Библиографическое описание:

Щекотов В. В., Шанько Ж. Г. Особенности течения и терапии синдрома «диабетической стопы» у больных с ортостатическими нарушениями // Молодой ученый. — 2010. — №10. — С. 332-334.

Актуальность темы. В настоящее время одной из наиболее значимых проблем является сахарный диабет (СД) и артериальная гипертония (АГ). При их сочетании драматически увеличивается заболеваемость и смертность от инфаркта миокарда и инсультов, опережающими темпами развивается почечная недостаточность, окклюзирующий атеросклероз и недостаточность мозгового кровообращения [2,3]. Одним из наиболее частых осложнений сахарного диабета  1 типа являются поражения нижних конечностей, которые часто приводят к инвалидизации больных.

Если обеспечение ортостатического положения скомпрометировано автономной нейропатией, ортостатическая недостаточность способна усугублять поражение органов-мишеней. Эти нарушения обусловлены поражением автономной нервной системы, утерявшей способность регулировать сосудистый  тонус [1].  Таким образом, у больных сахарным диабетом 1 типа существует сочетание макроангиопатии и автономной вегетативной нейропатии. Их взаимосвязь не изучена. Нет описания возможного повреждающего действия повторяющихся эпизодов системной гипотонии на структуру и функцию сосудов. Соответственно не ставился вопрос об ангиопротективном действии препаратов, обладающих венотоническим действием. Все это определяет актуальность выбора настоящего исследования.

Цель исследования. Охарактеризовать сосудистые и нейрогенные нарушения у больных артериальной гипертонией в сочетании с ортостатической гипотонией на фоне СД 1 типа с формированием синдрома «диабетической стопы» и оценить возможности их коррекции.

Материалы и методы. Обследовано 60 больных с АГ на фоне СД 1 типа  с ортостатическими нарушениями, которые находились на стационарном лечении в эндокринологическом отделении клинической медико-санитарной части № 1  г. Перми.

Для включения больных в исследование облигатным критерием  являлось наличие ортостатических нарушений. В исследование не включались пациенты с   тяжелыми соматическими заболеваниями, больные с варикозной болезнью нижних конечностей.

 В таблице 1 представлена характеристика обследованных (60 человек). По полу больные распределились следующим образом: мужчин 34 (56%), женщин 26 (44%). Средний возраст больных составил 40,5±12,21 лет; стаж диабета 19,5±10,3 лет, стаж АГ 9,3±5,2 года.

Таблица 1

Характеристика группы наблюдения (M± δ)

Количество обследованных

Возраст, лет

Стаж СД, лет

Стаж АГ, лет

34 мужчин;

26 женщины

от 19 до 60;

средний– 40,5±12,21

от 5 до 40;

средний– 19,5±10,3

От 5 до 20;

средний– 9,3±5,2

 

В ходе исследования АГ 1 степени выявлена у 3 пациентов (5%),  АГ 2 степени - у 36 пациентов (60%),  АГ 3 степени- у 21 пациента (35%).

На момент исследования все больные были обучены в школе СД 1 типа интенсифицированной инсулинотерапии, на фоне которой достигнута относительная компенсация СД 1 типа по уровню гликированного гемоглобина.

Для включения в исследование обязательным критерием являлось наличие ортостатических нарушений у больных АГ на фоне СД 1 типа.  У 46 (76,7%) пациентов ортостатическая гипотония имела клиническую окраску:  38 (63,3%) больных предъявляли жалобы на кратковременное головокружение при вставании, умеренную слабость; у 16 (26,7%) из них ортостатическая гипотония сопровождалась потемнением в глазах, 12 (20%) отмечали шум в ушах.

Больным проводили клиническое и неврологическое  обследование: оценивалась болевая чувствительность методом нанесения уколов иглой неврологического молоточка, тактильная чувствительность с помощью нейропатического монофиламента, температурная чувствительность оценивалась с помощью прибора “Amaryl” (Германия), вибрационная чувствительность оценивалась с помощью градуированного камертона. Оценивали лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) методом ультразвуковой допплерографии на аппарате Sonodop 8000 (Германия).  Всем больным проводилась ортостатическая проба по Shellong.

В соответствии с поставленной целью и задачами больные в зависимости от терапевтического режима были разделены на 2 группы с использованием метода адаптивной рандомизации.

1 группа (основная) 30 пациентов   страдающие АГ на фоне  СД 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями получали инсулинотерапию, гипотензивную и венопротектор «Детралекс»

2 группа (контроль) 30 пациентов, страдающие АГ на фоне  СД 1 типа, в сочетании с ортостатическими нарушениями получали  только инсулинотерапию и гипотензивную терапию.

По полу возрасту длительности заболевания группы были сопоставимы.

Все пациенты получали в качестве базисной терапии интенсифицированную инсулинотерапию и эналаприл («ЭНАЛАПРИЛ» фирмы Hemofarm, Югославия) с целью коррекции АД в дозе 2.5-20 мг. Пациенты 1 группы дополнительно получали  венопротектор диосмин («ДЕТРАЛЕКС» фирмы Servier, Франция) в дозе 1000 мг в сутки в два приема по  500  мг  в течение 30 дней. 

Результаты исследования

До лечения 85% больных предъявляли жалобы на кратковременное головокружение при вставании, умеренную слабость; у 35% из них ортостатическая гипотония сопровождалась резкой слабостью, «потемнением в глазах», шумом в ушах, головокружением.

Сравнительный анализ результатов неврологических исследований выявил  различия между пациентами 1 группы и пациентами 2 группы после проведенного лечения. На фоне комплексной терапии наблюдалось достоверное улучшение неврологического статуса пациентов 1 группы по сравнению с исходным уровнем.

До начала лечения у 20 (66.6%) пациентов 1 группы отмечалось снижение болевой чувствительности,  к концу терапии болевую гипалгезию отмечали 13 ( 43.3%) пациентов (р=0.126). Во 2 группе снижение болевой чувствительности первоначально выявлялось у 16(53.3%) пациентов и к моменту окончания терапии составило 11(36.6%) пациентов (р=0.267).

У пациентов 1 группы к концу лечения снижение тактильной чувствительности определялось у 10(33.3%) пациентов, в то время как в начале исследования составляли 16(53.3%) пациентов (p =0.192). Во 2 группе нарушения тактильной чувствительности отмечены у 19 (63.3%) пациентов в начале исследования и 15 (50%) пациентов после проведенной терапии (р=0.450).

До лечения температурная чувствительность была снижена у 15(50%) пациентов 1 группы и у 20 (66.6%) пациентов 2 группы. После проведенного курса лечения снижение температурной чувствительности отмечалось у 11 (36.6%) 1группы и 14 (46.6%) пациентов 2 группы соответственно (p=0.600).

Наиболее отчетливое улучшение наблюдалось в показателях вибрационной чувствительности у пациентов 1 группы. Так к концу лечения вибрационная чувствительность составила 4.7±  1.14  ЕД, при исходном уровне 3.85 ± 0.05ЕД  (Р=0.004).

У пациентов 2 группы показатели вибрационной чувствительности составили 3.8 ± 0.9 ЕД исходно и 3.8 ± 1.15 ЕД после лечения, то есть остались на прежнем уровне.

Отмечалось улучшение показателей сосудистого кровотока. Так ЛПИ у пациентов 1 группы до лечения составил 1.16 ±0.22, после проведенной терапии 1.05± 0.14 (P=0.024). У пациентов 2 группы показатели ЛПИ изменились незначительно 1.04 ±0.14  исходно и 1.06±0.09 после лечения (Р=0.743).

В таблице 2 представлены изменения систолического (САД) и диастолического (ДАД)  артериального давления  во время ортостатической пробы у пациентов основной группы и группы контроля до лечения и через месяц после лечения.

 

Таблица 2

Изменение артериального давления во время ортостатической пробы (M± δ)        

Изменения АД

1 группа

2 группа

p

САД на 3 минуте пробы до лечения, мм.рт.ст.

100,32+13,22

100,32+14,4

1,00

САД на 3 минуте пробы через 1 месяца лечения, мм.рт.ст.

126,55+13,69

108,22+16,25

0,0001

ДАД на 3 минуте пробы до лечения, мм.рт.ст.

69,65+10,51

72,25± 11,46

0,295

ДАД на 3 минуте пробы через 1 месяца лечения, мм.рт.ст.

82,75+7,51

73,54 ±9,50

0,0001

p – достоверность отличий на этапах исследования

 

Выводы:

1.                 Ортостатический компонент вносит существенный вклад в формирование и прогрессирование синдрома «диабетической стопы» у больных АГ страдающих  СД 1 типа.

2.                 Комбинированное лечение эналаприлом и детралексом больных АГ  на фоне СД 1 типа позволяет существенно уменьшить проявления ортостатического синдрома и степень снижения АД в ортопробе.

3.                 Комбинированная терапия эналаприлом и детралексом дает не только стойкий гипотензивный эффект без проявления ортостатических нарушений, но и способствует снижению проявлений синдрома «диабетической стопы», что может свидетельствовать об ангиопротективном  эффекте данной терапии.

 

Литература:

1.                  Вейн А.М. Вегетативные расстройства /  А.М. Вейн. -М. :МИА, 1998.- 311с.

2.                  Zola B., Khan J.K. et al. Abnormal cardiac function in diabetic patients with autonomic neuropathy in the absence of ischemic heart desease.//J.Clin.Endjcrinol.Metab.-1986.-Vol.63.-P.208-14.

3.                  Stalmer J., Stalmer R., Neaton J.D. Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risk: US population data. // Arch.Int.Med.-1993.-Vol.153.-P.598-615.

 

Основные термины (генерируются автоматически): фоне СД, синдрома «диабетической стопы», ортостатическими нарушениями, больных сахарным диабетом, фоне  СД, снижение болевой чувствительности, пациентов основной группы, пациентов ортостатическая гипотония, ортостатических нарушений, наличие ортостатических нарушений, неврологического статуса пациентов, температурная чувствительность, больных АГ, относительная компенсация СД, вибрационная чувствительность, терапии больных сахарным, вибрационной чувствительности, концу лечения, тактильной чувствительности, лечения 85% больных.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос