Библиографическое описание:

Ляшенко И. С. Трубно-перинеальное бесплодие — самая часта причина стерильности женщин // Молодой ученый. — 2017. — №14.2. — С. 31-33. — URL https://moluch.ru/archive/148/41922/ (дата обращения: 24.04.2018).



Бесплодный брак занимает важнейшее место среди проблем медицины. Актуальность данной проблемы заключается в том, что количество бесплодных пар в России достигает 15–20 % и не имеет тенденции к снижению. Эта проблема имеет большое социальное значение, так как является ведущей причиной разводов, нравственных и моральных страданий супругов. В структуре бесплодного брака женское бесплодие составляет 47–55 %. Наиболее часто встречающейся формой женского бесплодия является трубно-перинеальное бесплодие (50–60 %).

Ключевые слова: трубнo-пeритoнeальное бесплодие, воспалительные заболевания, женское бесплодие

Трубно-перинеальное бесплодие характеризуется анатомо-функциональными нарушениями маточных труб с развитием спаечного процесса в полости малого таза, в 65 % случаев развивающегося вследствие хронического воспалительного процесса в женских половых органов [1, 12]. Вовлечение в воспалительный процесс яичников, развитие фиброзных спаек на их поверхности приводят к нарушению фолликулогенеза и овуляции [7].

К возникновению трубно-перинеального бесплодия помимо воспалительных процессов могут приводит: внутриматочные манипуляции, в том числе искусственные аборты; перенесенные ранее оперативные вмешательства на органах малого таза (овариэктомия, сальпингэктомия при внематочной беременности), эндометриоз, хронический эндометрит [3,5].

Основной причинoй возникновения трубно-перитонеального бесплодия является воспалительный процесс маточных труб [10]. Независимо от вида возбудителя, при первичном остром инфицировании маточных труб повреждается главным образом слизистая оболочка. Сращения, возникающие после первичного поражения трубы, обычно выглядят в виде тонких достаточно рыхлых мембран, тем не менее уже на этом этапе нарушаются механизмы захвата и транспорта яйцеклетки. После рецидивов хронического сальпингита и эндометрита возникают значительно более плотные спайки, деформирующие трубу и грубо нарушающие ее функции. Параллельно отмечается повышение активности фибробластов на серозной оболочке трубы и часто развивается перитубарный спаечный процесс [2]. Чаще всего проходимость маточных труб в результате инфекционного процесса нарушается в ампулярном отделе, реже — в интерстициальных и очень редко — в истмическом. Частая локализация нарушения проходимости в ампулярном отделе связан с особенностями кровоснабжения этого отделов маточных труб по типу венозных лакун и артериовенозных анастомозов, а также с преобладанием реснитчатого эпителия, неустойчивого к повреждающим факторам, особенно инфекционной природы. [4].

Очень часто трубно-перитонеальнаое бесплодие возникает на фоне эндометрита [13,9,12,15,14]. Повреждение ткани из-за эндометриоза приводит к немедленному формированию фиброзных соединений между близлежащими структурами, прикрывающими дефект брюшины. При нормальной фибринолитической активности эти фибринозные соединения лизируются в течение 72–96 ч после повреждения. Одновременно с этим клетки соединительной ткани обеспечивают восстановление мезотелия, так что через 5 дней после повреждения одноклеточный слой мезотелия покрывает поврежденную область независимо от размера дефекта. Тем не менее, если фибринолитическая активность брюшины подавлена, фибробласты будут мигрировать, пролиферировать и формировать фиброзные спайки с отложением коллагена и пролиферацией сосудов.

Спаечный процесс приводящий к нарушению проходимости маточных труб делится на 4 степени:

1 - спайки минимальные, трубы проходимы, видна большая часть яичника.

2 - более 50 % поверхности яичника свободно, ампулярная окклюзия с сохранением складок.

3 - свободно менее 50 % поверхности яичника, ампулярная окклюзия с разрушением складок.

4 - поверхности яичника не видно, двусторонний гидросальпинкс. [2]

Внутриматочные манипуляции такие, как искусственные аборты, выскабливание матки, введение внутриатомной спирали являются частой причиной трубно-перитонеального бесплодия. При внутриматомных манипуляциях на слизистой оболочке матки формируется раненая поверхность, что приводит к эндометриту. В большинстве случаев процесс носит локальный характер, протекает бессимптомно и завершается спонтанным выздоровлением в результат отторжения измененного эндометрия во время очередной менструации. Однако наличие предрасполагающих факторов таких, как воспалительных заболеваний органов малого таза, травматичное проведение манипуляции с повреждением базального слоя эндометрия приводит к распространению воспалительного процесса на более глубокие слои стенки матки с восходящим инфицированием маточных труб, что приводит к развитию гидросальпинксов, сактосальпинксов вплоть до развития пельвиоперитонита и формирования последующих обширных спаечных сращений в малом тазу и брюшной полости.

При подозрении на трубно-перитонеальный фактор бесплодия проводится исследование проходимости маточных труб методом гистеросальпингографии.

С помощью данного метода не только устанавливают наличие или отсутствие окклюзии маточных труб, но и выявляют внутриматочную патологию — внутриматочные синехии, пороки развития матки, субмукозный узел, полипы эндометрия. Кроме того, методом гистеросальпингографии можно выявить признаки спаечного процесса в полости малого таза. Наличие внутриматочной патологии служит показанием для гистероскопии, а патология маточных труб и перитонеальные спайки — для лапароскопии. Лапароскопия дает точную оценку состояния органов малого таза, состояния и проходимости маточных труб, степени распространения спаечного процесса в малом тазе.

Помимо гистеросальпингографии проводится контрастная эхогистеросальпингоскопия, этот метод направлен на оценку проходимости маточных труб с применением гиперэхогенных контрастов(физ.раствор,5 % раствор глюкозы) под контролем трансвагинального узи.маточные трубы оценивают как проходимые, если в процессе исследования свободная жидкость обнаруживается в позадиматочном пространстве или брюшной полости.Также в целях диагностики проводится УЗИ органов малого таза, что позволяет выявить гидросальпинкс больших размеров [11]

Лечение трубно-перитонеального бесплодия складывается из нескольких этапов:

Первый этап — эндоскопическая диагностика и хирургическая коррекция патологических изменений органов малого таза.

Второй этап — раннее восстановительное лечение с 1–2-х суток после хирургического вмешательства в течение 3— 10 дней.

Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

  1. Медикаментозные — антибактериальная терапия; инфузионная терапия (растворы коллоидов и кристаллоидов);иммунокорригирующая терапия;
  2. Немедикаментозное лечение: — физиотерапия; эфферентные методы лечения — плазмаферез, эндоваскулярное лазерное облучение крови, озонотерапия крови.

Третий этап — отсроченное восстановительное лечение с учетом эндоскопического диагноза и результатов патоморфологического исследования эндометрия (продолжительность 1–3 месяца). Применяют медикаментозные и немедикаментозные методы лечения:

– фармакотерапия: — комбинированные пероральные контрацептивы с низким содержанием эстрогенов, гестагенов;

– немедикаментозное лечение (при хронических рецидивирующих сальпингитах): — эфферентные методы лечения.

Четвертый этап — дополнительное обследование пациенток после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах путем проведения контрольных гистеросальпингографии, эхогистеросальпингографии или лапароскопии. При подтверждении проходимости маточных труб пациенткам разрешается половая жизнь без предохранения на фоне ультразвукового мониторинга фолликулогенеза с целью достижения беременности. Продолжительность не более 6 месяцев.

