Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости среди оториноларингологических больных.
Целью данного обзора явилось изучение и анализ методов диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух.
Материал обзора составил 50 научных публикаций, опубликованных на базах Google Scholar, Web of Science, PubMed за последние 5 лет.
Результаты показали, что имеются разнообразные методы хирургического вмешательства в носу и околоносовых пазухах, но более рациональным является щадящие методы лечения.
Вывод: при лечении хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух нужно придерживаться к более щадящему методу хирургического вмешательства — функциональной синус-хирургии.
Ключевые слова: хронический риносинусит, диагностика, лечение, эндоскопическая синус-хирургия.
Inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses take the leading place in the structure of the overall morbidity among otorhinolaryngological patients.
The purpose of this review was to study and analyze the methods of diagnosis and treatment of chronic inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses.
The review material consisted of 50 scientific publications published on the bases of Google Scholar, Web of Science, PubMed for the last 5 years.
The results showed that there are various methods of surgical intervention in the nose and paranasal sinuses, but more rational is sparing methods of treatment.
Conclusion: In treating chronic inflammatory diseases of the nose and paranasal sinuses, one must adhere to a more sparing method of surgical intervention — functional sinus surgery.
Key words: chronic rhinosinusitis, diagnosis, treatment, endoscopic sinus surgery.
Среди актуальных задач современной практической оториноларингологии вопросы повышения эффективности диагностики и лечения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух занимают одно из ведущих мест [1, 3, 7]. В последние годы отмечен существенный рост числа воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух как в абсолютных цифрах, так и их удельного веса в структуре общей ЛОР заболеваемости [2, 9].
Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух занимают ведущее место в структуре общей заболеваемости среди оториноларингологических больных. В среднем от 5 до 15 % взрослого населения страдает той или иной формой синусита [1]. Рецидивы заболеваний после хирургического лечения хронических синуситов, по данным различных авторов составляют от 20 до 60 % [3]. Основной процент рецидивов приходится на продуктивные (полипозные и гнойно-полипозные) формы хронических гаймороэтмоидитов [4].
Целью данного обзора явилось изучение и анализ методов диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух.
Материал обзора составил 50 научных публикаций, опубликованных на базах Google Scholar, Web of Science, PubMed за последние 5 лет. Были изучены основные направления по методам диагностики и лечения хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух.
Результаты и их обсуждение. Возрастающее с каждым годом число больных с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух (ОНП)обусловливают значительные расходы в системе государственного здравоохранения, связанные с современными технологиями лечения, а также с использованием большого числа дорогостоящих препаратов [8]. К причинам роста заболеваемости можно отнести анатомо-физиологические особенности строения носа и ОНП, сложность патогенеза возникновения хронических воспалительных заболеваний, а также все возрастающую экологическую нагрузку на верхние дыхательные пути. В связи с этим является актуальным определение адекватных методов предоперационной подготовки больных, хирургического лечения и рациональной медикаментозной терапии хронических воспалительных заболеваний носа и ОНП [4].
Если рассматривать структуру больных, госпитализированных в оториноларингологический стационар, то можно отметить ежегодное увеличение удельного веса пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух, достигающих более 50 % [1]. Таким образом, больные ринологического профиля стали основным направлением в работе оториноларингологического стационара. Количество риносинусогенных орбитальных и внутричерепных осложнений не уменьшается, а вопросы рационального лечения до настоящего времени остаются актуальными и сложноразрешимыми.
Развитие новых технологий в отоларингологии таких, как компьютерная и магнитно-резонансная томография, эндоскопия с использованием гибких и жестких эндоскопов, позволяет с новых позиций оценить вопросы диагностики и патогенеза хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух. В связи с этим появилась возможность подойти к лечению данной патологии на более высоком уровне [2].
Актуальность изучения проблемы хронических воспалительных заболеваний носа и ОНП обусловлены ещё и тем, что данная патология характеризуется высокой заболеваемостью и значительным числом случаев временной и стойкой утраты трудоспособности [6].
