Современные подходы к индукции овуляции | Статья в журнале «Молодой ученый»

Библиографическое описание:

Адамова А. С., Ладыгина К. А. Современные подходы к индукции овуляции // Молодой ученый. — 2017. — №14.2. — С. 1-4. — URL https://moluch.ru/archive/148/41880/ (дата обращения: 19.08.2018).



Показаны возможные варианты и схемы проведения индукции овуляции с помощью лекарственных препаратов различных фармакологических групп, представлена оценка эффективности их применения в отдельных случаях.

Ключевые слова: ановуляторное бесплодие, восстановление фертильности, репродуктивное здоровье, индукция овуляции, СПКЯ.

Одной из основных биологических функций женского организма является репродуктивная [9,1]. Регулярный менструальный цикл — признак репродуктивного благополучия [10,12,11]. В результате циклических гормональных и анатомических изменений у женщин происходит овуляция. Этот процесс охватывает практически все системы органов. Регулируется овуляция благодаря взаимодействию нейро-эндокринных сигналов и половых желез, производящих яйцеклетки. Таким образом клетки гипоталамуса производят либерины, передней долей гипофиза секретируются фолликулостимулирующий (ФСГ) и лютеинизирующий (ЛГ) гормоны, а вместе они способствуют нормальному развитию яичников и созреванию в них овоцитов.

После того, как яйцеклетка становится достаточно зрелой, она покидает фолликул (специальное образование яичника, где развивался овоцит). Далее на месте её выхода образуется желтое тело — это бывший фолликул, который теперь будет синтезировать гормон прогестерон, пока яйцеклетка странствует в воронке и в самой маточной трубе, в которой при благоприятных обстоятельствах может быть оплодотворена попавшим сюда сперматозоидом. И если все проходит удачно, то спустя примерно 9 месяцев появляется на свет ребенок. [13]

Существует такое явление, как ановуляторный цикл — это менструальный цикл (период от одной менструации до следующей), при котором не произошло созревания яйцеклетки и ее выхода из яичника (т. е. овуляции). При этом в яичнике не образуется желтое тело, а менструальный цикл состоит только из одной фазы (фоликулярной) вместо двух — лютеиновая отсутствует.

Важно отметить, что ановуляторные циклы бывают и у здоровых женщин репродуктивного возраста. Как физиологическое явление они случаются в периоды грудного вскармливания, становления менструальной функции (первые 1–1,5 года после первой менструации), а также при угасании репродуктивной функции в пременопаузальный период. [4]

Существует несколько методов определения овуляции.

1. Определение уровня ЛГ в моче женщины с помощью специальных тест- полосок. За 32‑36 часов до овуляции происходит повышение концентрации ЛГ. Это проявляется в виде ярко-розовой метки на тесте. Когда овуляция произошла, то уровень ЛГ возвращается к нормальным показателям.

2. Следующий способ определить овуляцию — это УЗИ. Этот метод более достоверен, если проводить несколько УЗИ в середине цикла через день. Овуляция обычно возникает при размерах доминантного фолликула в 1, 8‑2,5 см. Непосредственно после овуляции на его месте УЗИ позволяет увидеть формирование желтого тела и образование жидкости в пространстве за маткой. Этим методом можно также определить подготовленность эндометрия к имплантации плодного яйца. [6]

4. При сохранном менструальном цикле возможно измерение прогестерона в сыворотке крови на 20–24 дни цикла и при снижении уровня прогестерона ниже 3–4 нг/мл цикл считается ановуляторным. [5]

5.Наиболее доступным, но не самым достоверным является метод измерения базальной температуры. У женщин без патологий во второй половине цикла базальная температура возрастает, как правило, на 0,5°. Но непосредственно перед этим повышением наблюдается небольшое ее снижение — на 0,4–0,6°, что является сигналом выхода созревшей яйцеклетки. Относительное увеличение температуры во второй фазе цикла сохраняется вплоть до наступления менструации. [2]

Таким образом, согласно последним клиническим рекомендациям, у женщин с регулярным циклом наличие эндокринного бесплодия устанавливают при выявлении ановуляции или недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ). В настоящее время для подтверждения овуляции целесообразно использовать проводимый в домашних условиях самой пациенткой тест на овуляцию, позволяющий подтвердить преовуляторный выброс ЛГ, определяемого в моче. Применение теста позволяет отказаться от широко использовавшейся в прошлом оценки состояния функции яичников по графику базальной температуры и определению цервикального числа по Insler. Функцию жёлтого тела оценивают на 5–7й день после овуляции путём определения уровня прогестерона по данным теста.

Гормональные исследования назначают пациенткам с нарушениями менструальной функции (олиго, аменорея) и женщинам с регулярным ритмом менструаций, но имеющим признаки ановуляции или НЛФ. При этом определяют следующие гормоны: пролактин; гонадотропины: ФСГ, ЛГ; эстрадиол; андрогены: тестостерон, ДГЭАС; ТТГ, Т3, Т4. У женщин с регулярным ритмом менструаций указанные гормоны исследуют на 2–4й день цикла, при олигоменорее — на 2–4й день собственного или индуцированного гестагенами цикла, при аменорее — на любой день. [3]

О наличии хронической овуляторной дисфункции свидетельствует отсутствие овуляции в 2-х циклах из 3-х [5]. Если у женщины ановуляторные циклы носят систематический характер, то они в итоге приводят к бесплодию и рассматриваются как патологическое состояние, требующее соответствующего лечения.

Эндокринное бесплодие в основном зависит от следующих патологических состояний:

- гипоталамогипофизарная недостаточность (гипогонадотропный гипогонадизм при поражениях гипоталамуса, гипофиза или при гиперпролактинемии);

- гипоталамогипофизарная дисфункция (нормогонадотропная аменорея, олигоменорея или НЛФ, сопровождаемые или нет СПКЯ);

- яичниковая недостаточность, необусловленная первичным нарушением гипоталамогипофизарной регуляции (дисгенезия гонад, синдромы резистентных и истощённых яичников, ятрогенные повреждения яичников, первичная яичниковая гиперандрогения, сопровождающаяся или нет СПКЯ);

- ВГКН, сопровождающаяся или нет СПКЯ;

- гипотиреоз (сопровождающийся или нет гиперпролактинемией). [3]

С целью восстановления репродуктивной функции у женщин, помимо нормализации эндокринных нарушений, применяются различные методы индукции овуляции. Индукция овуляции — это сложная система воздействия (в первую очередь, лекарственных препаратов) на рецепторы половых желез для создания в женском организме условий, благоприятствующих выходу яйцеклетки из фолликула. Индукцию овуляции проводят одним или комбинацией нескольких медикаментозных препаратов, к которым относятся цитрат кломифена, ФСГ, ХГЧ (хорионический гонадотропин человека), МГЧ (менопаузальный гонадотропин человека), бромкриптин, каберголин, гонадотропин-рилизинг гормон и его аналоги, ЛГ и ряд других. Также используют хирургический метод — лапароскопический дриллинг. [2]

Существуют различные схемы индукции овуляции, реализуемые в соответствии с возрастом, основным заболеванием пациентки и другими факторами.

В связи с особенностями функционирования системы гипоталамус- гипофиз-яичники у пациенток с СПКЯ индукция овуляции у таких пациенток является основной проблемой и задачей для гинекологов и эндокринологов. Как правило, индукцию овуляции у таких пациенток начинают с применения кломифена цитрата. Механизм действия цитрата кломифена основан на его способности блокировать действие эстрогенов на гипоталамус и гипофиз. Как следствие действия кломифена цитрата и из-за отрицательной обратной связи гипоталамус повышает выработку гонадотропин-рилизинг гормона и, таким образом, способствует увеличению выработки гонадотропинов в передней доле гипофиза. В результате воздействия гонадотропинов на яичники восстанавливается нормальная функция яичников и происходит овуляция. [7] Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается редко, частота многоплодной беременности не превышает 10 %. Но согласно последним исследованиям на данный момент примерно 30 % женщин с СПКЯ являются кломифенрезистентными. Были представлены критерии, прогнозирующие кломифенрезистентность у пациенток с СПКЯ и бесплодием:

— возраст > 30 лет;

— ИМТ > 25;

— увеличение яичников (> 40Ѕ30 мм), по данным УЗИ;

— уровень ЛГ > 15 МЕ/л;

— уровень Е2 < 150 пмоль/л. [8]

Если пациентка подходит по данным критериям к группе кломифенрезистентных женщин, в этих случаях, по всей видимости, следует рассматривать КЦ как препарат для пробного курса лечения, проводить тщательный мониторинг индуцированного цикла, а в случае неадекватного ответа яичников своевременно переходить к использованию прямых индукторов овуляции. Также было выявлено, что при использовании КЦ для индукции овуляции целесообразно ограничить дозу вводимого препарата до 100 мг в сутки и продолжение лечения при адекватной ответной реакции яичника в течение не более 4 месяцев, поскольку длительное применение и увеличение дозы до 150 мг приводит к выраженному периферическому антиэстрогенному эффекту и ухудшает результаты лечения бесплодия. [8]

Второй метод, который применяется у кломифенрезистентных пациенток и у женщин с неудачными циклами стимуляции — это индукция овуляции гонадотропинами. По схеме: Рекомбинантный ФСГ (рФСГ) — препарат пурегон вводили с 3–5-го дня менструального цикла (МЦ) или менструально-подобной реакции внутримышечно один раз в день в одно и то же время суток в индивидуально подбираемых дозах (100–150 МЕ).

Другая группа пациентов принимала человеческие менопаузальные гонадотропины (чМГ) — хумегон. Его вводили с 3–5-го дня МЦ или МПР внутримышечно один раз в день в одно и то же время суток в индивидуально подбираемых дозах (150–225 МЕ ФСГ). При сравнении результатов выявлено меньшее число осложнений индукции овуляции при использовании рФСГ: меньшее число преовуляторных фолликулов, а значит и ниже риск многоплодной беременности, ниже уровень Е2, меньшее количество затраченного препарата, и, что важно, у 3 больных зарегистрирована спонтанная овуляция без введения овуляторной дозы ХГ.

Индукция овуляции рФСГ оценена как более физиологичная. Однако частота наступления беременности оказалась одинаковой. [8]

При тяжелых формах СПКЯ перспективным подходом для достижения беременности является предварительная (в течение 3 мес) десенситизация гипоталамо-гипофизарной области, что основано на патофизиологии СПКЯ, характеризующегося наличием высокоамплитудных асинхронных выбросов ЛГ.

Согласно последним клиническим рекомендациям для стимуляции овуляции больным с СПКЯ предпочтительно назначать препараты рекомбинантного ФСГ, так как для данного контингента больных весьма характерно повышение общего содержания в крови ЛГ и/или соотношения ЛГ/ФСГ. Если проводимая консервативная терапия не обеспечивает восстановление репродуктивной функции в течение 1 года, производят лапароскопию с целью резекции или каутеризации яичников, а также исключения сопутствующего трубно-перитонеального бесплодия. [3]

Также был исследован вариант последовательного приема КЦ +рФСГ и протокола с рФСГ в низкодозовом повышающем «step-up» режиме у кломифен-резистентных пациентов со следующими параметрами:начальная доза рФСГ 50–75 МЕ; продолжительность одного «шага» 7 сут, число «шагов» не более 3; «шаговые подъемы» суточной дозы рФСГ — вначале 1,5- и затем 2-кратное увеличение исходной дозировки («шаговые подъемы» применяемой дозы рФСГ проводили только в случаях подтверждения недостаточного стимулирующего эффекта начальной дозировки препарата, применявшейся не менее 1 недели). Результатом явилось наступление беременности у 2 /3 резистентных к кломифену пациенток, что позволяет рассматривать эти схемы как оправданную альтернативу «традиционному» протоколу с общепринятой начальной дозой гонадотропинов, так активно используемых в качестве второй линии индукции овуляции после подтверждения кломифенрезистентности. При этом обеспечено 2–3-кратное снижение необходимой курсовой дозы ФСГ и в 2–3 раза чаще происходил монофолликулярный ответ. Всё это способствует существенному снижению затратности этапа контролируемой стимуляции, а также уменьшает риск развития СГЯ и многоплодной беременности.

