Частота и характер побочных реакций от химиотерапии у больных с лекарственно-устойчивым туберкулезом легких



Введение. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что главным препятствием на пути эффективной борьбы с ТБ является лекарственная устойчивость (ЛУ) микобактерий туберкулеза (МТБ). В связи с этим высокую актуальность приобретают вопросы лечения больных ТБ с мульти лекарственный устойчивый (МЛУ). Для этой цели широко используются ПТП резервного ряда (РР), а также альтернативные препараты [5, с.245]. В процессе химиотерапии туберкулеза нередко возникают проблемы с возможными побочными эффектами действия лекарств [2, с.68]. Побочные реакции на противотуберкулезные препараты резервного ряда при лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких по индивидуальным режимам химиотерапии наблюдались у 72,8% больных [4, с.20]. ПР при туберкулезе легких могут проявляться со стороны любых органов: кожи, нервной системы, ЖКТ, печени, почек и т.д. [1, с.10]. Препараты, используемые при лечении ЛУТБ, вызывают серьезные побочные эффекты, и продолжение неэффективной химиотерапии может вызывать дополнительные нарушения. Неполноценное ведение больных с побочными эффектами повышает риск прекращения лечения или его нерегулярного проведения, что способно стать причиной смерти или длительного заболевания [3, с.437].

Цель: изучить частоту и характер ПР от противотуберкулезных препаратов у больных с ЛУ туберкулезом легких.

Материал и методы: Обследованы 100 больных ТЛ с ЛУ туберкулезом легких в возрасте от 21 до 70 лет. Среди пациентов преобладали больные ранее леченные (92%).

Анализ результатов по возрасту и полу показывает, что среди обследованных чаще встречались мужчины в возрасте от 31 до 40 лет-27 (31%) человек. По клиническим формам преобладал фиброзно-кавернозный (54%) и инфильтративный туберкулез легких (40%).

У 80% больных отмечены наличие сопутствующей патологии (рис. 1). Следует отметить, что среди сопутствующей патологии чаще встречались такие нозологические формы, как ХНЗЛ (45%), ВИЧ (13%), сахарный диабет (25%), хронический гепатит (6%).

По спектру устойчивости к химиопрепаратам по данным Референс лаборатории установлено монорезистентный ЛУ (ЛУ одному из основного ряда препаратов) 40%, полирезистентный ЛУ (ЛУ 1-ряда препаратов) составило 50%. МЛУ (ЛУ изониазид и рифампицина) среди ЛУ отмечалось 9%.

Рис. 1. Частота и характер сопутствующей патологии у больных ЛУТЛ

В зависимости от комбинации противотуберкулезных препаратов больные с ЛУ были разделены на следующие группы:

- 11% больных получавших химиотерапию по DOTS+ по схеме: канамицин (Km)+ фторхинолоны (Ofx)+ протионамид (Pro) + пиразинамид (Z) + циклосерин (Cs), ПАСК (PAS);

- 39% больных, пролеченных по схеме этионамид (E) + пиразинамид (Z) +каприомицин (Cm) + фторхинолоны (Lvf) +протионамид (Pro) +циклосерин (Cs), ПАСК (PAS);

- 11% больных, пролеченных по схеме этионамид (E) + пиразинамид (Z) +ПАСК (PAS) +протионамид (Pro) +фторхинолоны (Lvf);

- 39% больных, пролеченных по схеме пиразинамид (Z) +циклосерин (Cs) +ПАСК (PAS) +протионамид ( Pro) +фторхинолоны (Lvf).

Результаты и обсуждение.Побочные реакции на противотуберкулезные препараты резервного ряда при лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких по индивидуальным режимам химиотерапии наблюдались у 88% больных.

Больные с единичными ПР составили 24%, сочетанные ПР отмечены у 76%. Установлено, что сочетанные ПР отмечены чаще у мужчин, а единичные ПР преобладали у женщин. Аллергические реакции на противотуберкулезные препараты развились у 19,3% пациентов.

Токсические реакции на противотуберкулезные препараты развились у 26 (29,5%) пациентов. (таблица 1)

Таблица 1

Характер ПР у обследованных больных

Характер	Общий	%	М	%	Ж	%
Аллергический	17	19,3	14	18	3	27,2
Токсический	26	29,5	23	29,5	3	27,2
Токсико-аллергический	45	51,1	40	51,9	5	45,4
Всего	88	99,9	77	99,7	11	99,8

Токсико-аллергический реакции на противотуберкулезные препараты отмечены у 45 (51,1%, табл. 1.) пациентов.

