Информативность ультразвуковой диагностики и допплерографии микроциркуляторного русла околоушных слюнных желез у детей со злокачественными опухолями брюшной полости | Статья в журнале «Молодой ученый»

Отправьте статью сегодня! Журнал выйдет 29 июня, печатный экземпляр отправим 3 июля.

Опубликовать статью в журнале

Библиографическое описание:

Ткаченко П. И., Попело Ю. В., Лохматова Н. М. Информативность ультразвуковой диагностики и допплерографии микроциркуляторного русла околоушных слюнных желез у детей со злокачественными опухолями брюшной полости // Молодой ученый. — 2018. — №4. — С. 72-78. — URL https://moluch.ru/archive/190/48094/ (дата обращения: 16.06.2019).



Ключевые слова: дети, злокачественные опухоли, слюнные железы, химиотерапия, ультразвуковая диагностика, допплерография.

В современных условиях в связи с ростом заболеваемости на онкологическую патологию среди детского населения Украины важное место занимает вопрос оптимизации методов лечения, что в большинстве случаев позволяет достичь стойкой ремиссии, снизить частоту возникновения осложнений, их выраженность, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни.

Структура онкологической заболеваемости детского населения имеет свои характерные особенности. В частности, это наличие резистентных форм опухолей, что обусловлено биологическими параметрами и объясняет их генетически запрограммированную устойчивость к химиотерапии [7,15,18].

Поэтому для преодоления этого феномена, согласно протокольного лечения, в основном применяется именно полихимиотерапия (ПХТ). Однако весомым недостатком одновременной комбинации нескольких специфических противоопухолевых препаратов является их высокая токсичность на здоровые клетки, в результате чего нарушаются многие физиологические функции организма с появлением нежелательных побочных реакций, в том числе со стороны органов челюстно-лицевой области [7,11,13].

На сегодня опубликован ряд научных исследований доказывающих, что большие слюнные железы (БСЖ), в частности околоушные, достаточно чутко реагируют на введение цитотоксических препаратов, однако механизм этих реакций до конца не выяснен. В периодических изданиях приведены отдельные данные, подтверждающие способность БСЖ при такой неординарной ситуации контролировать и поддерживать на должном уровне гомеостаз полости рта, прежде всего, за счет активности их секреторной функции, что подтверждается и нашими исследованиями [11,12].

Однако среди факторов, влияющих на развитие ряда патологических состояний, ведущим считается нарушение процессов микроциркуляции с последующей ишемизацией и прогрессирующим очагово-диффузным поражением органов и тканей. Одним из важных звеньев, регулирующих кровообращение является изменение реологических свойств крови, наблюдаемые на фоне введения противоопухолевых препаратов [1,2,3,17].

Каждая клетка, ткань или орган нуждаются в кислороде и питательных веществах в количестве согласно физиологическим потребностям, а уровень метаболических процессов в них зависит от их функциональной нагрузки. Обеспечение текущих потребностей органа при значительном диапазоне колебаний внешних воздействий контролируется факторами, которые влияют на тонус гладкой мускулатуры артериол и тем самым определяют сосудистое сопротивление. Дополнительным компонентом, регулирующим органный кровоток, является артериальное давление, изменение которого приводит к активации барорецепторов, однако этот механизм носит адаптивный характер [4,6,12,17].

Современный алгоритм относительно диагностики ряда заболеваний, в том числе и злокачественных, предусматривает проведение ультразвукового исследования (УЗИ) с применением допплерографии сосудов внутриорганного кровотока, состояние которого является показателем функциональной активности органа. Особенно они информативны при обследовании поверхностно расположенных органов, в том числе и околоушных слюнных желез (ОСЖ) [5,6,9,10,16].

Целью исследования стало определение диагностической информативности ультразвуковой диагностики и допплерографии микроциркуляторного русла околоушных слюнных желез у детей со злокачественными опухолями брюшной полости, которые получают полихимиотерапию.

Материалы и методы исследования. Нами проведено обследование 25 детей в возрасте от 7 до 16 лет со злокачественными опухолями брюшной полости, которые получали химиотерапевтическое лечение. Для сравнения результатов предварительно было обследовано 10 практически здоровых детей того же возраста, составивших контрольную группу и проанализированы наиболее информативные показатели результатов ультразвуковой диагностики и допплерографии.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате «ULTIMA PA» (Украина) с помощью датчика линейного сканирования с рабочей частотой 7 МГц. При этом определяли структуру, размеры желез в длину, толщину, ширину, их объем.

Дополнительно, для уточнения количественных параметров кровотока в крупных и мелких сосудах околоушных желез, применяли метод ультразвуковой допплерографии. Непосредственно исследовались следующие основные гемодинамические показатели: Vnc, см/с — максимальная систолическая скорость кровотока; Vd, см/с — диастолическая частота; Vnc/Vd, см/с — систоло-диастолическое соотношение; УМС, см/с — усредненная максимальная скорость кровотока. Характер васкуляризации оценивался по: индексу резистентности (RI, индекс Пурселя) — отражающий состояние сопротивления кровотока дистальнее места измерения, и пульсационным индексом (РИ, индекс Гослинга), который косвенно отражает состояние сопротивления кровотоку.

Сканирование проводилось без специальной подготовки, в положении пациента на спине при повороте головы в сторону для создания лучших условий визуализации. Датчик располагали параллельно ушной раковине и козелку, место локации — околоушно-жевательная область [5,9,10].

В статической обработке для сравнения полученных результатов использовался U-критерий Уилкоксона-Манна-Уитни [8].

Результаты и их обсуждение. Анализ результатов, полученных у детей контрольной группы позволил установить, что ОСЖ визуализируются в виде ограниченных образований с ровными и четкими контурами по передней поверхности и нечеткими по задней, капсула имеет вид линии эхографического уплотнения средней степени эхогенности. Паренхима желез представлена мелкозернистой структурой, а в 8 из 10 детей (80 %) в верхнем или нижнем полюсах железы четко определялись от 1 до 3 лимфатических узлов размерами 0,2х0,2 см — 0,3х0,5 см, которые клинически не проявлялись (рис.1).

53

Рис. 1 Эхограмма интакной околоушной железы справа ребенка Р., 14 лет контрольной группы, амбулаторная карта № 5. Паренхима железы имеет однородную мелкозернистую структуру (1), капсула определяется в виде линии повышенной плотности (2)

На время госпитализации у детей со злокачественными опухолями структурные элементы околоушных слюнных желез были подобны у здоровых лиц. У 18 детей (72,0 %) определялись единичные мелкие лимфатические узлы в разных участках железы, а у 9 из них (36,0 %) в паренхиме дополнительно прослеживались отдельные гиперэхогенные линейные тяжи.

Обобщение абсолютных величин относительно размеров ОСЖ позволило установить, что длина, толщина, ширина их по сравнению с группой контроля отличались незначительно. Более заметная разница обнаружена в отношении объема желез и у больных он был незначительно меньше в сравнении с контрольным показателем (табл. 1).

Таблица 1

Размеры иобъем околоушных слюнных желез удетей со злокачественными опухолями брюшной полости (M±m)

Показатели

Контрольная группа

(n=10)

До начала

І курс полихимиотерапии

(n=25)

По окончании

І курса полихимиотерапии

(n=25)

Размеры

Длина, см

5,37±0,27

4,75±0,11

р1>0,05

4,70±0,09

р2 >0,05

р3 >0,05

Толщина, см

1,60±0,08

1,55±0,03

р1 >0,05

1,50±0,05

р2 >0,05

р3 >0,05

Ширина, см

2,53±0,14

2,54±0,05

р1 >0,05

1,70±0,03

р2 <0,05

р3 <0,05

Объем см3

10,86±0,54

9,35±0,19

р1<0,05

6,20±0,13

р2 <0,05

р3 <0,05

Примечание:

р1 — достоверность различий между показателями контрольной группы и больными на время госпитализации;

р2 — достоверность разницы между показателями контрольной группы и по завершению I курса полихимиотерапии;

р3 достоверность разницы между показателями на время госпитализации и по завершению I курса полихимиотерапии.

В связи с тем, что при статистической обработке цифровых данных не возникало существенных различий в показателях, характеризующих состояние микроциркуляторного русла в областях анатомического расположения парных околоушных желез, мы приводим среднестатистические обобщенные результаты в отношении обоих желез (табл.2).

Таблица 2

Показатели ультразвуковой допплерографии сосудистого русла околоушных слюнных желез удетей со злокачественными опухолями брюшной полости (M±m)

Показа­тели

Вид сосудов

Контрольная

группа

(n=10)

До начала І курса

полихимиотерапии

(n=25)

По окончанию І курса

полихимиотерапии

(n=25)

Vnc, cm /c

Крупные сосуды

36,73±1,91

40,78±0,82

р1 >0,05

48,48±0,96

р2 <0,05

р3 <0,05

Мелкие сосуды

16,56±0,92

14,95±0,29

р1 >0,05

19,92±0,38

р2 <0,05

р3 <0,05

Vd, cm/c

Крупные сосуды

6,99±0,35

4,41±0,09

р1 <0,05

7,29±0,15

р2 >0,05

р3 <0,05

Мелкие сосуды

5,41±0,27

2,95±0,06

р1 <0,05

5,48±0,11

р2 >0,05

р3 <0,05

Vnc/Vd, cm/c

Крупные сосуды

5,28±0,26

9,24±0,18

р1 <0,05

6,64±0,14

р2 >0,05

р3 <0,05

Мелкие сосуды

3,09±0,15

5,06±0,11

р1 <0,05

3,63±0,08

р2 >0,05

р3 <0,05

УМС cm/c

Крупные сосуды

14,04±0,68

16,08±0,22

р1 <0,05

20,09±0,36

р2 <0,05

р3 <0,05

Мелкие сосуды

8,26±0,27

6,95±0,12

р1 >0,05

9,29±0,16

р2 >0,05

р3 <0,05

Индекс RI, ус. ед.

Крупные сосуды

0,80±0,04

0,89±0,02

р1 >0,05

0,85±0,03

р2 >0,05

р3 >0,05

Мелкие сосуды

0,67±0,04

0,80±0,02

р1 <0,05

0,72±0,02

р2>0,05

р3 >0,05

Индекс РІ, ус. ед..

Крупные сосуды

1,75±0,02

2,20±0,06

р1 <0,05

1,90±0,04

р2 >0,05

р3 >0,05

Мелкие сосуды

1,22±0,09

1,73±0,04

р1 <0,05

1,40±0,03

р2 <0,05

р3 >0,05

Примечание:

р1 — достоверность различий между показателями контрольной группы и больными на время госпитализации;

р2 — достоверность разницы между показателями контрольной группы и по завершению I курса полихимиотерапии;

р3 достоверность разницы между показателями на время госпитализации и по завершению I курса полихимиотерапии.

Оценка результатов гемодинамических изменений в бассейне ОСЖ на время госпитализации позволила установить, что максимальная систолическая скорость кровотока в крупных сосудах росла, тогда, как в мелких снижалась, однако в обоих случаях без статистически достоверной разницы по сравнению с показателем у здоровых лиц. Касательно диастолической частоты, наоборот, зафиксировано ее снижение в пределах крупных сосудов в 1,5 раза и в 1,8 раза в мелких, относительно контрольных величин. При этом, систоло-диастолическое соотношение возросло в 1,7 раза против группы контроля.

Важным диагностическим показателем гемодинамики является усредненная максимальная скорость, сравнение которой с контрольными величинами позволило выявить ее снижение в 1,2 раза в бассейне мелких сосудов, тогда как разница относительно значений в крупных сосудах была не достоверной. Между тем, направленность усредненной максимальной скорости кровотока в сторону снижения является признаком системного дефицита внутриорганного кровотока. Зафиксированные нами изменения данных количественных параметров являются следствием колебаний периферического сопротивления сосудов, которые зависят от их диаметра и обусловлены расслаблением или сокращением их мышечной стенки.

Оценка данных, характеризующих состояние микроциркуляторного русла на время госпитализации детей, показала, что индекс резистентности мелких сосудов превышал в 1,2 раза показатель здоровых лиц, за условий статистически не достоверного повышения его в сосудах крупного калибра. Более заметные изменения зафиксированы относительно пульсационного индекса, значение которого в 1,4 раза превышало контрольный показатель как в пределах крупных, так и мелких сосудов. Выявленные нами диспропорции в соотношениях колебаний скоростных показателей кровотока является опосредованным признаком экстравазальной компрессии в результате локального гемодинамического перераспределения давления, что создает предпосылки для возникновения зон ишемизации в тканях ОСЖ еще до начала проведения полихимиотерапии.

На момент окончания I курса ПХТ (см. табл.1) УЗИ околоушных слюнных желез позволило выявить, что длина и толщина остались в пределах предыдущих значений, тогда как ширина и объем их уменьшались в 1,4 и 1,5 и в 1, 5 и 1,8 раза по сравнению с первичным обследованием и контрольными значениями, соответственно. Также отчетливо прослеживалось и повышение плотности их паренхимы.

Сравнительный анализ гемодинамических показателей (см. табл. 2) на данный период обследования установил, что максимальная систолическая скорость кровотока возросла в 1,2 раза, а значение конечной диастолической частоты в крупных сосудах превышало предыдущий показатель в 1,6 раза и в 1, 8 раза в пределах мелких. При этом уровень систоло-диастолического соотношения снижался в 1,5 раза, а обобщение значений усредненной максимальной скорости зафиксировало ее увеличение в 1,3 раза.

Исследование индекса резистентности в пределах крупных и мелких сосудов и их сопоставление с контрольными величинами и значениями на момент госпитализации не имело достоверно статических изменений. Более заметно прослеживалась реакция сосудистого компонента в отношении пульсационного индекса, который на момент окончания курса полихимиотерапии снижался в 1,2 раза, однако это касалось только мелких сосудов. Тогда как в бассейне крупных его снижение относительно предыдущего показателя и значения у здоровых лиц не имело достоверно статистической разницы.

Таким образом, анализ показателей ультразвуковой допплерографии полученных на момент окончания курса ПХТ косвенно указывает на несоответствие диаметра сосудов нормальному объемному кровотоку, что сопровождается стенозом, а снижение уровня периферического сопротивления корректируется за счет включения ауторегуляторных механизмов.

Выводы.

У детей со злокачественными опухолями брюшной полости под влиянием полихимиотерапии происходит уменьшение размеров околоушных желез, их объема, повышается эхогенность паренхимы, что указывает на уплотнение секреторных тканевых элементов и формирование устойчивых реактивных изменений в их структурных компонентах.

Допплеровское сканирование околоушных желез выявило изменения скорости кровотока и показателей периферического сопротивления сосудов, более выраженных на время завершения І курса полихимиотерапии, что указывает на прогрессирующее ухудшение гемоциркуляторных расстройств у них на этот период наблюдения. Нарушение кровотока в микроциркуляторном русле больших и малых сосудов в области анатомического расположения околоушных слюнных желез косвенно указывают на наличие в них стенотических изменений за счет деформации сосудов, а рост их периферийного сопротивления создает условия для трансформации физиологического ламинарного типа кровообращения в них на патологический — турбулентный.

Исследуемые параметры могут быть использованы в качестве оценочных тестов для установления структурных изменений в слюнных железах и степени выраженности нарушений внутриорганного кровообращения с целью контроля за эффективностью проводимого лечения.

Выявленные нарушения в структуре слюнных желез и наличие микроциркуляторных расстройств в бассейне их региональных сосудов обусловливают необходимость разработки определенного объема лечебно-профилактических мероприятий, направленных на их устранение, которые следует проводить в течение всего периода получения комплексного противоопухолевого лечения данной категорией больных.

Литература:

  1. Агеева М. И. Возможности допплерографии в оценке степени тяжести нарушения мозговой гемодинамики и централизации кровообращения / М. И. Агеева // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — № 3. — С. 28–44.
  2. Выклюк М. В. Ультразвуковое исследование высокого разрешения в диагностике патологии лимфатического аппарата челюстно-лицевой зоны у детей / М. В. Выклюк // Вестник рентгенологии и радиологии. — 2009. — № 1/3. — С. 16–19.
  3. Лелюк В. Г. Ультразвуковая ангиология / В. Г. Лелюк, С. Э. Лелюк — 2-е изд., доп. и перер. — М., 2003. — 336 с.
  4. Лобач Ю. Б. Імунологічні порушення в тканинах ясен у дітей з запальними неспецифічними захворюваннями піднижньощелепних лімфатичних вузлів та патогенетичне обґрунтування їх корекції в комплексному лікуванні: автореф. дис. на здобуття ступеня канд. мед наук: спец. 14.01.22 «Стоматологія» / Ю. Б. Лобач — Полтава, — 2015. — 24 с.
  5. Надточий А. Г. Эхографическое исследование челюстно-лицевой области у детей. ΙІ. Нормальная ультразвуковая анатомия / А. Г. Надточий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2000. — № 2. — С. 121–127.
  6. Надточий А. Г. Эхографическое исследование челюстно-лицевой области у детей. Ι. Показания к проведению, тактика и методики исследования / А. Г. Надточий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2000. — № 2. — С. 113–120.
  7. Онкологія. Підручник / [І.Б. Щепотін, В. Л. Ганул, І.О. Клименко та ін.] — К.: Книга плюс, 2006. — 495 с.
  8. Реброва О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. — М.: Медиа Сфера, 2002. — 312 с.
  9. Седова Ю. С. Современные возможности ультразвукового исследования в диагностике опухолей слюнных желез / Ю. С. Седова, Г. Т. Синюкова // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2010. — № 6. — С. 117–124.
  10. Смысленова М. В. Методика ультразвукового исследования больших слюнных желез (лекция) / М. В. Смысленова // Радиология — практика. — 2013. — № 2. — С. 61–69.
  11. Ткаченко П. И. Изменения показателей ротовой жидкости у детей с солидными опухолями разной анатомической локализации на фоне получения химиотерапевтического лечения / П. И. Ткаченко, Ю. В. Попело // Молодой ученый. — 2014. — Часть ІІ. — № 18 (77). — С. 167–170.
  12. Ткаченко П.І. Комплексне лікування загострення хронічного паренхіматозного паротиту у дітей, неактивний перебіг / П.І. Ткаченко, Н. М. Лохматова, Н. М. Коротич // Вісник проблем біології і медицини. — 2014. — № 2 (44). — С. 83–87.
  13. Ткаченко П.І. Корекція секреторної активності слинних залоз та якісних властивостей ротової рідини у дітей зі злоякісними пухлинами черевної порожнини, які отримують цитостатичні препарати / П.І., Ткаченко, Ю. В. Попело // Світ медицини та біології. — 2016. — № 1. — С. 88–92.
  14. Ткаченко П.І. Реакція привушних залоз і букального епітелію у дітей зі злоякісними пухлинами черевної порожнини на тлі отримання хіміотерапії / П.І. Ткаченко, Ю. В. Попело, С. О. Білоконь // Світ медицини та біології. — 2017. — № 1 (59). –С. 83–86.
  15. Щепотин И. Б. Рак в Украине, 2011–2012 / И. Б. Щепотин, З. П. Федоренко, Ю. И. Михайлович [Электронный ресурс] // Бюллетень Национального канцер-регистра Украины. — 2013. — № 14. — С. 46. Режим доступа: http://www.clinicaloncology.com.ua/, свободный. — Дата обращения: 12.02.16. — Яз. Рус.
  16. Alyas F., Lewis K., Williams M. et al. Diseases of the submandibular gland as demonstrated using high resolution ultrasound // Br. J. Radiol. 2005. — Vol. 78, № 4. — P. 362–369.
  17. Gritzmann N., Hollerweger A., Macheiner P. et al. Sonography of soft tissue masses of the neck // J. Clin. Ultrasound. 2002. — Vol. 30, № 6. — P. 356–373.
  18. Tkachenko P. І. Clinical and tactical approaches in the diagnosis of malignant tumors of maxillofacial area in children / P. Tkachenko, I. Starchenko, S. Belokon, [та ін.] // The new Armenian medical journal. − 2016. — Vol. 10, № 3. — P. 27–3.
Основные термины (генерируются автоматически): контрольная группа, брюшная полость, ребенок, ультразвуковая диагностика, ULTIMA, вид линии, железа, курс полихимиотерапии, опухоль.


Похожие статьи

Комплексная ультразвуковая диагностика полостных...

Комплексная ультразвуковая диагностика полостных образований почек у детей.