Индукция овуляции у пациенток с ановуляторным бесплодием является важнейшей задачей для гинекологов. В связи с этим актуальным и важным для клинической практики является выбор наиболее адекватной в каждом конкретном случае схемы индукции овуляции. Это позволит сократить время лечения и повысить эффективность восстановления репродуктивной функции у пациенток.

Литература:

  1. Петров Ю. А. Беременность и ее исходы у первородящих женщин с различными видами аборта в анамнезе / Петров Ю. А., Байкулова Т. Ю. // Валеология. -2016. -№ 1. –С.84–91.
  2. Березовская Е. П. «Тысячи... вопросов и ответов по гинекологии». — Львов: Пресс-Экспресс-Львов, 2008. — 360 с.
  3. Кулаков В. И., Савельева Г. М., Манухина И. Б. Гинекология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 704 с.
  4. Ановуляторный цикл // LookMedBook. URL: http://lookmedbook.ru/disease/anovulyatornyy-cikl (дата обращения: 13.03.2017).
  5. Адамян Л. В., Андреева Е. Н., Гаспарян С. А. и др. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте // Клинические рекомендации (протокол лечения). -М.: 2015. -С. 22.
  6. Обследования при определении овуляции // ОкейДок. URL: http://okeydoc.ru/obsledovaniya-pri-opredelenii-ovulyacii/ (дата обращения: 13.03.2017).
  7. Индукция овуляции при синдроме поликистозных яичников. // Health-UA.org. URL: https://www.health-ua.org/faq/akusherstvo-ginekologiya-reproduktivnaya-medicina/914.html (дата обращения: 13.03.2017).
  8. Т. А. Назаренко, Т. Н. Чечурова, Э. Р. Дуринян, А. А. Смирнова. Обоснование дифференцированного подхода к индукции овуляции//Проблемы репродукции. -2002.-№ 3.
  9. Петров Ю. А. Специфика репродуктивного и контрацептивного поведения студентов медицинского университета //Валеология. -2016. -№ 2. –С.31–34.
  10. Петров Ю. А. Информированность студентов медицинского вуза в вопросах контрацепции //Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. 2016. -№ 5–5. –С.751–753.
  11. Петров Ю. А. Семья и здоровье. — М.: Медицинская книга, 2014. - 312с.
  12. Рымашевский Н. В., Петров Ю. А., Ковалева Э. А. Слагаемые супружеского счастья. –Ростов-на-Дону: «Феникс», 1995. -415с. 13. Чернышов В. Н., Орлов В. И., Петров Ю. А. Любовь. Семья. Здоровье. — М.: МЕДпресс-информ, 2005. — 280с.
Основные термины (генерируются автоматически): индукция овуляции, репродуктивная функция, желтое тело, женщина, овуляция, пациентка, многоплодная беременность, менструальный цикл, базальная температура, менструальная функция.


Ключевые слова

репродуктивное здоровье, СПКЯ, ановуляторное бесплодие, восстановление фертильности, индукция овуляции

Похожие статьи

Гормональные нарушения при аденоме гипофиза как причина...

менструальный цикл, аденома гипофиза, турецкое седло, нарушение, контрастное вещество, желтое тело, доброкачественная опухоль, репродуктивная система женщины, репродуктивная функция, тройничный нерв.

Возможности использования витамина D3 в лечении бесплодия...

витамин, женщина, лечение бесплодия, концентрация витамина, AMH, менструальный цикл, значительный дефицит, высокий шанс зачатия, высокая доза витамина, репродуктивная функция.

Особенности течения беременности, родов и перинатальные...