Рис. 2. Сроки развития ПР у больных ЛУТЛ

Если аллергические реакции наблюдались в ранние сроки лечения (от 1 до 3 мес.). То токсические и токсико-аллергические реакции отмечены были в боле поздние сроки лечения (рис. 2). Лекарственные гепатиты осложнили проведение химиотерапии у 56 пациентов (63,6% от всех неблагоприятных побочных реакций). Поражение ЦНС наблюдались у 33 (37,5%) пациентов. Поражение ЖКТ встречалось у 17 (19,3%). Всего нарушения функций почек в процессе XT наблюдали у 14 (15,9%) больных. Артралгия и миалгия встречалось 13 (14,7%) пациентов. Ототоксичные наблюдалось 4 (4,5%) больных.

У больных с ЛУТЛ преобладали ПР средней тяжести (72,7%), легкой степени (27,2%, рис.3). У больных неустранимых ПР не отмечены.

Рис. 3. Степень тяжести ПР у больных ЛУТЛ

Таблица 2

Характер побочных реакций в зависимости от химиопрепаратов

	Km (Cm)	Lvf (Ofx)	Pro	Z	Cs	PAS
КАС	40	16					56(29%)
Поражение Печени			21	35			56(29%)
Поражение ЖКТ						17	17(9%)
Поражение ЦНС		11			22		33 (17%)
Поражение Почек	5					9	14 (7%)
Ототоксичная реакция	4						4 (2%)
Артралгия		5		8			13 (7%)
Всего	49 (25%)	32 (17%)	21 (11%)	43 (22%)	22 (11%)	26 (13%)	193 (100%)

Примечание- Кm(Cm)-капреомицин, Lvf (Ofx)-леофлокцицин, Pro-протионамид, -пиразинамид, Cs-циклосерин, PAS-ПАСК

Клинически отмечено диспепсические проявления со стороны печени и желчного пузыря у 20( 83,3%) обследованных больных. Биохимические исследования показали, что только 8(33,3%) отмечено при поступлении повышения АЛТ, изменения билирубинового показателя и коэффициента Де Ритиса. В процессе химиотерапии у 13(25%) отмечено значительное повышение активности АЛТ в 1,5-2 раза. Биохимические изменения со стороны печени коррелировали с клиническими проявлениями. Включение гепатопротекторов типа карсила, сбора лекарственных трав (цветы ромашки, трава зверобоя, трава тысячелистника, корня одуванчика) способствовало улучшению переносимости химиопрепаратов и уменьшению частоты побочных реакций от терапии. Поражение ЦНС проявлялся в виде депрессии, головных болей (100%), галюцинациями, судорогами (10%). Поражение ЖКТ проявлялся диспепсией, болями в желудке особенно на прием ПАСКа. Выявлена прямая связь между характером ПР и характером сопутствующей патологии: наиболее часто токсические и токсико –аллергические реакции отмечены у лиц с сахарным диабетом, ВИЧ статусом, заболеваниями ЖКТ и печени.

Выводы:

1. Побочные реакции при лечении больных лекарственно-устойчивым туберкулезом легких наблюдаются у 88% больных.

2.По характеру преобладают токсические и токсико-аллергические реакции, которые возникают в более отделанные сроки лечения.

Литература:

1. Золотухин С.И., Ивлева А.Я. Классификация побочного действие туберкулостатических средств. М. – 1983. С.10-16.
2. Исмаилов Ш.Ш., Мусабекова Г.А., Бекмухамедова Н.Ф. Диагностика и лечение побочных реакций при химиотерапии мультирезистентного туберкулеза резервными препаратами в режиме ДОТС плюс // Фтизиопульмонология. – 2003. – №1 (3). – С.68-71.
3. Колпакова Т.А., Мутаихин Ж.Ж., Краснов В.Л. Лекарственные осложнения у больных с хроническими сопутствующими заболеваниями при разных способах введения препаратов //Материалы 8-го Российского съезда фтизиатров. – М., 2007. – С.437.
4. Ливчане Эвия. Лекарственная непереносимость, методы ее диагностики и коррекция при лечении больных туберкулезом легких противотуберкулезными препаратами резервного ряда: Автореф. дис. … канд. мед.наук. – М., 2003. – С.20.
5. Мишин В.Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулеза легких // Медицинское информационное агентство. – Москва, 2007. – 245 с.