Заболевания околоносовых пазух- одна из наиболее распространенных патологий человека, и тенденции к уменьшению их количества за последние годы не отмечается. Напротив, число заболеваний носа и околоносовых пазух возрастает как в абсолютных цифрах, так и в процентах в структуре общей ЛОР-заболеваемости. Долгое время считалось, что заболевания носа и околоносовых пазух занимают в структуре ЛОР-патологии второе место, следуя за болезнями глотки. Однако, значительные успехи в лечении хронического тонзиллита в последнее время изменили это соотношение. Если заболеваемость хроническим тонзиллитом имеет тенденцию к снижению, то число случаев синусита напротив увеличивается. Похожая тенденция отмечена и в других странах. В Австрии 5-10 % населения болеет хроническим синуситом [8].
Если рассматривать структуру больных, госпитализированных в ЛОР-стационар, то можно отметить, что за последние годы удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивался и достигает в среднем более 50 % [7]. Таким образом, ринология в целом и ринохирургия в частности стали основным направлением в работе оториноларинголога.
Сложность данной проблемы заключается еще и в том, что не существует четкой границы между нормальным и патологическим состоянием слизистой оболочки околоносовых пазух, а значит не ясно, какие состояния требуют лечения, а какие -нет. Различные методы исследования распространенности заболеваний околоносовых пазух, такие как анализ обращаемости, профилактические осмотры, групповые обследования методами рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, посмертные диссекции околоносовых пазух дают самые противоречивые результаты [4].
Хорошо известна высокая частота случайных находок в околоносовых пазухах, ничем не проявляющих себя клинически. При исследовании головного мозга методом магнитно-резонансной томографии по данным разных авторов изменения в околоносовых пазухах выявлены у 24,7 % пациентов без каких-либо указаний на воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. С одной стороны, это свидетельствует о значительной распространенности заболеваний околоносовых пазух, но в большей степени — о высокой чувствительности метода. Кроме того, следует учитывать, что патологические изменения на магнитно-резонансных томограммах околоносовых пазух сохраняются в течение длительного времени после перенесенного острого синусита [5, 10].
Существует мнение, что утолщение слизистой оболочки решетчатого лабиринта в пределах 3 мм можно считать вариантом нормы, но содержимое нормальных верхнечелюстных, лобных и клиновидных пазух не должно давать сигнала. Являясь высокочувствительным методом исследования, магнитно-резонансная томография часто выявляет те изменения слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, которые нельзя расценивать как патологические, в частности процесс носового цикла. Ритмично меняющаяся степень кровенаполнения контрлатеральных носовых раковин, слизистой оболочки полости носа и решетчатого лабиринта может привести к диагностическим ошибкам и требует проведения дифференциального диагноза с воспалительными изменениями [7].
В плане разработки оптимальных методов хирургического лечения хронического синусита значительный интерес представляют данные о частоте вовлечения различных пазух в патологический процесс. Эти сведения тоже довольно противоречивы. До сих пор нередко высказывается точка зрения о том, что синусит — это преимущественно поражение верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта, заболевания лобных пазух встречаются намного реже, а сфеноидит — это едва ли не отдельные казуистические случаи [2].
Считается, что полисинуситы составляют 74,9 % воспалительных заболеваний околоносовых пазух, соответственно моносинуситы — лишь 25,1 %. На основании целенаправленного обследования 776 больных хроническим синуситом, находившихся на стационарном лечении, автор выделил семь вариантов полисинуситов, причем в каждом из этих вариантов в воспалительный процесс был вовлечен решетчатый лабиринт. По наблюдениям некоторых авторов при поли- и пансинуситах поражение решетчатого лабиринта встречается у 91 % больных, верхнечелюстной — у 88,6 %, лобной — у 70 %, и клиновидной — у 31 % [10].
При исследовании методом магнитно-резонансной томографии установлено следующее соотношение частоты поражения различных пазух: верхнечелюстная -55,2 %, решетчатый лабиринт — 45,9 %, клиновидная — 21,7 %, лобная — 16,6 % [7].
С появлением компьютерной томографии диагностика заболеваний клиновидной пазухи и решетчатого лабиринта существенно упростилась. Стало ясным, что при воспалительных и полипозных процессах клиновидная пазуха поражается не реже, чем лобная, а сфеноидит, даже изолированный. — не такоe yж редкое заболевание [3, 6].
Противоречия в оценке распространенности заболеваний различных пазух связаны еще и с тем, что патология пазух решетчатой кости большинством исследователей рассматривается как единое целое. Как правило забывают, что решетчатый лабиринт делится базальной пластинкой средней носовой раковины на две большие части — переднюю и заднюю. Хорошо известное со студенческой скамьи положение о том, что в средний носовой ход открываются передние клетки решетчатого лабиринта, а в верхний — задние, практически означает, что передние и задние клетки решетчатого лабиринта анатомически относятся к различным группам пазух. По анатомическому положению и особенностям патогенеза было бы правильнее выделять заболевания передней (верхнечелюстная, лобная и передние решетчатые клетки) и задней (клиновидная и задние решетчатые) групп околоносовых пазух [2].
Парадокс заключается в том, что, хотя это положение и является общеизвестным, его крайне редко учитывают при исследовании распространенности заболеваний различных околоносовых пазух и практически никогда — при планировании хирургических вмешательств. По-прежнему, при эндоназальном доступе к клиновидной пазухе и задним решетчатым клеткам их, как правило, вскрывают через передние отделы решетчатого лабиринта путем перфорации базальной пластинки, а зачастую и удаления части средней носовой раковины [8].
В настоящее время известно большое количество методов, позволяющих получить позитивный результат при лечении воспалительной патологии носа и ОНП. Вопрос состоит лишь в том, как это сделать в максимально короткие сроки и с наименьшей травмой для больного [6].
В вопросах лечения, в том числе и хирургического, воспалительных заболеваний носа и ОНП до настоящего времени остаются значительные противоречия. Так, например, нет однозначного мнения относительно влияния радикализма хирургического вмешательства на отдаленный результат операции.
Следует ли максимально удалить измененную слизистую оболочку пазухи при хроническом синусите или лучше сохранить её, рассчитывая на самостоятельное выздоровление.
На наш взгляд, подход к лечению воспалительных заболеваний передней и задней групп околоносовых пазух должен быть дифференцированным и учитывать различия в патогенезе и возможность изолированного развития воспалительного процесса как в передних, так и в задних околоносовых пазухах.
Эффективность хирургического лечения существенно повысилась с началом применения микроскопа в ринохирургии, а также с появлением эндоскопической техники. Микрохирургическая и эндоскопическая техника позволяют тщательно вскрыть пораженные околоносовые пазухи, восстановить их нормальный дренаж и аэрацию, при необходимости удалить патологическое содержимое [9].
Несмотря на определённые успехи в диагностике и лечении воспалительной патологии носа и ОНП проблема перехода острого воспаления в хроническое остаётся актуальной. Причины развития хронического воспаления в околоносовых пазухах различны. К ним можно отнести инфекцию, аллергию, морфологические изменения слизистой оболочки, нарушения её функции, локальные анатомические причины. В настоящее время основным видом лечения хронических синуситов являются хирургические манипуляции. Оперативные вмешательства на внутриносовых структурах подразделяются на экстраназальные и эндоназальные. Однако, как бы радикально не было выполнено подобное вмешательство, из-за исключительной сложности анатомического строения полости носа и ОНП хирургу, использующему традиционные методы оперирования, практически никогда не удается широко вскрыть все пораженные пазухи. Следовательно, персистирующий воспалительный процесс может привести к рецидиву [2, 10].
Чем более радикально выполнено хирургическое вмешательство, тем сильнее нарушается нормальная архитектоника внутриносовых структур, создаются условия для развития Рубцовых и атрофических процессов в слизистой оболочке, что ведет к резкому нарушению основных функций полости носа.
Одновременно с расширением возможностей эндоскопической ринохирургии в последние годы прослеживается тенденция к минимизации хирургической травмы еще более щадящему отношению к анатомическим образованиям полости носа [4].
Проблема выздоровления или полного излечения при хронических заболеваниях носа и ОНП определяется двумя основными условиями: радикальным устранением причины болезни и обратимостью тканевых изменений, развившихся за время болезни [7].
По понятным причинам установление основного этиологического фактора болезни и его ликвидация — основной этап лечения. После этого необходимо только определить какие патологические изменения, в какой области и в каком объеме могут подвергнуться регрессии, а какие останутся на длительное время. С этой точки зрения вопросы изучения обратимости хронических изменений слизистой носа и ОНП сводится лишь к пассивному наблюдению за ходом восстановительного процесса [7].
Проблема рациональной антибиотикотерапии воспалительных заболеваний носа и ОНП всегда представляла большой интерес. И в настоящее время данная проблема является актуальной в связи с широким, но к сожалению не всегда обоснованным использованием большого количества различных антибиотиков. Необходимо отметить, что в последнее время отмечается изменение устойчивости к антибиотикам большинства типичных возбудителей воспалительных заболеваний носа и ОНП. Основным методом медикаментозного лечения бактериальных риносинуситов в настоящее время является эмпирическая антибиотикотерапия [3, 7, 9, 10]. В тоже время эффективность антибиотикотерапии во многом зависит от сопутствующей терапии, которая при большинстве заболеваний дыхательных путей должна быть направлена на улучшение естественного дренажа, улучшение поступления как системных, так и топических антибактериальных препаратов непосредственно в очаги воспаления.
Таким образом, следует вывод, что при лечении хронических воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух нужно придерживаться к более щадящему методу хирургического вмешательства — функциональной синус-хирургии и с последующим назначением антибиотикотерапии.
Литература:
- Агеенко И.В., Агеенко Л.И. Медикаментозная полипотомия полости носа и околоносовых пазух с использованием ямик-процедур // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2015. — Т. 21, № 2. — С. 10-13.
- Нестерова К.И. Анализ клинико-анатомических предпосылок формирования хронической инфекции верхних дыхательных путей на основе принципов современной многомерной статистики // Российская оториноларингология. — 2012. — № 5. — С. 95-101.
- Оториноларингология : учебник / В.И. Бабияк [и др. ]. — СПб. : Питер, 2012. — 640 с.
- Sarah E. Smith, Rodney J. Schlosser, James R. Yawn, Jose L. Mattos, Zachary M. Soler, Jennifer K. Mulligan. Sinonasal T-cell expression of cytotoxic mediators granzyme B and perforin is reduced in patients with chronic rhinosinusitis// Am J Rhinol Allergy. 2017 Nov-Dec; 31(6): 352–356.
- Boris R. Haxel, Patrick Boessert, Veronika Weyer‐Elberich, Kai Fruth. Course of olfaction after sinus surgery for chronic rhinosinusitis// Mediators Inflamm. 2017; 2017: 5840813.
- Stephanie A. Fong, Amanda Drilling, Sandra Morales, Marjolein E. Cornet, Bradford A. Woodworth, Wytske J. Fokkens, Alkis J. Psaltis, Sarah Vreugde, Peter-John Wormald. Activity of Bacteriophages in Removing Biofilms of Pseudomonas aeruginosa Isolates from Chronic Rhinosinusitis Patients// Front Cell Infect Microbiol. 2017; 7: 418.
- Li-Ting Kao, Shih-Han Hung, Herng-Ching Lin, Chih-Kuang Liu, Hung-Meng Huang, Chuan-Song Wu. Corrigendum: Obstructive Sleep Apnea and the Subsequent Risk of Chronic Rhinosinusitis: A Population-Based Study// Sci Rep. 2017; 7: 46811.
- Archana Soni-Jaiswal, Raj Lakhani, Claire Hopkins. Developing a core outcome set for chronic rhinosinusitis: a systematic review of outcomes utilised in the current literature// Trials. 2017; 18: 320.
- Michelle Jenks, Iain Willits, Emily Eaton Turner, Neil Hewitt, Mick Arber, Helen Cole, Joyce Craig, Andrew Sims. The XprESS Multi-Sinus Dilation System for the Treatment of Chronic Sinusitis: A NICE Medical Technology Guidance// Appl Health Econ Health Policy. 2017; 15(5): 567–582.
- Kristian I. Macdonald, Shaun J. Kilty, Carl van Walraven. Development and validation of an administrative data algorithm to identify adults who have endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis// J Otolaryngol Head Neck Surg. 2017; 46: 38.