Эффективность применения этих методов, как правило, оценивается по частоте наступления беременности из расчета на число пациенток, вступивших в лечебный менструальный цикл, пункций фолликулов и переносов эмбрионов.

Ожирение как причина нарушения репродуктивной функции

Для восстановления цикличности менструальной функции бывает достаточным снижения массы тела на 10–15 %. Диета назначается на основе диагностических данных и данных лабораторных исследований. Большинство пациенток хорошо переносят диету...

Особенности гипофизарно-яичниковой системы при аутоиммунном...

щитовидная железа, женщина, менструальный цикл, репродуктивная система, репродуктивный возраст, первичный гипотиреоз, пациентка, менструальная функция, данные, гипотиреоз.

Аутоиммунный тиреоидит и репродуктивная система женщины

Частота встречаемости нарушений менструальной функции при АИТ и возникшем гипотиреозе в 3–4 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста.

Трубно-перинеальное бесплодие — самая часта причина...

Пятый этап — период ожидания наступления беременности: контролируемая индукция овуляции в течение не более 4 циклов. ЛС и схемы их введения определяются с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток.

Значение гиперандрогенемии в причинах бесплодия

У ряда пациенток на первый взгляд с нормальным менструальным циклом отмечается нарушение овуляции, пролонгированние фолликулярной фазы, недостаточность лютеиновой фазы.

Ожирение как фактор риска женского бесплодия | Молодой ученый

Пациентки с ожирением хуже реагируют на индукцию овуляции и требуют более высоких доз гонадотропинов. У таких женщин низкие показатели оплодотворения, низкая частота беременности с повышенным риском раннего прерывания беременности.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle

Похожие статьи

Гормональные нарушения при аденоме гипофиза как причина...

менструальный цикл, аденома гипофиза, турецкое седло, нарушение, контрастное вещество, желтое тело, доброкачественная опухоль, репродуктивная система женщины, репродуктивная функция, тройничный нерв.

Возможности использования витамина D3 в лечении бесплодия...

витамин, женщина, лечение бесплодия, концентрация витамина, AMH, менструальный цикл, значительный дефицит, высокий шанс зачатия, высокая доза витамина, репродуктивная функция.

Особенности течения беременности, родов и перинатальные...

Эффективность применения этих методов, как правило, оценивается по частоте наступления беременности из расчета на число пациенток, вступивших в лечебный менструальный цикл, пункций фолликулов и переносов эмбрионов.

Ожирение как причина нарушения репродуктивной функции

Для восстановления цикличности менструальной функции бывает достаточным снижения массы тела на 10–15 %. Диета назначается на основе диагностических данных и данных лабораторных исследований. Большинство пациенток хорошо переносят диету...

Особенности гипофизарно-яичниковой системы при аутоиммунном...

щитовидная железа, женщина, менструальный цикл, репродуктивная система, репродуктивный возраст, первичный гипотиреоз, пациентка, менструальная функция, данные, гипотиреоз.

Аутоиммунный тиреоидит и репродуктивная система женщины

Частота встречаемости нарушений менструальной функции при АИТ и возникшем гипотиреозе в 3–4 раза выше, чем в общей популяции женщин репродуктивного возраста.

Трубно-перинеальное бесплодие — самая часта причина...

Пятый этап — период ожидания наступления беременности: контролируемая индукция овуляции в течение не более 4 циклов. ЛС и схемы их введения определяются с учетом клинико-лабораторных характеристик пациенток.

Значение гиперандрогенемии в причинах бесплодия

У ряда пациенток на первый взгляд с нормальным менструальным циклом отмечается нарушение овуляции, пролонгированние фолликулярной фазы, недостаточность лютеиновой фазы.

Ожирение как фактор риска женского бесплодия | Молодой ученый

Пациентки с ожирением хуже реагируют на индукцию овуляции и требуют более высоких доз гонадотропинов. У таких женщин низкие показатели оплодотворения, низкая частота беременности с повышенным риском раннего прерывания беременности.

Задать вопрос