Дистальный рак прямой кишки. Обоснованность сфинктеросберегающих операций и возможности улучшения отдалённых результатов лечения



В настоящее время одной из актуальных проблем клинической онкологии является лечение рака прямой кишки. За последние десятилетия отмечается рост заболеваемости раком прямой кишки во всём мире, в том числе и в нашей стране. Для улучшения отдалённых результатов совершенствуются и разрабатываются новые методы комбинированного и комплексного лечения.

Ключевые слова: сфинктеросберегающие операции, неоадъювантная термолучевая терапия

At present one of the actual problem’s of clinical oncology is a treatment of the rectal cancer. In the last decade sickness rate of rectal cancer increases in over the world. To improve the distant results of the treatment update’s and develop new methods of combined and complex treatment.

Key words: sphincter saving operation’s, neoadjuvant thermo-radial therapy

Наряду с совершенствованием методов лечения, на первый план выходит проблема сохранения естественного замыкательного аппарата прямой кишки, что непосредственно отражается на процессах социально-психической адаптации и трудовой реабилитации больных.

Однако тесная лимфогематогенная взаимосвязь с органами мочеполовой системы и, в связи с этим, высокая вероятность распространения опухолевых клеток на смежные органы увеличивают вероятность возникновения локальных и регионарных рецидивов при одном хирургическом вмешательстве. Поэтому возможность расширения показаний к сфинктеросберегающим операциям при дистальном раке прямой кишки (нижнеампулярный отдел) и улучшение отдалённых результатов лечения могут быть достигнуто путём применения неоадъювантных компонентов воздействия на опухоль с целью максимального подавления репродуктивной способности наиболее «агрессивных» опухолевых клеток, расположенных по периферии опухоли и характеризующихся наиболее высокой пролиферативной активностью. Основываясь на радиобиологических данных о повышении эффективности лучевого воздействия на опухоль укрупненными фракциями, большинством исследователей возлагаются надежды на методику интенсивного крупнофракционного предоперационного облучения. Это даёт возможность выполнить оперативное вмешательство в ближайшие сутки после завершения терапии. Однако у 10-13 % больных возникают рецидивы заболевания, что с радиобиологических позиций следует искать, вероятнее всего, в недостаточном ионизирующем воздействии и девитализации, в первую очередь, наиболее радиорезистентных гипоксических опухолевых клеток и субклинических метастазов в зонах регионарного пространства. Усиление повреждающего действия ионизирующего излучения в предоперационном периоде можно достичь путём разработки методов селективного воздействия на радиочувствительность опухолевых клеток. Наиболее перспективным в этом плане является применение радиомодификаторов в программе лучевой терапии и, в частности — локальной гипертермии.

Целью настоящей работы явилось обоснование возможности расширения показаний к выполнению сфинктеросберегающих операций при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Материал и методы: Работа основана па сравнительном анализе результатов лечения больных раком нижнеампулярного отдела прямой кишки находившихся на лечении в Андижанский областной онкологический диспансер с 2006–2010 гг. Всего 66 пациентов у которых имелись первично-операбельные формы онкопроцесса: T2–3N0M0 и T2–3N1–2M0 по международной системе TNM. У всех больных опухоли по морфологическому строению были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки. Всем больных выполнены радикальные оперативные вмешательства.

Больные отличались между собой по характеру проведенного лечения (хирургическое, комбинированное) и были разделены на следующие группы:

1. Больные, получавшие только хирургическое лечение — 28 пациентов (41,9 %) — контрольная группа;
2. Больные, получавшие комбинированное лечение с неоадъювантным компонентом — 38 (58,1 %), включающая две подгруппы:

1. пациенты, получавшие в предоперационном периоде крупнофракционную лучевую терапию РОД = 5 Гр ежедневно до СОД = 25 Гр с последующей радикальной операцией через 1–3 дня после окончания лучевой терапии — 16 больных (23,9 %) от общего числа пациентов и 41,2 % среди больных с комбинированным лечением);
2. больные, у которых применялась неоадъювантная термолучевая терапия (сочетанное воздействие лучевой терапии в тех же разовых и суммарных очаговых дозах и локальной СВЧ-гипертермии с 3 по 5 сеансов облучения — 23 пациентов (34,2 % от общего числа больных и 58,8 % среди пациентов с комбинированным лечением). 27 больным (41,4 %) выполнена брюшно-анальная резекция (БАР), остальным 31 (58,6 %) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (БПЭ).

Результаты исследования и обсуждение. Послеоперационная летальность составила: при хирургическом методе — 2,4 %, при комбинированном с использованием лучевого компонента — 1,0 %, термолучевого — 2,2 %, и не имела достоверных отличий.

При анализе непосредственных результатов лечения установлено, что выполнение сфинктеросберегающих операций при комбинированных методах лечения не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. При выполнении БПЭ прямой кишки в условиях комбинированного лечения имеет место увеличение количества послеоперационных осложнений, что обусловлено возрастанием у данной категории больных частоты вялого заживления раны промежности — с 3,9 % до 10,1 % (р>0,5) при использовании предоперационной термолучевой терапии и до 16,3 % (р<0,05) — при применении предоперационной лучевой терапии без радиомодификатора.

Применение комбинированного метода лечения позволило уменьшить частоту возникновения рецидивов рака до 11,6 % -при комбинированном лечении с предоперационным облучением (р>0,05), и до 4,5 % — при сочетании неоадъювантной лучевой терапии с локальной гипертермией (р<0,5) по сравнению с 18,9 % при одном хирургическом лечении. Важно также отметить, что имеется тенденция к снижению частоты возникновения рецидивов при использовании в комбинированном лечении термолучевого компонента по сравнению с чисто лучевым, близкая к статистически достоверным величинам. Использование предоперационной сочетанной термолучевой терапии привело к значимому и достоверному снижению частоты возникновения рецидивов рака по сравнению с хирургическим методом как после выполнения БПЭ — 5,3 % против 19,8 %, так и после БАР — 3,5 % против 17,7 %.

Частота возникновения отдалённых метастазов при хирургическом методе составила 14,0 %, при применении предоперационной лучевой терапии — 12,4 % (р>0,05), а при использовании термолучевого компонента — 9,6 % (р>0,05); другими словами, использование локальной СВЧ-гипертермии не приводит к усилению процесса метастазирования.

При анализе отдалённых результатов лечения получено улучшение 5-летней безрецидивной выживаемости в группах, где применялся комбинированный метод лечения по отношению к контрольной группе. Причём, важно отметить, что в самой неблагоприятной в прогностическом плане группе больных (при наличии прорастания опухоли всех слоев стенки кишки, инвазии в параректальную клетчатку, а также при метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов) применение предоперационного термолучевого компонента улучшает безрецидивную выживаемость по отношению к контрольной группе с 47,9 % до 58,5 % (р<0,05). Применение предоперационной лучевой терапии без гипертермии улучшает этот показатель с 47,9 %, до 54,0 %, однако различия не достоверны (р>0,05).

Выводы.

1. Применение неоадъювантной термолучевой терапии в программе комбинированного лечения позволило добиться снижения частоты возникновения рецидивов рака более чем в 4 раза по сравнению с контрольной группой.

2. Предоперационная термолучевая терапия приводит к достоверному снижению частоты возникновения рецидивов рака как при БПЭ (более чем в 3,5 раза), так и при БАР (в 5 раз), что даёт основания научно обосновано расширить показания к выполнению сфинктеросберегающих операций при нижнеампулярном раке.

3. Выполнение сфинктеросберегающих операций в условиях комбинированного лечения не приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений по сравнению с контрольной группой.

4. Использование комбинированного метода лечения (в двух его вариантах) не приводит к увеличению частоты возникновения отдалённых метастазов.

5. Применение неоадъювантной сочетанной термолучевой терапии в программе комбинированного лечения позволило повысить показатели безрецидивной выживаемости, в том числе и при наиболее неблагоприятных факторах местного распространения опухолевого процесса (прорастание опухоли всех слоев кишечной стенки, инвазия в параректальную клетчатку, метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов).

Литература:

1. Файн С. Н. Особенности распространения и метастазирования рака прямой кишки (клинико-рентгено-морфологические исследования): 1966. — 42 С.
2. Sugarbekker Е., Ketcham A. Mechanisms and prevention of cancer dissemination: An overview // Seminars in Oncology. — 1977. – v. 4. – № l. — p. 19–32.
3. Blumberg D. et al. All patients with small intramural Rectal cancer are at risk for lymph node metastasis // Dis. Colon Rectum, 1999. – v. 42. – № 7. – p. 881–885.
4. Кныш В. И. Рак ободочной и прямой кишки. — М.: Медицина, 1997. — С. 162–178.
5. Надвикова Е. А., Важенин А. В., Смирнов В. В. и др. предоперационное облучение злокачественных опухолей прямой кишки // Материалы 5 всероссийского съезда онкологов. Казань, 2000г. — Т. 2. — с. 240–241.
6. Чиссов В. И., Далярова С. Л., Бойко А. В., и др. Различные варианты предоперационного лечения местнораспространённого рака прямой кишки. / Рентгенорадиология XXI века. Проблемы и надежды: Тезисы докладов 8 Всероссийского съезда рентгенологов и радиологов. — Челябинск. — М., 2001г. — с. 61–62.
7. Ahmad N. R.. Nagle D. Long-term results of preoperative radiotherapy alone for stage T3 and T4 rectal cancer. // Brit. J. Sirg. — 1997. – v. 84. — p. 1445–9.
8. Абросимов А. Ю., Загребин B. M., Лушников Е. В. Радиационные повреждения и гибель клеток опухолей. // Медицинская радиология. — 1992. — Т. 37. — № 11–12. – С. 35–37.
9. Баллюзек Ф. В., Баллюзек М. Ф., Виленский В. И. и др. «Управляемая гипертермия», Москва-Санкт-Петербург, 2001. — 123 С.
10. Бердов Б. А., Невольских А. А. Комбинированноелечение местно-распространённого рака прямой кишки с использованием локальной гипертермии, Российский онкологический журнал. 1999 г. — № 6. — C. 4–9.
11. Мардынский Ю. С., Курпешев О. К., Ткачев С. И. Гипертермия как универсальный радиосенсибилизатор // Материалы V Российской онкологической конференции, Тез. докл. — М., 27–29 ноября 2001. — С. 23–25.