На первом этапе исследования оценивали состояние органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.

Значение ультразвуковой эластографии в диагностике...

Значение ультразвуковой эластографии в диагностике образований молочной железы.

В группе пациентов со злокачественными опухолями МЖ рентгеновская МГ была выполнена во

При анализе ЭГ в четвертом типе эластограммы образование имело отображение в виде...

Нейрофиброматоз брюшной полости | Статья в журнале...

Нейрофиброма относится к обширной группе опухолей, развивающихся из оболочек нервов и имеющих сходный патогенез.

УЗИ органов брюшной полостиУЗИ признаки гепатомегалии, диффузных изменений в паренхиме печени (по типу жирового гепатоза).

Биометрические параметры размеров печени и поджелудочной...

Структура группы обследованных лиц по полу ивозрасту (УЗИ). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли по стандартной методике [6] с определением размеров и структуры печени и поджелудочной железы.

Сравнительный анализ схем химиотерапии у больных...

курс повторяют каждые 3 недели. Далее отдельно изучена группа больных (п=126), которым проводилась вторая линия химиотерапии.

Наличие метастазов в лимфатические узлы брюшной полости. есть. нет.

Комплексная ультразвуковая диагностика распространенных...

Комплексная ультразвуковая диагностика распространенных форм рака яичников.

Комплексная ультразвуковая диагностика полостных образований почек у детей.

Соноэластография доброкачественных и злокачественных...

Большое внимание уделяется ультразвуковой диагностике [6]. В основу

группа А (n=30) — пациенты, у которых при проведении УЗИ в стандартном В-режиме отсутствовали

Морозова А. В., Волков Г. П. Ультразвуковая диагностика объемных образованийщитовидной железы...

Медуллярный рак щитовидной железы: патоморфологические...

По данным ультразвукового исследования увеличение щитовидной железы при медуллярной карциноме наблюдалось в 45 % случаев.

Исаев П. А. Медуллярный рак щитовидной железы (комплексная лучевая диагностика и лечение): дисс. канд. мед. наук.

Похожие статьи

Комплексная ультразвуковая диагностика полостных...

Комплексная ультразвуковая диагностика полостных образований почек у детей.

На первом этапе исследования оценивали состояние органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.

Значение ультразвуковой эластографии в диагностике...

Значение ультразвуковой эластографии в диагностике образований молочной железы.

В группе пациентов со злокачественными опухолями МЖ рентгеновская МГ была выполнена во

При анализе ЭГ в четвертом типе эластограммы образование имело отображение в виде...

Нейрофиброматоз брюшной полости | Статья в журнале...

Нейрофиброма относится к обширной группе опухолей, развивающихся из оболочек нервов и имеющих сходный патогенез.

УЗИ органов брюшной полостиУЗИ признаки гепатомегалии, диффузных изменений в паренхиме печени (по типу жирового гепатоза).

Биометрические параметры размеров печени и поджелудочной...

Структура группы обследованных лиц по полу ивозрасту (УЗИ). Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполняли по стандартной методике [6] с определением размеров и структуры печени и поджелудочной железы.

Сравнительный анализ схем химиотерапии у больных...

курс повторяют каждые 3 недели. Далее отдельно изучена группа больных (п=126), которым проводилась вторая линия химиотерапии.

Наличие метастазов в лимфатические узлы брюшной полости. есть. нет.

Комплексная ультразвуковая диагностика распространенных...

Комплексная ультразвуковая диагностика распространенных форм рака яичников.

Комплексная ультразвуковая диагностика полостных образований почек у детей.

Соноэластография доброкачественных и злокачественных...

Большое внимание уделяется ультразвуковой диагностике [6]. В основу

группа А (n=30) — пациенты, у которых при проведении УЗИ в стандартном В-режиме отсутствовали

Морозова А. В., Волков Г. П. Ультразвуковая диагностика объемных образованийщитовидной железы...

Медуллярный рак щитовидной железы: патоморфологические...

По данным ультразвукового исследования увеличение щитовидной железы при медуллярной карциноме наблюдалось в 45 % случаев.

Исаев П. А. Медуллярный рак щитовидной железы (комплексная лучевая диагностика и лечение): дисс. канд. мед. наук.

Задать вопрос