Устранение перфорации гайморовой пазухи с пластикой надкостнично-субэпителиальным небным лоскутом на ножке



Одно из довольно часто встречающихся в хирургической практике осложнений, возникающих непосредственно в ходе операции удаления зубов верхней челюсти — это перфорация дна верхнечелюстной пазухи. Возникшее сообщение полости рта с верхнечелюстным синусом требует от врача принятия срочных мер по закрытию дефекта, так как ороантральное сообщение является в будущем воротами проникновения инфекции. Большинство авторов считают, что при отсутствии воспаления и инородных тел в пазухе перфорацию необходимо устранить в ближайшие 24–48 часов. При традиционных методах при отсутствии в пазухе инородного тела и воспалительных явлений, местная пластика сквозного дефекта в области альвеолярного отростка является достаточным объемом оперативного вмешательства и может быть выполнена в момент обнаружения перфорации. При наличии стойкого перфоративного отверстия наиболее часто используют вестибулярный слизисто-надкостничный лоскут трапециевидной формы с основанием в области переходной складки или же полнослойный небный лоскут, который после мобилизации подшивается к освеженным краям дефекта, что приводит к резкому нарушению формы слизистой оболочки за счет большого размера дефекта, и к оголением костной ткани в области неба и альвеолярного отростка способствуя удлинением время заживления.

Лечение больных с одонтогенными перфорациями представляет определенные трудности. Несмотря на достаточно полное освещение в современной литературе, а также успехи, достигнутые в лечении, следует отметить неуклонный рост числа пациентов с указанной патологией. В современной литературе, где описывается большое количество методик пластического закрытия перфораций, отсутствуют указания на способы наиболее удобные и приемлемые для использования в широкой практической деятельности врача амбулаторного звена, что диктует необходимость применять, более совершенных методов.

Цель исследования. Максимально уменьшить дефект слизистой оболочки при пластике, перфорации гайморовой пазухи.

Задачи исследования

– Разработать рекомендации для практического здравоохранения в выборе тактики лечения больных с ороантральными перфорациями в амбулаторных условиях.

– Провести сравнительную оценку предложенных методов лечения перфораций верхнечелюстного синуса.

– Обосновать выбор методики хирургического закрытия перфорационного дефекта с учетом его размера.

Материал иметоды исследования. Нами проведено хирургическое лечение 22 больных разного возраста и пола с перфорациями дна верхнечелюстного синуса, возникшее после удаления зуба лишь в одной из лунок корней больших, реже малых коренных зубов. Все больные были оперированы в ранние сроки (не более 3 дней) с момента возникновения перфорации. В момент поступления больного проводился тщательный диагностический осмотр слизистой оболочки пазухи и при необходимости были проведены дополнительные методы обследования. В результате лечения больных с ороантральными перфорациями у 4 (18 %) встречались острые края лунки, которые обязательно должны быть сглажены, что позволяет избежать травмы лоскута и развития послеоперационного неврита. Острые края перегородок сглаживали хирургической фрезой.

Истинная величина ороантральных костных дефектов у 20 больного (91 %) не превышала 7 мм или соответствовала данному размеру.

Методика пластического закрытия ороантрального дефекта зависела от размеров перфорации. Если величина костного дефекта составляет 7 мм и более, то эффективность данной методики снижается.

Размеры дефекта

Методики пластики	I группа Дефект костной ткани < 4 мм	II группа Дефект костной ткани 4–6 мм	III группа Дефект костной ткани >6 мм
Ушивание тканей над перфорацией	3	17	2

Пластику мягких тканей под зоной перфорации проводили следующим образом: под местным обезболиванием (инфильтрационная и проводниковая анестезия) отслаиваются слизистая оболочка с надкостницей с небный стороны до соответствующего размера дефекта. Затем отслойку расщепляем поперечным разрезом, отделяющую слизисто-надкостничную отслойку на два слоя:

наружную — слизистая оболочка с верхними слоями эпителия

внутреннюю — надкостница с нижними слоями слизистой оболочки.

Внутренний — нижний слой эпителия с надкостницей разрезается по бокам, образуя лоскут на ножке, и тянется к дефекту и зашивается к краям дефекта. Наружный — верхний слой эпителия остается на месте, чтобы закрыть раневую поверхность на небе, выполняя роль биологической повязки.

Клинический случай: Пац. А 18 лет. Амбулаторная история болезни № 13167. Обратилась день спустя после удаления 26 зуба. Анамнез: зуб был удален по поводу обострившегося хронического периодонтита. Жалобы: на хлюпанье — попадание воды в нос из полости рта, на боль пациент особо жалоб не предявила. Диагноз: перфорация верхнечелюстной пазухи в области 26 зуба. Методика оперативного вмешательства: под инфильтрационной анестезией (sol Articaini 1.5 мл — 2 %) промывали рану и лунку с антисептическим раствором содержащим метронидазол. (рис 1)

Рис. 1.

Техника пластики проводилась таким же путем как описано выше. (рис 2)

Рис. 2.

В послеоперационном периоде для профилактики воспалительных осложнений были назначены антибиотики и противовоспалительные препараты, и была предупреждена в день операции не принимать горячую ванну, курить, избегать резкого физического напряжения, вызывающего повышение артериального давления. Швы были сняты через 7 дней.

Рис. 3. Вид через 1 месяц

Следует отметить, что операция по устранению перфорационного отверстия проводилась в амбулаторных условиях и не предусматривала выполнение гайморотомии, а завершалась пластикой ороантрального отверстия.

В целом необходимо отметить преимущества данных методик пластического закрытия ороантральных сообщений, среди которых основными являются: простота выполнения, высокая надёжность, малый процент осложнений и малая травматичность.

Литература:

1. Автина, Н. В. Разработка и исследование лекарственных препаратов с метронидазолом для лечения воспалительных заболеваний парадонта: автореф. дис.... канд. фармац. наук / Н. В. Автина. — Курск, 2004.
2. Анютин, Р. Г. Хирургическое лечение больных с перфоративным одонтогенным гайморитом / Р. Г. Анютин, И. А. Романов // Рос. ринология. — 1996.
3. Тимофеев A. A. Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. — Киев: ООО Червона Рута-Туре, 2002.
4. Мирзаев М. П. Совершенствование методов устранение перфорации гайморовой пазухи. 5А.5104001 — стоматология. 2015.
5. Мухин П. Н. Пластика ороантрального сообщения после удаления зуба васкуляризоваиным субэпителиальном небным лоскутом. 005056079. Москва 2012.
6. The Versatility in the Use of Buccal Fat Pad in the Closure of Oro-antral Fistulas. Suvy Manuel • Surej Kumar • Parvathi R. Nair. 2013
7. Reconstruction of large oroantral defects using a pedicled buccal fat pad. Sunin Yang, Yu-Jin Jee* and Dong-mok Ryu 2018.