с частотой встречаемости 3–5 % относятся Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии. В редких случаях, у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов пневмонию может вызывать Pseudomonas aeruginosa. У курильщиков и пациентов с хроническим бронхитом или хронической обструктивной болезней лёгких пневмонию вызывает чаще Hemophilus influenzae. Кроме того, возбудителями внебольничной пневмонии могут быть анаэробы и респираторные вирусы. Среди вирусов необходимо отметить вирус гриппа, респираторно-синтициальный, вирус парагриппа и аденовирусы. Необходимо отметить, что в 20–30 % случаев этиология заболевания так и остаётся неуточнённой.

Кроме этиологического звена важное значение в развитии пневмонии играет наличие факторов риска. К ним относится переохлаждение, алкоголизм, инвазивная наркомания, наличие в анамнезе сопутствующей патологии, чаще всего хронический бронхит хроническая обструктивная болезнь лёгких, декомпенсированный сахарный диабет и наличие не санированной полости рта. Высокому риску инфицирования легионеллой подвержены лица, использующие кондиционеры в гостиницах или на дому. В период неблагоприятной эпидемиологической обстановки по ОРВИ, гриппу возрастает необходимость проведения профилактических прививок, особенно у лиц с наличием хронических заболеваний в анамнезе и в пожилом и старческом возрасте. Кроме того, по данным многочисленных исследований отмечается наличие взаимосвязи между условиями возникновения и вероятными возбудителями внебольничной пневмонии (Таблица 1).

Таблица 1

Взаимосвязь возбудителей ифакторов риска развития внебольничной пневмонии

Условия возникновения

Вероятные возбудители

Алкоголизм

S. pneumoniae, анаэробы, аэробные грам (-) бактерии (чаще — К. pneumoniae)

Декомпенсированный сахарный диабет

S. pneumoniae, S. aureus

Курение / ХОБЛ

S. pneumoniae, Н. influenzae, М. catarrhalis, Legionella spp.

Пребывание в домах престарелых

S. pneumoniae, представители семейства Enterobacteriaceae, H.influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы

Эпидемия гриппа

S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, H. influenzae

Вспышка заболевания в закрытом организованном коллективе (например, школьники, военнослужащие)

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae

Не санированная полость рта

Анаэробы

Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды

L. pneumophila

Предполагаемая массовая аспирация

Анаэробы

Внутривенные наркоманы

S. aureus, анаэробы

Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)

Анаэробы

Развитие внебольничной пневмонии на фоне бронхоэктазов, муковисцедоза

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus

Правильный диагноз внебольничной пневмонии ставится только у трети больных — около 500 тысяч человек. К сожалению, около 30 % случаев внебольничной пневмонии диагностируется поздно или не диагностируется вообще [2, с. 12]. Это связано с объективными и субъективными причинами. Если объективные причины ошибок в распознавании пневмонии достигают 73,5 %, то субъективные ошибки составляют 26,5–56,3 %. Со стороны больного наиболее частой из причин является несвоевременное обращение за медицинской помощью. Атипичное течение, стёртая симптоматика, когда на первый план выступает внелегочные симптомы заболевания, особенно у лиц пожилого возраста, также вызывают трудности в диагностике внебольничной пневмонии. Неправильная трактовка анализов, затянувшиеся обследования, неверно установленный диагноз и лечение — данные причины говорят о недостаточной компетенции лечащего врача.

Одним из главных задач является правильное и своевременное лечение внебольничной пневмонии. После постановки диагноза пневмонии врач, обязан в течение ближайших 4 ч приступить к назначению антибактериальных препаратов. В начале терапия всегда носит эмпирический характер, назначаются антибиотики широкого спектра действия против типичных возбудителей пневмонии. Повысить эффективность назначенной терапии возможно с помощью ранней диагностикой этиологического фактора внебольничной пневмонии. Одним из самых распространенных и общепринятых методов диагностики является микробиологическое исследование мокроты. Чувствительность данного метода составляет около 50 %. Для выявления бактериемии проводят исследование крови, при этом чувствительность метода находится в пределах 30 %. Важное значение имеет метод бактериоскопии, который помогает врачу в выборе антибактериальной терапии. Производится бактериологический посев на чувствительность к антибиотикам. В последнее десятилетие происходит активное внедрение в медицинской практике метода полимеразной цепной реакции (ПЦР), исследование пневмококкового антигена в моче и иммунохроматографическое определение полисахарида С пневмококка. Тест Binax относится к экспресс-методам диагностики, т. к. для определения пневмококкового антигена в моче потребуется не более 15 минут.

Основным методом лечения пневмонии является назначение антибактериальной терапии, основными принципами которой являются: своевременное начало, выбор оптимального антибактериального препарата, выбор пути введения, адекватная оценка эффективности и переносимости лекарственного средства, принятие решения о дальнейшей тактике лечения в зависимости от результатов эффективности и переносимости антибиотика, оптимальная длительность терапии с учетом клинической ситуации.

В настоящее время считается, что Россия имеет благоприятную эпидемиологическую обстановку по резистентности к антибиотикам основных возбудителей внебольничной пневмонии. По результатам исследования ПеГАС-I (1999–2003 гг.), частота выделения пенициллинорезистентных пневмококков составила 9,8 % (при этом в высокой степени — только 1,9 %), низкой была устойчивость к макролидам в целом, однако резистентность к тетрациклину и ко-тримаксозолу была значительной (27,3 и 31,7 % соответственно); 11,8 % штаммов микроорганизма были полирезистентны. Исследование ПеГАС-II (2004–2005 гг.) продемонстрировало стабильность устойчивости пневмококка в отношении пенициллина и макролидов и ее отрицательную динамику в отношении тетрациклина и ко-тримаксозола [3, с. 52].

К факторам риска пенициллинорезистентности S. pneumoniae относятся: возраст больных менее 7 лет и старше 60 лет, наличие тяжелых соматических заболеваний, частое и длительное лечение антибиотиками, бесконтрольное самостоятельное применение антибактериальных средств, проживание в домах престарелых. При высоком риске пенициллинорезистентности назначение макролидов может также оказаться неэффективным, поскольку возможно наличие перекрестной резистентности к макролидам.

На сегодняшний день разработаны международные клинические рекомендаций по ведению больных внебольничной пневмонией с учетом возраста пациента и степени тяжести заболевания. Предпочтение в лечении следует отдавать монотерапии, что позволяет уменьшить риск нежелательного взаимодействия антибактериальных препаратов между собой и с другими лекарственными средствами, позволяет уменьшить стоимость лечения и позволяет облегчить схему приема лекарств для пациента.

Пациенты, получающие лечение в амбулаторных условиях, подразделяют на две группы по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. В первую группу включают пациентов в возрасте до 60 лет без сопутствующей патологии. У данной категории пациентов в качестве препарата выбора рекомендуется прием амоксициллина и макролидов внутрь. В ходе клинических исследований не выявлено различий в эффективности данных антибиотиков для лечения внебольничной пневмонии. Как альтернативные препараты рекомендуется применять респираторные фторхинолоны. Наиболее часто из альтернативных антибиотиков применяются левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин. Вторая группа представлена лицами старше 60 лет и (или) с сопутствующими заболеваниями, которые являются факторами риска неблагоприятного прогноза пневмонии. Учитывая высокую вероятность тяжелого течения пневмонии, высокий риск осложнений и летальности, препаратами выбора являются ингибиторзащищенные пенициллины — амоксиклав, аугментин. В связи с возможной хламидийной этиологией рекомендуется применение комбинированной терапии с макролидами. Альтернативой также является терапия респираторными фторхинолонами.

К наиболее частым осложнениям внебольничной пневмонии относят артериальную гипотензию, респираторный дистресс-синдром взрослых (РДСВ), шок, плеврит, абсцедирование. Пневмония может также сопровождаться развитием дыхательной недостаточности и синдрома системного воспалительного ответа (ССВО).

С целью профилактики внебольничной пневмонии используют пневмококковую и гриппозную вакцины. На данный момент применяют 23-валентную конъюгированную вакцину, содержащую очищенные капсулированные антитела 23 серотипов пневмококка. Вакцинация рекомендована лицам в возрасте от 2 до 65 лет:

– с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии), легких (ХОБЛ, эмфизема), печени (цирроз), сахарным диабетом, алкоголизмом;

– с функциональной/органической аспленией (спленэктомия);

– живущим в неблагоприятных условиях окружающей среды или из особой социальной среды;

– а также старше 2 лет с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция, лейкемия, множественная миелома, генерализованные злокачественные новообразования, иммуносупрессивная терапия, хроническая почечная недостаточность, нефротический синдром) [5, с. 33].

Внебольничная пневмония относится к распространённым инфекционным заболеваниям дыхательных путей, которое может закончится летальным исходом, поэтому знание данного вопроса необходимо в медицинской практике.

Литература:

  1. Блюменталь И. Я. Внебольничная пневмония: актуальная проблема или рутинная патология? //Вестник современной клинической медицины. — 2011. — Т. 4. — №. 1. — С. 52.
  2. Дворецкий Л. И. Внебольничная пневмония: взгляд терапевта //2 0. — 2008. — С. 12.
  3. Карапетян Т. А. Внебольничная пневмония сегодня (обзор литературы) //Вестник Санкт-Петербургского университета. Серия 11. Медицина. — 2008. — №. 1. — С. 3.
  4. Синопальников А. И. Внебольничная пневмония //Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. Под ред. АИ Синопальникова, РС Козлова.—М: Премьер МТ, Наш Город. — 2007. — С. 296.
  5. Федорова Н. В. Внебольничная пневмония у взрослых //Российский семейный врач. — 2007. — Т. 11. — №. 4. — С. 33.
Основные термины (генерируются автоматически): внебольничная пневмония, заболевание, антибактериальная терапия, наличие, сахарный диабет, Россия, хронический бронхит, старческий возраст, пневмококковый антиген, высокий риск.


Ключевые слова

группы риска, внебольничная пневмония, Streptococcus pneumoniaе

Похожие статьи

Эффективность ступенчатой антибактериальной терапии...

При сравнении двух режимов проведения антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии у детей раннего возраста не имеют различий в

Внебольничная пневмония (ВП) является одним из частых инфекционных заболеваний дыхательных путей у детей.

Выбор стартовой антибактериальной терапии при тяжелой...

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) — особая форма заболевания

В условиях стационара неадекватная стартовая АБТ сопровождается высоким риском неэффективности

Ходош Э.М. Внебольничная пневмония: ключи к пониманию тактики ведения и безуспешной...

Клинико-этиологические формы внебольничной пневмонии...

Клиническая картина пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, в дебюте не отличалась от пневмококковой; у детей младшего возраста — обращала внимание

Клинико-этиологические формы внебольничной пневмонии у детей разных возрастных категорий в регионе Приаралья.

Особенности параклинических исследований кардита при острой...

Выявленная корреляционная взаимосвязь клинических и биохимических показателей свидетельствует о том, что при наличии у ребенка с острой пневмонией респираторных и кардиологических симптомов имеется высокий риск развития кардита.

Причины неэффективности применения антибиотиков у детей...

Применение антибактериальных препаратов в педиатрической практике является актуальной проблемой, так как рост числа болезней органов дыхания и бесконтрольное применение антибиотиков увеличивается с каждым годом. Это в первую очередь связано со свободным...

Особенности повышенного риска развития хронического...

По отечественным данным хронический обструктивный бронхит среди всех заболеваний бронхолегочной системы в 80 % случаев выступает причиной смерти и в 50

Из обратившихся в поликлинику 107 лиц у 55 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет проводилось обследование.

Современные факторы формирования затяжных пневмоний...

Формирование затяжного течения острых пневмоний у детей раннего возраста напрямую

Эти же факторы влияют на клинические проявления пневмонии у детей раннего возраста и

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению...

Фармако-эпидемиологическая ситуация использования...

Цель исследования: изучить реальную клиническую практику антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких и оценку ее соответствия национальным рекомендациям. Материалы и методы исследования.

Особенности патогенеза, клиники и лечения сочетания...

К факторам риска смерти больных ХОБЛ относят старческий возраст, снижение легочных

Риск послеоперационных осложнений у больных ХОБЛ и СД выше в сравнении с больными

5. Филатова Ю. И. Особенности клиники и терапии хронической обструктивной болезни легких...

Похожие статьи

Эффективность ступенчатой антибактериальной терапии...

При сравнении двух режимов проведения антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии у детей раннего возраста не имеют различий в

Внебольничная пневмония (ВП) является одним из частых инфекционных заболеваний дыхательных путей у детей.

Выбор стартовой антибактериальной терапии при тяжелой...

Тяжелая внебольничная пневмония (ТВП) — особая форма заболевания

В условиях стационара неадекватная стартовая АБТ сопровождается высоким риском неэффективности

Ходош Э.М. Внебольничная пневмония: ключи к пониманию тактики ведения и безуспешной...

Клинико-этиологические формы внебольничной пневмонии...

Клиническая картина пневмонии, вызванной гемофильной палочкой, в дебюте не отличалась от пневмококковой; у детей младшего возраста — обращала внимание

Клинико-этиологические формы внебольничной пневмонии у детей разных возрастных категорий в регионе Приаралья.

Особенности параклинических исследований кардита при острой...

Выявленная корреляционная взаимосвязь клинических и биохимических показателей свидетельствует о том, что при наличии у ребенка с острой пневмонией респираторных и кардиологических симптомов имеется высокий риск развития кардита.

Причины неэффективности применения антибиотиков у детей...

Применение антибактериальных препаратов в педиатрической практике является актуальной проблемой, так как рост числа болезней органов дыхания и бесконтрольное применение антибиотиков увеличивается с каждым годом. Это в первую очередь связано со свободным...

Особенности повышенного риска развития хронического...

По отечественным данным хронический обструктивный бронхит среди всех заболеваний бронхолегочной системы в 80 % случаев выступает причиной смерти и в 50

Из обратившихся в поликлинику 107 лиц у 55 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет проводилось обследование.

Современные факторы формирования затяжных пневмоний...

Формирование затяжного течения острых пневмоний у детей раннего возраста напрямую

Эти же факторы влияют на клинические проявления пневмонии у детей раннего возраста и

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению...

Фармако-эпидемиологическая ситуация использования...

Цель исследования: изучить реальную клиническую практику антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких и оценку ее соответствия национальным рекомендациям. Материалы и методы исследования.

Особенности патогенеза, клиники и лечения сочетания...

К факторам риска смерти больных ХОБЛ относят старческий возраст, снижение легочных

Риск послеоперационных осложнений у больных ХОБЛ и СД выше в сравнении с больными

5. Филатова Ю. И. Особенности клиники и терапии хронической обструктивной болезни легких...

Задать вопрос