Пятый этап — период ожидания наступления беременности: контролируемая индукция овуляции в течение не более 4 циклов. ЛС и схемы их введения определяются с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток. Допустимы следующие схемы: индукция овуляции кломифеном; стимуляция овуляции гонадотропинами. Во время индукции овуляции проводят тщательный ультразвуковой и гормональный мониторинг стимулированного цикла. В отсутствие наступления спонтанной беременности в течение 6 месяцев или сохраняющемся нарушении проходимости маточных труб при контрольном обследовании на 4-м этапе рекомендуется применение методов вспомогательной репродукции,например,ЭКО. [8]

Таким образом, трубно-перитонеальное бесплодие является самой трудной патологией в плане восстановления репродуктивной функции. При выявлении спаечного процесса I— II степени трубно-перитонеальный фактор как единственный фактор бесплодия является маловероятным. Необходимо дополнительное обследование с целью выявления возможных функциональных нейроэндокринных нарушений, при которых требуются гормональная коррекция, исследование спермограммы мужа для выявления патозооспермии. Поэтапная реабилитация позволяет добиться наступления беременности у 40–55 % пациенток. При спаечном процессе III—IV степени прогноз наступления беременности зависит от комплексного влияния многих факторов: предоперационной подготовки в виде адекватной санации всех очагов инфекции; объема выполненного вмешательства, сохранности фимбриальных отделов маточных труб и их эпителиального покрова, необходимости проведения сочетанных реконструктивно-пластических операций; течения послеоперационного периода. Проведение поэтапной реабилитации приводит к наступлению спонтанной беременности у 10–20 % пациенток. [6]

Литература:

  1. Краснопольский В. И., Серова О. Ф.,Туманова В. А. Влияние инфекции на репродуктивную систему женщины // Российский вестник акушера-гинеколога. -2004. -№ 5. -С. 26–29.
  2. Кузнецова Т. В., Туйчиева Г. В., Быков Г. А. Диагностика и лечение бесплодного брака/ Под ред.проф.Т. Я. Пшеничниковой.М.1998; 53–9.
  3. Петров Ю. А. Современный взгляд на лечение хронического эндометрита в когортах с ранними репродуктивными потерями // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.274–282.
  4. Кулаков В. И., Волков Н. И., Маргиани Ф. А. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: Сб. науч. Тезисов пленума РААГ.М.: Academia, 2000; 121–4.
  5. Петров Ю. А. К вопросам патогенеза хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.386–392.
  6. Назаренко Т. А., Дуринян Э. Р., Чечурова Т. Н. Эндокринное бесплодие у женщин. Диагностика и лечение. М., 2004.
  7. Попов А. А.,Маникова Т. Н.,Шагинян Г. Г. Спаечная болезнь как проблема репродукции и методы ее профилакики // Российский вестник акушера-гинеколога. -2005. -№ 5. -С. 41.
  8. Руководство ВОЗ по стандартизованному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар. М.: МЕДпресс, 1997.
  9. Петров Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011. -№ 3. –С.50–53.
  10. Селезнева Н. Д. Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии/ Под.ред. Н. Д. Селезневой. М., 1984; 3–8.
  11. Сухих Г. Т., Назаренко Т. А. Бесплодный брак.Современные подходы к диагностике и лечению. — 2-е изд. — М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. —С. 91–97.
  12. Петров Ю. А. Роль иммунных нарушений в генезе хронического эндометрита //Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. -2011. -№ 6. — С.282–289.
  13. Радзинский В. Е. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита /Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Калинина Е. А., Широкова Д. В., Полина М. Л.//Казанский медицинский журнал. — 2017. –Т.98. -№ 1. –С.27–34.
  14. Петров Ю. А. Современные подходы к лечению хронического эндометрита у женщин с ранними репродуктивными потерями //Владикавказский медико-биологический вестник. -2011. –Т.ХШ. -№ 20–21. –С.42–46.
  15. Прокопец В. И., Стрижак Д. А., Петров Ю. А. Воспалительные процессы гениталий как причина стерильности женщин //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2017. -№ 1–2. –С.254–257.
Основные термины (генерируются автоматически): маточных труб, проходимости маточных труб, малого таза, Петров Ю, хронического эндометрита, органов малого таза, отделов маточных труб, спаечного процесса, полости малого таза, Российского университета дружбы, нарушениями маточных труб, процесс маточных труб, маточных труб методом, генезе хронического эндометрита, инфицировании маточных труб, проходимость маточных труб, маточных труб пациенткам, университета дружбы народов, окклюзии маточных труб, инфицированием маточных труб.

Ключевые слова

трубнo-пeритoнeальное бесплодие, воспалительные заболевания, женское бесплодие

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос