Анализ эффективности и обоснование применения ряда методик оперативного лечения вывиха в плечевом суставе



В работе проведён анализ клинической эффективности методик Банкарта, Латарже и методики ГКБ № 6, предназначенных для оперативного лечения вывиха плеча. Приведено обоснование их применения, основанное на изменении биомеханики и анатомо-физиологических свойств сустава после операции.

Ключевые слова: вывих плеча, эффективность, оперативное лечение.

The analysis of the clinical effectiveness of Bancart, Latarjet and CCH № 6 methods of surgery treatment of shoulder joint instability.

Keywords: shoulder joint instability, effectiveness, surgery.

Актуальность. Вывих плеча представляет собой весьма распространённую патологию (11.4–23.9 на 100000 человек [1]), характерную преимущественно для лиц трудоспособного возраста (71.6 % случаев — лица в возрасте 19–60, по данным исследования). Вцелях лечения данной травмы применяется множество различных методик, базовые принципы которых серьёзно отличаются друг от друга. Выбор оптимального принципа лечения зависит от глубокого понимания анатомии и биомеханики сустава и того, как влияет оперативное вмешательство на него, знания целесообразности применения методики.

Цель: Проанализировать и обосновать эффективность ряда методик оперативного лечения по поводу вывиха в плечевом суставе.

Задачи:

1. Изучить топографо-анатомические и биомеханические особенности плечевого сустава, значимые для его оперативного лечения.
2. Проанализировать и обосновать эффективность оперативного лечения вывиха плеча по методу ГКБ № 6.
3. Изучить и проанализировать литературные и клинические данные касаемо методик Латарже и Банкарта, охарактеризовать их эффективность и вносимые в биомеханику и топографию сустава изменения.

Материал иметоды. В исследовании проводился анализ литературных и клинических данных о пациентах, прооперированных по методикам Банкарта и Латарже. Ретроспективный анализ историй болезни 276 пациентов (из них 174 мужчины, 102 женщины), проходивших лечение на базе травматологического корпуса ГКБ № 6 за период 2006–2014 лет, с диагнозами «Рецидивирующий вывих в плечевом суставе» и «Вывих в плечевом суставе», прооперированных по методике ГКБ № 6 [2]. Описательная статистика представлена в виде Me, Q25:Q75 и M±SD. Средний возраст пациентов составил 49, 27, 63. Анализ функционального состояния сустава обследуемых до и после оперативного лечения осуществлялся посредством анкетирования с помощью шкал ROWE и Оксфордского опросника по плечу (далее ООП) с последующим статистическим анализом в среде программы Statistica v10.0. Анализ эффективности проводился с помощью критерия Уилкоксона, с уровнем достоверности p<0.05.

Результаты иих обсуждение. Высокая подвижность верхней конечности обусловлена низкой степенью конгруэнтности суставных поверхностей головки плечевой кости и суставного отростка лопатки. Для ликвидации данной уязвимости в суставе существует система стабилизаторов, подразделяемых на 2 группы — статические и динамические, которые, работая в комплексе, обусловливают защиту сустава от вывиха в нём.

Статический стабилизатор представлен костными компонентами сустава, капсульно-связочным аппаратом и отрицательным давлением в полости сустава, обеспечивающим присасывающее действие на головку плечевой кости, дополнительно фиксируя её к суставному отростку лопатки. Повреждение статического стабилизатора приводит к формированию «слабого места», ворот для движения головки плечевой кости за пределы сустава, и нарушает герметичность в полости сустава, что приводит к нарушению присасывающего действия отрицательного давления в суставе [3].

Динамический стабилизатор представлен комплексом из мышц плечевого пояса, основное влияние в котором имеют мышцы ротаторной манжеты плеча (или короткие ротаторы), сухожилие длинной головки бицепса, при сокращении которой происходит фиксация головки плечевой кости к гленоиду, дельтовидная мышца [4] (Рисунок 1).

Рис. 1. Схема функционирования динамического стабилизатора плеча

Вклад стабилизаторов в стабильность различен, и составляет 30 % от статического стабилизатора и 70 % от динамического [5].

Вывих в суставе характеризуется полным нарушением конгруэнтности, повреждением капсульно-связочного аппарата (зона повреждения зависит от вида вывиха), возможным повреждением костной части сустава (в 47 % случаев при первичном вывихе, до 100 % — при рецидивирующем [5]) и возможным растяжением и/или разрывом сухожилий мышц-стабилизаторов (в основном — мышц ротаторной манжеты). Соответственно, методики оперативного лечения вывиха направлены на восстановление структуры повреждённого стабилизатора, подразделяясь по этому признаку на ориентированные на коррекцию статического, динамического стабилизатора и комплексное их восстановление. В данной работе анализируется эффективность вышеозначенных принципов лечения на примере методик ГКБ № 6, Банкарта и Латарже.

Методика ГКБ № 6 заключается в тонизации зарубцевавшихся сухожилий мышц ротаторной манжеты и ремплиссаже костного дефекта посредством остеотомии большого бугорка плечевой кости с участком неповрёждённой костной ткани, его ротации и закрытии дефекта Хилла-Сакса с натяжением мышц-ротаторов, латерализации подлопатончой мышцы, показана при наличии у пациента привычного вывиха плеча с сопутствующим повреждением Хилла-Сакса (импрессионном дефекте головки плечевой кости), базируется на комплексной коррекции стабилизаторов. Согласно полученным данным, частота рецидивов составила 2,9 %; достоверно (p<0.05) выявлено улучшение состояния пациентов на 80,0 % по шкале ROWE (Рисунок 2) и 57,1 % по шкале ООП (Рисунок 3).

Рис. 2. Оценка эффективности по шкале ROWE

Рис. 3. Оценка эффективности по шкале ООП

Методика Банкарта, заключающаяся в артроскопическом ушивании и фиксаци к кости повреждённой передненижней части суставной губы (повреждения Банкарта), направлена на изолированное восстановление статического стабилизаторы, что характеризуется незначительными изменениями в биомеханике сустава и высокой степенью восстановления функции (на 64,4 %) (Рисунок 4).

Рис. 4. Оценка состояния плеча в баллах до и после операции по шкале ROWE

Тем самым проводится профилактика привычного вывиха плеча, восстанавливается герметичность полости сустава. Однако, вследствие отсутствия коррекции повреждения динамического стабилизатора, операция характеризуется высокой частотой рецидивов (до 55 %).

Методика Латарже характеризуется восстановлением целостности поврежденной гленоидальной впадины путём транспозиции остеотомированной дистальной части клювовидного отростка с фиксированными на нём мышцами на повреждённый участок с формированием механической преграды, и приводит к ликвидации «ворот» для головки плеча и изменении биомеханики клювовидно-плечевой и подлопаточной мышц, сухожилия короткой головки бицепса. Соответственно, ликвидируется возможность развития привычного вывиха, однако ограничивается объём наружной ротации и приведения верхней конечности, повреждения малых ротаторов не компенсируются, что обусловливает частоту рецидивов равную 5,6 %. Состояние достоверно улучшается на 70, 8 % (p<0,05).

Рис. 5. Оценка состояния плеча в баллах до и после операции по шкале ROWE

Выводы:

1. В плечевом суставе система стабилизаторов обеспечивает оптимальную стабильность в суставе только при комплексной работе, дефекты одной из компонент всегда влияют на функцию второй, и, соответственно, при оперативном лечении необходимо восстанавливать функцию их обоих, не акцентируя внимания на одном конкретном.
2. Методика ГКБ № 6 является комплексной, характеризуется высокой эффективностью — улучшение на 80,0 % по шкале ROWE от значения до операции, частота рецидивов до 2,9 %.
3. Методика Латарже улучшает состояние функции сустава на 70,8 % по сравнению с дооперативными показателями, обеспечивает низкую частоту рецидивов, равную 5,6 %, однако приводит к ограничению активных движений конечности, в умеренной степени изменяет биомеханику сустава, способствует травматизации головки плеча о транспонированную кость.
4. Методика Банкарта является малотравматичной, способствует улучшению состояния плеча на 64,4 % от первоначального, практически не ограничивает движения конечности и не влияет на биомеханику сустава, однако, вследствие изолированности восстановления стабилизатора, характеризуется высокой частотой рецидивов — 55 %.

Литература:

1. Zacchili, M. A. Epidemiology of shoulder dislocations presenting to emergency departments in the United States / M. A. Zacchili, B. D., Owens // J Bone Joint Surg Am. — 2010–92(3). — С 542–9.
2. Способ оперативного лечения посттравматической передненижней нестабильности плеча: пат. 20571 Республика Беларусь МПК: A 61B 17/56 / О. А. Даниленко, Е. Р. Макаревич; заявитель и патентообладатель О. А. Даниленко, Е. Р. Макаревич. — № 20131184, заявл. 14.10.2013; опубл. 30.06.2015, — 8 с.

3. Черкасов, В. Г. Анатомия человека / В. Г. Черкасов, С. Ю. Кравчук, — Винница — Нова Книга, 2014. — 584 с.

4. Капанджи, А. И. Верхняя конечность, физиология суставов, 6-е издание / А. И. Капанджи. — Москва: Эксмо, 2014. — 350 с.
5. Current Concepts in the Evaluation and Treatment of the Shoulder in Overhead Throwing Athletes, Part 2 / M. Reinold Michael, E. Wilk Kevin and etc. // Sports Health — 2010. — № 2.- С. 101–115.