Актуальность. Значимость проблемы сахарного диабета (СД) для фтизиатров обусловлена особой подверженностью данных пациентов к туберкулезу (ТБ). Доказано, что активный туберкулез при сахарном диабете выявляют в 3-11 раз чаще, чем среди остального населения. Особенно подвержены заболеванию ТБ лица с тяжелым декомпенсированным и с осложненным течением диабета [8, с.1091]. Известно, что у больных СД наблюдаются различные осложнения: микроангиопатия макроангиопатия, диабетическая нейропатия, которые ухудшают эффективность и переносимость противотуберкулезных препаратов, что затрудняет лечение туберкулеза у этой категории больных [1, с.50; 2, с.5].
В настоящее время во всем мире насчитывается 246 млн. больных СД, причем около 50% всех больных диабетом приходится на наиболее активный, трудоспособный и репродуктивный возраст 30-59 лет. Еще 20 лет назад численность больных диабетом не превышала 30 млн. человек. Учитывая темпы роста этого заболевания, эксперты ВОЗ прогнозируют, что количество больных СД к 2030 г. увеличится в 1,5 раза и достигнет 380 млн. человек. Еще более стремительно увеличивается доля населения с так называемым «метаболическим синдромом», прежде всего с избыточной массой тела или ожирением [3, с.2].
Костно-суставной туберкулез занимает первое место по встречаемости среди внелегочных форм туберкулеза, причем наиболее часто поражаются тела позвонков.
Одной из проблем при туберкулезном спондилите является угроза инвалидности за счет глубоких спинномозговых нарушений, вследствие сдавления спинного мозга абсцессами или костными фрагментами в результате патологического перелома. Частота спинальных нарушений очень высока и доходит до 80 % [4, с.27; 5, с.32].
Количество таких больных накапливается, а их лечение и содержание требует больших материальных затрат, что превращается в социальную проблему [6, с.365; 7, с.74].
Нередко туберкулез костей и суставов сочетается с заболеваниями внутренних органов. В Республике Узбекистан у 34% больных туберкулезом позвоночника выявлены выраженные изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, у 8% со стороны эндокринной системы.
Следовательно, в сложившейся эпидемиологической обстановке по туберкулезу в Республике Узбекистан проблема сочетания туберкулеза костей и суставов с сахарным диабетом приобретают особую актуальность.
Цель: повышение эффективности комплексного антибактериального и хирургического лечения осложненных форм туберкулеза костей и суставов при сахарном диабете.
Материалы и методы: Обследованы 65 больных туберкулезным спондилитом госпитализированных в отделение костно-суставного туберкулеза РСНПМЦ Ф и П за 2016-2017 гг. Возраст больных составлял от 50 до 70 лет. Средний возраст 55,7 лет. Мужчин было 35 (53,8%), женщин 30 (46,2%).
Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза, общего состояния, ортопедического статуса, лабораторных и инструментальных данных, результатов бактериологических и гистологических исследований.
У каждого больного проводили рентгенографию грудной клетки и МРТ пораженного сегмента позвоночника, который определяли клинически, при этом МРТ проводили на МРТ сканере мощностью не менее 1,5 тесла. У первичных больных обращали внимание на длительность заболевания, возраст и пол больного.
Больные разделены на основную группу (30 (46,2%) больных) и контрольную группы (35 (53,8%) больных). В основную группу вошли больные с сопутствующим сахарным диабетом. У больных контрольной группы уровень глюкозы крови был в пределах нормы.
Диагноз сахарный диабет устанавливали на основании клинико-лабораторных данных и консультации эндокринолога.
Всем больным назначали противотуберкулезные препараты: изониазид, рифампицин, этамбутол, пиразинамид по массе тела в течение 8 недель, после чего проводили повторное МРТ исследование.
Показаниями к операции служили: отсутствие положительной МРТ динамики от противотуберкулезного лечения и лечения сопутствующих заболеваний в течение 4-6 недель, а также больные с отрицательной динамикой неврологической симптоматики на фоне противотуберкулезного, патогенетического и ортопедического лечения.
Оперативное вмешательство носило радикально-восстановительный характер и заключалось в радикальном удалении очага деструкции, декомпрессии спинного мозга по показаниям и пластике дефекта кости аутокостным трансплантатом, либо комбинацией титанового сетчатого кейджа и аутокостного трансплантата с последующей гистологической и бактериологической верификацией диагноза.
Результаты
Больных с сахарным диабетом I типа, т.е. с отчетливыми симптомами (полиурия, полидипсия и т.п.) из-за выраженной абсолютной инсулиновой недостаточности на момент появления первых признаков болезни, с уровнем глюкозы в плазме венозной крови выше 11,1 ммоль/л в любое время суток в нашем исследовании не было.
У 10 больных диабет был выявлен впервые, у 5 больных в анамнезе отмечалось повышение глюкозы крови, но больные не принимали никаких сахарпонижающих препаратов. Пятерым больным из указанных выше после назначения диаглизида 30 мг в день не требовалось дополнительных препаратов для снижения глюкозы крови, уровень глюкозы оставался в пределах нормы, у 2 больных потребовалось увеличение дозы до 60 мг для достижения того же эффекта. Остальным 8 больным была установлена потребность в инсулине, который назначали в виде продленного инсулина Лантус в дозе 6-8 ед на ночь в зависимости от гликемии с последующим титрованием дозы и короткий инсулин па 3 ед перед едой, диаглизид больные продолжали принимать по 30 мг ежедневно.
У 15 больных на момент поступления в клинику был установлен диагноз сахарный диабет II типа, из них у 5 больных глюкоза крови оставалась в пределах нормальных значений, хотя уровень глюкозы крови через 2 часа после еды был всегда выше 7,8 ммоль/л, без приема инсулина, больные принимали Сиофор 600 мг. Остальные 10 больных принимали инсулин короткого действия по 6-18 ед. перед приемом пищи, это был наиболее тяжелый контингент больных, так как длительность заболевания СД этих больных была от 5 до 15 лет, в среднем 10 лет, отмечались резкие скачки уровня глюкозы, что затрудняло назначение инсулина продленного действия.
МРТ картина этих больных характеризовалась сравнительно неглубокой зоной деструкции костной ткани с выраженными натечными абсцессами. При сравнении МРТ картины больных без сахарного диабета и больным с сахарным диабетом, но стабильным невысоким уровнем глюкозы крови не отличалась.
После 8 недель комплексного лечения с применением противотуберкулезных препаратов и патогенетической терапии, а также лечения сахарного диабета получены следующие результаты: у 6 больных отмечалось значительное улучшение клинической картины заболевания, что подтверждалось повторным МРТ исследованием. Болевого синдрома в пораженном сегменте позвоночника не отмечалось при ходьбе и в покое. На МРТ инфильтрация мягких тканей и небольшие абсцессы замещались соединительной тканью и уплотнялись, полость деструкции также уплотнялась, что характеризовалось снижением сигнала в обоих Т режимах, однако в режиме STIR сохранялся повышенный сигнал. Нужно отметить, что у этих больных очаг деструкции при госпитализации был минимальным, а на первый план выступали отек костного мозга, инфильтрация мягких тканей и небольшие абсцессы. Среди этих больных было 2 больных с первые выявленным СД II типа, у одного из них поддерживался нормальный уровень гликемии приемом 60 мг диаглизида, у другого больного нормогликемия поддерживалась 30 мг диаглизида и 6 ед продленного инсулина Лантус утром и вечером.
У 44 больных отмечалась положительная динамика от комплексного лечения в течение 8 недель до операции, что на МРТ уменьшением инфильтрации мягких тканей, исчезновением абсцессов и замещением соединительной тканью. Однако у 20 больных сохранялись костные секвестры, а у 24 больных отмечалась нестабильность позвоночно-двигательного сегмента, что клинически проявлялось болью в пораженном сегменте позвоночника при угловой нагрузке и смене положения тела. Среди данной категории больных было 20 больных с СД, у которых удалось добиться стабильной нормогликемии, причем 8 из них принимали продленный инсулин и инсулин короткого действия. При этом в данной категории больных различия в течении туберкулезного спондилита и эффективности лечения между группой с СД и без сопутствующего СД не отмечалось. Всем больным произведены радикально-восстановительные операции. Различий в послеоперационном периоде между группами больных не было.
Третью категорию больных составили 14 больных (10 больных туберкулезным спондилитом с СД и 4 больным туберкулезным спондилитом без СД), у которых несмотря на комплексное лечение в течение 8 недель положительной динамики на МРТ не отмечалось, хотя клинически больные указывали на снижение болей, что нами расценивалось как положительный результат постельного режима. Двенадцати больным данной категории произведены радикально-восстановительные операции с удалением абсцессов, секвестров и спондилодезом. По данным бактериологического исследования у 4 больных туберкулезным спондилитом без СД выявлено лекарственная устойчивость МТБ к препаратам 1 ряда. Дальнейшее лечение проводили по чувствительности. У 8 больных туберкулезным спондилитом и СД выявлены чувствительные формы МТБ. У 2 больных СД и туберкулезным спондилитом выявлены противопоказания к общему наркозу со стороны сердечно-сосудистой системы, больные были выписаны под наблюдение кардиолога, эндокринолога и фтизиатра.
Выводы
Течение и эффективность лечения туберкулезного спондилита у больных с сахарным диабетом напрямую зависит от эффективности лечения СД и стабильного поддерживания нормальных значений уровня глюкозы крови.
Литература:
- Дедов И. И., Шестакова М. В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (6-Й ВЫПУСК). Журнал «Сахарный диабет» 2013. №1S. 120 с.
- Каминская Г. О., Абдуллаев Р. Ю. Патофизиологические предпосылки неблагоприятного влияния сахарного диабета на течение туберкулеза легких. Журнал Туберкулез и болезни легких. 2014 г. №3. С.5-10.
- Резолюция ООН по сахарному диабету. Журнал «Сахарный диабет». 2007. №1. С.2-3.
- Гарбуз А. Е., Сердобинцев М. С., Гусева В. И. Современная восстановительная хирургия туберкулеза позвоночника и суставов. Журнал «Проблемы туберкулеза». 2002. –№2. – С. 27-31.
- Назиров П. Х., Уразбаев А. А. Повышение эффективности хирургического лечения распространённых форм туберкулёза позвоночника. Журнал «Проблемы туберкулеза». 2008. № 4. С. 32–34.
- Назиров П. Х., Ахмедова Н. М., Махмудова З. П., Базарбаев М. И. Клинико-рентгенологические проявления туберкулезного спондилита, сочетанного с туберкулезом легких. Научный журнал «Молодой учёный» № 23 (103). 2015. С.365-368.
- Тилляшайхов М. Н., Назиров П. Х., Махмудова З. П. «Костно-суставной туберкулез – актуальная проблема здравоохранения»// Медицинский журнал Узбекистана. 2015.№2. С. 74-76.
- Jeon C.Y., Murray M.B. «Diabetes Mellitus Increases the Risk of Active Tuberculosis: A Systematic Review of 13 Observational Studies» PLoS MEDICINE journal. 2008. Volume 5. Issue 7. P. 1091-1101.
