Библиографическое описание:

Веселова Ю. И. Тактика ведения женщин перименопаузального периода с лейомиомами матки // Молодой ученый. — 2011. — №1. — С. 244-247.

Резюме

Под наблюдением находилось 55 женщин перименопаузального возраста с лейомиомой матки и 41 пациентка с аналогичной патологией репродуктивного возраста. Все пациентки были распределены на подгруппы: с быстрым и медленным ростом миоматозных узлов. В симптомокомплексе жалоб преобладают наличие менометроррагий, сочетания болевого синдрома с маточными кровотечениями. Уровень кровотока в миоматозных узлах в климактерическом возрасте соответствует таковому у пациенток репродуктивного возраста с медленным ростом узлов лейомиомы матки. Для пациенток с лейомиомами матки перименопаузального возраста характерна гиперэстрогенемия и повышенное содержание уровня β-эстрадиола в доминантных узлах, при этом высокие уровень глобулинсвязывающего гормона в локальном кровотоке и индекс экспрессии α-рецепторов к эстрогену могут быть ассоциированы с быстрым ростом лейомиоматозных узлов. Гистерэктомия, проводимая по поводу миомы матки у пациенток этого возраста, ухудшает течение климактерического синдрома и сопровождается высоким менопаузальным индексом.

Ключевые слова: лейомиома матки перименопаузального возраста, оценка кровотока, эстрогенемия, α-рецепторы к эстрогену.

Проблема диагностики и лечения нарушений репродуктивной системы различной этиологии, несмотря на проведение активных научных исследований, не теряет свою актуальность. Данные отечественной и зарубежной литературы показывают высокую частоту встречаемости лейомиомы матки у женщин репродуктивного и климактерического возраста. Так, у 20,0% женщин опухоль матки диагностируется в возрасте 30-35 лет, после 35 лет – у 35 – 50,0%, после 45 лет - 60-70,0%. В тоже время около 30,0% женщин подвергаются хирургическим вмешательствам на половых органах [1], причем первое место занимают операции по поводу лейомиомы матки [2, 3, 4]. 95,0% всех оперативных вмешательств приходится на радикальные операции – надвлагалищную ампутацию и экстирпацию матки [5, 6]. За последние годы накоплены данные о ряде отрицательных последствий удаления матки [7, 8, 9].Так у 20 – 30% женщин появляются психо-эмоциональные расстройства, изменения нейроэндокринной системы, нарушения уродинамики, которые в значительной степени ухудшают качество жизни женщин [10]. Поэтому требуется оптимизация диагностики, разработка критериев роста лейомиомы матки в пре-, менопаузальном периоде, а также определение четких показаний к поэтапному ведению больных с лейомиомой матки данного возраста.

Целью работы являлось улучшение результатов лечения лейомиомы матки в перименопаузальном возрасте на основе изучения клинико-морфологических особенностей данной патологии.

Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 25 женщин перименопаузального возраста (основная группа) с лейомиомой матки средних и больших размеров, которые были распределены на две подгруппы: А1 – 18 больных миомой матки с медленным ростом, и 7 больных (подгруппа А2) с быстрым ростом. В качестве группы контроля была выбрана 41 пациентка репродуктивного возраста с данной патологией и аналогично была разделена на две подгруппы: Б1 и Б2. Группу сравнения В1 и В2 составили 30 пациенток с лейомиомами матки, которым проводилась предложенная патогенетическая терапия.

В данных группах больным проводилось ультрасонографическое исследование органов малого таза с использованием импульсно-волновой допплерометрии сосудов матки и миоматозных узлов в режиме 3D и 4D на аппарате General Electric Volusson-730 Expert (США) по общепринятым методикам трансабдоминального и трансвагинального исследования. Использовались конвексные датчики с частотами 3,5 – 6,0 МГц и внутриполостные датчики с частотами 6,0-9,0 МГц. Определялись их анатомическая локализация, средний диаметр миоматозных узлов, для артериальных и венозных сосудов узла оценивали индекс резистентности (ИР). В группе сравнения исследование проводили в пролиферативную фазу цикла.

Статистическая обработка полученных данных проводилась стандартными методами с помощью пакета Statistica 6.0 с использованием статистического критерия Манна-Уитни.

Половые гормоны в периферической крови и крови лейомиоматозных узлов определялись методом иммохемилюминесцентного анализа на реактивах производства компании DPC на автоматическом анализаторе IMMULITE-2000.

Операционный материал – удаленные миоматозные узлы, близлежащий миометрий в зоне миомэктомии перед помещением в фиксатор (10%-й формалин на фосфатном буфере при рН=7,2-7,4) надрезали через каждые 4-5 мм для обеспечения адекватного проникновения в ткань формалина. Вырезку 2 кусочков из центра и из периферических отделов узла и близлежащего миометрия проводили через 5-8 часов после забора материала и доставки его в лабораторию. Толщина кусочков ткани составляла 2-3 мм. Общая продолжительность фиксации была не более 18-24 часов. Проводку и заливку материала в парафин проводили по общепринятым методам.

С парафиновых блоков готовили серийные срезы толщиной 4 мкм. С целью проведения обзорной микроскопии материала применяли окраску гематоксилином и эозином. Для определения соединительной ткани применяли окраску пикрофуксином по Ван Гизону. Иммуногистохимические реакции проводили на парафиновых срезах с применением стрептавидин-биотинового метода. В качестве первичных антител использовали мышиные моноклональные антитела к a-рецепторам к эстрогену (клон 1D5, “DAKO”, Дания). Применяли систему детекции LSAB2 (“DAKO”, Дания), хромогеном являлся диаминобензидин. Моноклональные антитела были предназначены для работы на парафиновых срезах, имели маркировку RTU (ready to use) – готовые к использованию без предварительного разведения. Срезы помещали на предметные адгезивные стекла PolysineMenzel», Германия). Для демаскировки антигенов применяли процедуру кипячения на водяной бане в течение 1 часа при использовании цитратного буфера (рН=6,0). После иммуногистохимической реакции препараты докрашивали гематоксилином Майера в течение 30 секунд. Затем препараты дегидратировали в спиртах, осветляли в 2 объемах ксилола, и заключали в монтирующую среду (Shandon Mount, США) под покровное стекло. Индекс экспрессии рецепторов к эстрогену определяли как процент позитивно меченых ядер гладкомышечных клеток в исследуемом материале, при подсчете не менее чем 1000 клеток. Просмотр и фотографирование микропрепаратов осуществляли с использованием микроскопа Axioskop 40, цифровой камеры AxioCam MRc5 c программой компьютерной обработки изображений AxioVision 4.6.3 (Carl Zeiss, Германия).

Результаты и их обсуждение. Проведенный анализ клинической симптоматики показал, что в группе А ведущими симптомами являлись менометроррагии (44,0%), сочетание болевого синдрома с маточными кровотечениями (28,0%), нарушение функции соседних органов (16,0%), три пациентки не предъявляли жалоб (12,0%). В группе Б доминировали жалобы на отсутствие беременности при регулярной половой жизни и отсутствии контрацепции (31,0%). По нашим данным, срок заболевания миомой матки в группе А составил 23±0,7 месяцев, в группе Б – 16,7±0,5 месяцев. Для определения локализации, размеров, типа узлов нами в обеих группах проводилось исследование органов малого таза с определением индекса резистентности в сосудах миоматозных узлов. Наиболее частая локализация миоматозных узлов по данным УЗИ в группе А отмечалась в передней стенке у 20% больных, по задней стенке – у 24 % больных, и в дне матки – у 56% больных; в группе Б миоматозные узлы чаще локализовались в теле матки у 73,9% пациенток, в дне матки – у 16,8% пациенток, перешеечная локализация узлов – у 7,2%, и шеечный рост узлов наблюдался у 2,1% пациенток.

При оценке диаметра доминантного узла по данным УЗИ нами было выявлено, что средние размеры доминантного узла у женщин перименопаузального возраста с миомой матки средних и больших размеров находился в пределах от 46 до 68 мм (m=44,6±22,2 мм), у женщин репродуктивного возраста – от 43 до 71 мм (m=60,1±26,7 мм).

Для дальнейшего определения возможных патогенетических механизмов роста лейомиомы матки у женщин перименопаузального возраста проведено исследование индекса резистентности в кровотоке миоматозных узлов в обеих группах. Оказалось, что в группе контроля ИР при лейомиоме с быстрым ростом составил 0,57±0,08, с медленным ростом - 0,53±0,1. В основной группе не обнаружено достоверной разницы в показателе ИР в подгруппах. Он равен 0,49±0,08, p<0,05. Таким образом, исследование кровотока в лейомиоматозных узлах у женщин перименопаузального возраста показало, что он соответствует аналогичным показателям у женщин репродуктивного возраста с лейомиомой матки с медленным ростом узлов.

При изучении уровня показателей гормонов в периферической крови в группе Б мы не получили достоверных различий, в то время как в группе А нами было отмечено повышение уровня β-эстрадиола ( в первой подгруппе 336,7±59,1 нмоль/л, во второй подгруппе – 342,7±190,4 нмоль/л). Отмечено повышение уровня глобулинсвязывающего гормона в группе А1 по сравнению с группой А 2 в 1,4 раза (107,5±36,2 нмоль/л, 78,6±47,4 нмоль/л соответственно), однако разница показателей не была достоверна, р>0,05. На основании полученных данных мы полагаем, что у женщин перименопаузального возраста с миомами матки средних и больших размеров имеет место относительная гиперэстрогенемия в периферической крови.

Показатели уровня прогестерона в периферической крови в обеих подгруппах находились в пределах нормы.

Определенный интерес представило изучение уровня гормональной насыщенности в миоматозных узлах в сравниваемых группах. По нашим данным, в основной группе в доминантных узлах было отмечено повышение уровня β-эстрадиола в обеих подгруппах : в подгруппе А1 он составил 268,2±73,1 нмоль/л, в подгруппе А2 – 304,7±34,7 нмоль/л. Содержание уровня глобулинсвязывающего гормона в подгруппе с быстрым ростом узлов было в 1,4 раза выше по сравнению с подгруппой с медленным ростом узлов (в подруппе А1 – 68,1±18,4 нмоль/л, в подгруппе А2 – 95,3 нмоль/л).

В подгруппе Б1 имело место повышение уровня прогестерона у 85,2% пациенток (m=18,7±2,6 нмоль/л), у 14,8 % - повышение уровня β-эстрадиола (m=2013,2±1281,9 нмоль/л). В подгруппе Б2 уровень половых гормонов находился в пределах нормы: β-эстрадиол – 234,7±26,9нмоль/л, прогестерон – 1,6±0,1 нмоль/л.

Проведенное гистологическое исследование эндометрия показало, что у 64,0% пациенток основной группы отмечались гиперпластические процессы эндометрия в виде простой железистой гиперплазии и полипов эндометрия. В то время как гиперпластические процессы эндометрия в группе контроля были обнаружены только у 3,5% пациенток.

При морфологическом исследовании удаленных узлов преобладающим вариантом лейомиомы в обеих группах являлась простая лейомиома, выявленная в 20 случаях в основной группе и в 37 случаях в группе сравнения. При оценке экспрессии α-рецепторов к эстрогену определили достоверно более высокий уровень экспрессии в ткани лейомиоматозных узлов, чем в окружающем миометрии в группе с быстрым и медленным ростом (р<0,001). В основной группе выявлялась тенденция к более высокому индексу экспрессии α-рецепторов к эстрогену при лейомиомах с быстрым ростом по сравнению с группой с медленным ростом, однако, в силу критически низкого значения выборки (7 случаев с быстрым ростом) оценка значимых различий не проводилась. Достоверно уровень экспрессии α-рецепторов к эстрогену в лейомиоматозных узлах в исследуемой группе от группы контроля не отличался (р = 0,23).

В основной группе объемы оперативных вмешательств были следующими: ампутация матки без придатков у 28% пациенток, ампутация матки с придатками – у 56%, экстирпация матки без придатков проведена у 8%, экстирпация матки с придатками – у 4%, консервативная миомэктомия у 4% больных. Определенный интерес по нашему мнению представляет собой факт влияния гистероэктомии на течение климактерического синдрома. В основной группе, через 2 месяца после перенесенных оперативных вмешательств, у женщин для оценки качества жизни проводилось исследование менопаузального индекса, который показал, что он соответствовал у 20% легкой степени тяжести(8-9 баллов), у 33,5% средней степени тяжести (11-18 баллов), у 46,7% тяжелой степени тяжести (22-32 балла), в связи с чем нами была введена дополнительная группа сравнения В1. Нами у 15 больных в раннем послеоперационном периоде (на 7-е сутки послеоперационного периода) были назначены фитопрепараты. При контрольном обследовании, проводимом через два месяца после назначения, нами отмечено улучшение показателей менопаузального индекса.

Определенный интерес представляет вопрос профилактики роста лейомиомы матки у женщин перименопаузального периода. С этой целью нами проведено исследование уровня кровотока в лейомиоматозных узлах малых размеров у 15 больных, при котором у 12 наблюдаемых отмечено наличие кровотока в опухолях, что позволило нам предположить наличие риска роста опухоли. С этой целью была выделена группа сравнения В2, которым проведена патогенетическая терапия с использование гестагенов или КОК с большим содержанием гестагенного компонента. Проводимое в последующем обследование показало, что у этих больных не было отмечено роста узлов и отсутствие в них кровотока.

Выводы

  1. Для симптомокомплекса пациенток перименопаузального возраста с лейомиомой матки средних и больших размеров характерно наличие менометроррагий в сочетании с болевым синдромом.

  2. Уровень кровотока в миоматозных узлах пациенток перименопаузального возраста с лейомиомой матки средних и больших размеров соответствует таковому у пациенток репродуктивного возраста с медленным ростом узлов лейомиомы матки.

  3. Для пациенток с лейомиомами матки перименопаузального возраста характерна гиперэстрогенемия и повышенное содержание уровня β-эстрадиола в доминантных узлах при высокой концентрации α-рецепторов к эстрогену. Быстрый рост лейомиоматозных узлов у пациенток перименопаузального возраста ассоциирован с высоким уровнем глобулинсвязывающего гормона в локальном кровотоке и более высокими индексами экспрессии α-рецепторов к эстрогену.

  4. Гистерэктомия, проводимая по поводу миомы матки у пациенток этого возраста, ухудшает течение климактерического синдрома и сопровождается высоким менопаузальным индексом, что требует коррекции в раннем послеоперационном периоде.


Литература:
  1. Адамян, Л.В. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с лейомиомой матки / Л.В. Адамян, К.Д. Муратов // Проблемы репродукции. – 2005. – № 1. – С. 43-46.

  2. Осипов, В.А. Дифференциальный подход к лапароскопической гистерэктомии при лечении доброкачественных заболеваний матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук /В.А. Осипов. – М., 2005. – 24 с.

  3. Socioeconomic indicators and hysterectomy status in the United States, 2004 / E.A. Erekson et al. // The Journal of reproductive medicine. – 2009. – Vol. 54, № 9. – P. 553-558.

  4. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease / T.E. Nieboer et al. // Cochrane database of systematic reviews. – 2009. – Vol. 8, № 3. – CD00367.

  5. Smith, A.L. Robotic radical hysterectomy. A literature review / A.L. Smith, R. Pareja, P.T. Ramirez // Minerva ginecologica. – 2009. – Vol. 61, № 4. – P. 339-346.

  6. Долецкая, Д.В. Оценка качества жизни у больных лейомиомой матки после различных видов хирургического лечения /Д.В. Долецкая, М.А. Ботвин // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 1. – С. 10-12.

  7. Органосберегающее хирургическое лечение доброкачественных заболеваний матки / А. Н. Стрижаков и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2003. – Т. 2, № 3. – С. 5-9.

  8. EVALUATE hysterectomy trial: a multicentre randomised trial comparing abdominal, vaginal and laparoscopic methods of hysterectomy / R. Garry et al. // Health technology assessment. – 2004. – Vol. 8, № 26. – P. 1-154.

  9. Гуриев Т.Д. Сочетание лейомиомы матки и аденомиоза: новые аспекты патогенеза, диагностики и лечения : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Т. Д. Гуриев. – М., 2005. – 47 с.

  10. Pauls R.N. Impact of gynecological surgery on female sexual function / R. N. Pauls // International journal of impotence research. – 2010. – Vol. 22, № 2. – P. 105-114.

Основные термины (генерируются автоматически): лейомиомы матки, лейомиомой матки, перименопаузального возраста, медленным ростом, женщин перименопаузального возраста, матки средних, матки перименопаузального возраста, медленным ростом узлов, лейомиомами матки, репродуктивного возраста, роста лейомиомы матки, лейомиомой матки средних, быстрым ростом, миоматозных узлов, узлов лейомиомы матки, лейомиомами матки перименопаузального, основной группе, поводу миомы матки, женщин репродуктивного, лейомиоматозных узлов.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос