Библиографическое описание:

Калинина Н. С., Шабаева В. И. Стерильность при гиперпролактенемии: диагностика и лечение пролактиномы // Молодой ученый. — 2017. — №14.2. — С. 20-22. — URL https://moluch.ru/archive/148/41919/ (дата обращения: 23.05.2018).



Рассмотрены современные подходы к лечению пролактиномы, являющейся одним из факторов развития бесплодия. Особое внимание уделено диагностике и медикаментозной терапии пролактиномы, изучению влияния данной опухоли на беременность и развитие бесплодия.

Ключевые слова: аденома, пролактинома, гиперпролактинемия, бесплодие, агонисты дофамина, беременность.

Проблема охраны репродуктивного здоровья граждан россиян в настоящее время приобрела особую социальную значимость, ведь среди населения России возникло большое количество демографических проблем (снижение рождаемости, осложнений беременности и родов и пр.). Существует и медицинская сторона вопроса — это значительная распространенность бесплодия, в первую очередь, стерильности воспалительного генеза [12,9,11,13,10].

Второй по распространенности среди причин бесплодия являются эндокринные нарушения, и в частности, нарушение функции гипофиза. Наиболее часто встречаемыми гормонально-активными аденомами гипофиза являются пролактиномы, в большинстве которые являются доброкачественными, ПРЛ-синтезирующими новообразованиями. Актуальность темы обусловлена не только высокой частотой встречаемости данной патологии, но и тем, что пролактиномы могут стать причиной бесплодия, маркером которого часто становится гиперпролактинемия, свидетельствующая о гипоталамо-гипофизарной дисфункции.

Целью нашей работы стало изучение диагностики и терапевтического лечения пролактиномы, являющейся одним из факторов развития бесплодия.

Около 90 % пролактином составляют небольшие, интраселлярные опухоли, размеры которых в дальнейшем редко увеличиваются. Однако встречаются аденомы, имеющие склонность к агрессивному инвазивному росту и сдавлению жизненно важных структур. Злокачественные пролактиномы, резистентные к терапии и способные к метастазированию за пределы центральной нервной системы, встречаются крайне редко. Предположительно в механизме формирования пролактином принимают участие ранние геномные мутации стволовых клеток гипофиза. Разнообразные активирующие факторы могут приводить к пролиферации этих измененных клеток. Были описаны семейные формы заболевания, что позволяет предположить генетический компонент патогенеза образования пролактином [1].

Одними из причин гиперпролактинемии являются пролактиномы, которые составляют до 45 % от общего количества гипофизарных аденом, но не только они являются причиной данного состояния [2], повышенная секреция пролактина может наблюдаться при различных клинических и физиологических состояниях (стресс, период лактации), во время приема некоторых лекарственных препаратов. Также гиперпролактинемией сопровождаются заболевания, приводящие к нарушению функции гипоталамуса: различные инфекции, инфильтративные процессы, глиомы, менингиомы, повреждения гипофиза различной этиологии, заболевания других эндокринных желез [3].

Основной ролью пролактина в организме у обоих полов является модулирование функций репродуктивной системы. Именно поэтому основу клинических проявлений составляют репродуктивные нарушения [4]. Идет нарушение выработки ГнРГ гипоталамусом, что приводит к снижению активности ЛГ. Гиперпролактинемия угнетает стимулирующее действие эстрогенов на секрецию гонадоторпных гормонов, одновременно снижается их выброс. Блокируется действие ароматазы, наблюдается гипоэстрогения.

Наиболее характерными клиническими проявлениями являются: нарушение менструального цикла, бесплодие, снижение либидо, диспареуния, галакторея, также может наблюдаться акне и гирсутизм, в связи с повышением уровня дегидро-эпиандростерона-сульфата и дигидроэпиандростерона.

Диагностика базируется на основании лабораторного подтверждения стойкой гиперпролактинемии и выявления аденомы гипофиза нейровизуализацией. Используя наиболее распространенные методы анализа, уровень пролактина колеблется в пределах до 25 нг/л у женщин, 20нг/ л у мужчин, при этом 1 нг/л соответствует 21,2 мЕд/л, WHO Standart 84/500. Одновременно при использовании в исследовании других методов определения, уровень содержания ПРЛ может значительно варьировать, и референсные значения ПРЛ должны устанавливаться в зависимости от выбранного анализа. Повышение уровня ПРЛ в результате нарушения ингибирующего влияния дофамина, как правило, уровень редко превышает 150 нг/л (3000 мЕд/л). Для анализа кровь рекомендуемо брать в утренние часы, не менее чем через час после пробуждения и приема пищи. Исследование необходимо провести не менее двух раз, в разные дни, чтобы исключить спонтанный и связанный со стрессом подъем уровня пролактина. После подтверждения стойкого повышения уровня ПРЛ необходимо исключить возможные причины симптоматической гиперпролактинемии путем целенаправленного уточнения анамнеза, общеклинического обследования, биохимического анализа (для уточнения почечной и печеночной недостаточности), определения уровня ТТГ.

Нейровизуализация: диагноз пролактиномы ставят на основании выявления у пациентов с повышенным уровнем ПРЛ аденомы гипофиза. МРТ головного мозга проводят после исключения других возможных причин гиперпролактинемии, включая беременность. Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастным усилением менее эффективна, чем МРТ, при диагностике аденом малого размера и определении характера распространения крупных опухолей, но может использоваться при невозможности проведения МРТ. Исследование полей зрения (компьютерная периметрия Goldman) показано для пациентов в случае прилегания опухоли к перекресту зрительных нервов. Прямых показаний для исследования зрения у больных микроаденомами нет.

Ведущее место в лечении гиперпролактинемии занимает медикаментозная терапия агонистами дофамина [5]. Есть две группы препаратов, которые способны снижать синтез пролактина: производные алкалоидов спорыньи (эрголиновые) и препараты, не относящиеся к производным алкалоидов спорыньи (неэрголиновые). Неэрголиновые препараты являются производными трициклических бензогуанолинов, синтезированных специально для снижения уровня пролактина (Норпролак); Агонисты дофамина снижают синтез и секрецию пролактина, уменьшают размеры лактотрофов, а также подавляют пролиферацию клеток, что, в свою очередь, позволяет достичь значительного уменьшения размеров опухоли. Во многих исследованиях продемонстрирована эффективность агонистов дофамина, сопоставимая с трансназальной аденомэктомией [6, 7].

Вопрос беременности и гиперпролактинемии представляет собой особый интерес. На фоне применения агонистов дофамина овуляция, следовательно, и фертильность восстанавливаются в 90 % случаев, однако все же остаются вопросы о влиянии препарата на внутриутробное развитие плода. В исследовании С. Gemzell и соавт. проанализировали данные 187 пациенток с пролактиномами, у которых наступила беременность [8]. Клинически значимый риск увеличения размеров микроаденом гипофиза во время беременности достигает 5,5 %. В отношении увеличения размеров макроаденомы гипофиза при беременности риск значительно выше — 25–50 %. Применение в подобных случаях агонистов дофамина достоверно снижает выраженность симптомов, увеличения размеров опухоли. Возможно, использование агонистов дофамина в профилактических целях во время беременности предотвратило бы дальнейший рост опухоли, предупредило бы прерывание беременности и экстренную трансфеноидальную аденомэктомию в некоторых случаях. Длительное наблюдение за детьми, рожденными женщинами, беременность которых наступила на фоне приема бромокриптина, патологии не выявило [8]. Здоровье этих детей не отличается от средних показателей в популяции.

Таким образом, в настоящее время развитие медикаментозной терапии достигло больших результатов, и некоторые исследования приравнивают эффективность агонистов дофамина к трансназальной аденоэктомии, однако у некоторых пациентов наблюдается резистентность к препаратам, следовательно, вопрос о лучевой терапии и оперативном лечении остается открытым. В целом, необходимо дальнейшее комплексное изучение течения беременности, родов и перинатальных исходов у женщин с гиперпролактинемией.

Литература:

  1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Романцова Т. И. Гиперпролактинемия. Современные подходы и старые проблемы //Вестник репродуктивного здоровья.-2009-№ 2.
  2. Erfurth E. M., Bulow B., Mikoczy Z. et al. Is there an increase in second brain tumours after surgery and irradiation for a pituitary tumour? Clin Endocrinol (Oxf). 2001; 55: 613.
  3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А. Современная нейроэндокринология// Вестник Российской академии медицинских наук.-2012.-№ 8/том67.
  4. Вагапова Г. Р. Основные клинические проявления и принципы диагностики синдрома гиперпролактинемии //Журнал «Практическая медицина».-2010.-№ 41.С-110–114.
  5. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Романцова Т. И. Синдром гиперпролактинемии. М.: Триада. 2004. С. 304.
  6. Colao A., Di Sarno A., Landi M. L. et al. Macroprolactinoma shrinkage during cabergoline treatment is greater in naive patients than in patients pretreated with other dopamine agonists. J Clin Endocrinol Metab. 2000; 85 (6): 2247–2252.
  7. Nomikos P.Current management of prolactinomas. J Neurooncol. 2001; 54 (2): 139–150.
  8. Gemzell C., Wang C. F. Outcome of pregnancy in women with pituitary adenoma. Fertil Steril. 1999; 31: 363–372.
  9. Raymond J. P. Follow-up of children born of bromocriptine-treated mothers. Horm Res. 1985; 22: 239–246.
  10. Петров Ю. А., Арндт И. Г., Галущенко Е. М. Эффективность мероприятий по восстановлению фертильности при хронических воспалительных заболеваниях женских половых органов // Молодой ученый. -2016. -№ 22–1 (126). — С. 26–28.
  11. Петров Ю. А., Арндт И. Г., Галущенко Е. М. Иммуногистологические аспекты патогенеза хронических воспалительных заболеваний женских половых органов//Молодой ученый -2016. -№ 22–1 (126). –С.25–26.
  12. Петров Ю. А. Современные подходы к лечению хронического эндометрита у женщин с ранними репродуктивными потерями //Владикавказский медико-биологический вестник. -2011. –Т.ХШ. -№ 20–21. –С.42–46.
  13. Петров Ю. А. Результаты иммуно-микробиологической составляющей в генезе хронического эндометрита //Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. -2011. -№ 3. –С.50–53.
  14. Радзинский В. Е. Патогенетические особенности макротипов хронического эндометрита /Радзинский В. Е., Петров Ю. А., Калинина Е. А., Широкова Д. В., Полина М. Л.//Казанский медицинский журнал. — 2017. –Т.98. -№ 1. –С.27–34
Основные термины (генерируются автоматически): агонистов дофамина, эффективность агонистов дофамина, Петров Ю, аденомы гипофиза, уровня пролактина, факторов развития бесплодия, агонистов дофамина овуляция, случаях агонистов дофамина, использование агонистов дофамина, Мельниченко Г, ПРЛ аденомы гипофиза, уровня ПРЛ, хронического эндометрита, агонисты дофамина, увеличения размеров, терапия агонистами дофамина, аденомы гипофиза нейровизуализацией, влияния дофамина, подъем уровня пролактина, размеров опухоли.


Ключевые слова

бесплодие, беременность, гиперпролактинемия, аденома, пролактинома, агонисты дофамина

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос