Принципы лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедра



Впервые рассекающий остеохондрит был описан как появление внутрисуставных тел нетравматического происхождения с соответствующей клинической картиной. Несмотря на многочисленные исследования, по-прежнему нет четкого понимания этиологии, патогенеза или лечения данного заболевания.

Эта статья ставит целью объяснить наиболее эффективные стратегии лечения рассекающего остеохондрита бедра.

Методы: С использованием общедоступной базы данных мы определили 18600 публикаций по данной теме, 13540 из которых были на английском языке. После проведения выборки, мы просмотрели 148 статей, в работе присутствуют материалы 15 из них. Наблюдения из каждого исследования затем были обобщены в настоящем докладе. Был проведен ретроспективный анализ 68 карт пациентов с диагнозом рассекающий остеохондрит, прошедших лечение на базе учреждения здравоохранения (УЗ) “6-ая Городская клиническая больница” (6 ГКБ) города Минска с 2010 по 2017 год.

Результаты: Нет единого мнения касательно лечения рассекающего остеохондрита, что связанно отчасти с отсутствием объективных методов оценки результатов лечения. Основные методы лечения — артроскопическое удаление свободных тел полости сустава и остеохондроперфорация зоны поражения. Наиболее перспективным методом леечения на данный момент является — микрофрактуринг.

Выводы: Несмотря на более чем столетие исследований, мы добились незначительного прогресса в понимании РОХ. Для решения этой проблемы ведутся многочисленные научные исследования. Так, только за 2016 год опубликовано около 1000 научных статей по данной патологии. Однако, несмотря на недостаточность теоретических знаний, благодаря современным технологиям успешность лечения рассекающего остеохондрита стремится к биологическому максимуму.

Внутрисуставные тела были впервые описаны Сэром Джеймсом Пэджетом, в 1870 году [31]. В 1888 г. Франц Кёниг предложил три причины возникновения внутрисуставных тел:

1) Выраженная травма, с развитием костно-хрящевого перелома;

2) Слабовыраженная травма, повлекшая за собой развитие остеонекроза, с последующей фрагментацией;

3) Отсутствие признаков травмы. Спонтанное образование внутрисуставных тел. Для обозначения данного процесса ввел термин рассекающий остеохондроз (В более современной литературе — Рассекающий остеохондрит(РОХ)). [21]

Хотя механизм развития до конца неизвестен, РОХ, в настоящее время, классифицируют как приобретенное поражение субхондральной кости, с выраженной костной резорбцией, коллапсом и секвестрацией с возможным вовлечением суставного хряща посредством его расслаивания, напрямую не связанного с костно-хрящевым переломом здорового хряща [7,20]. Такое понимание патологического процесса болезни привело к появлению полиэтиологической теории развития РОХ (в частности, в отношении коленного сустава). Из причин РОХ выделяют травмы [1,2], воспалительные процессы [21], генетический компонент, сосудистые аномалии [25] и конституционные факторы [5]; однако, точная причина остается неизвестной.

Повторные травмы в настоящее время наиболее широко принятая этиология, но механизм остается неясным. В 1933 году Фэйрбенкс [11] предположил травматическое соударение между латеральной поверхностью медиального мыщелка бедренной кости и межмыщелковой бугристость большеберцовой кости как причину развития РОХ. Тем не менее, теория Фэйрбенкса объясняла развитие заболевания только одной, самой частой локализации. Теория повторной травматизации представляет наибольший интерес, так как прослеживается четкая тенденция профессиональных занятий спортом с частотой развития РОХ. Эихрот [1] сообщил, что 60 % пациентов с РОХ в его исследовании были действующими спортсменами.

Несмотря на более чем столетний опыт исследований этиология РОХ доподлинно не известна. Наиболее точной представляется полиэтиологичная многофакторная теория.

Наиболее частой локализацией РОХ в колене является латеральная поверхность медиального мыщелка бедренной кости (вовлечение в половине случаев). Другие локализации встречаются значительно реже: 19 % контактная часть медиального мыщелка бедра, 17 % латеральный мыщелок бедренной кости, 7 % медиальная сторона медиального мыщелка бедренной кости, 7 % пателлофеморальный сустав. Прерывистое окостенение латерального мыщелка бедренной кости, как правило, можно найти на его задней поверхности (хотя они могут быть в любой части мыщелка).

Диагноз РОХ ставится на основании визуальных методов исследования (УЗИ, МРТ и т.д). Постановка диагноза на основе клинической картины возможна, однако, уже после отделения некротизированных участков пораженного хряща.

Также необходимой является возможность контроля лечения, однако ясность по этому вопросу еще не была достигнута.

Ди Смет и коллеги описали четыре критерия (на Т2 режиме МРТ), связанных с нестабильностью присравнению с результатами артроскопии: (1) яркая сигнальная линия под зоной поражения; (2) очаговый дефект в суставном хряще; (3) перелом суставного хряща; и (4) наличие субхондральных кист. В упомянутых выше исследованиях, наличие яркой Т2 сигнальной линии между повреждением и неповрежденной частью кости был самым достоверным прогностическим фактором нестабильности [8].

Лечение

Большинство авторов считают, лечение должно быть основано на скелетной зрелости и стабильности поражения. Ряд систем классификации для РОХ включили эти два основных момента [5,8,16].

Некоторые авторы полагают [5,35], первичное лечение стабильных поражений у детей должно проводиться консервативно. Однако минимальная продолжительность лечения должна составлять 3–6 месяцев [6,19,35]. Фактически, консервативное лечение не приводиться в каких либо протоколах. Оно может включать в себя умеренную активность, общеукрепляющие мероприятия, или даже гипсование.

Уолл и др. [35] использовали стандартный протокол для консервативного лечения детей с устойчивыми поражениями РОХ. Фаза 1: 6 недель поддерживающей иммобилизации (циркулярная гипсовая лангета). Если отмечалась реоссификация на контрольной рентгенограмме, гипс снимался, и пациенты переходил в фазу 2. Если реоссификация не наблюдалась, то детям (после недельного перерыва) иммобилизировали конечность еще на 6 недель. Затем начиналась фаза ношения брейсов(фаза 2), ограничивался уровень физической нагрузки ребенка. Во время этой фазы рентгенография проводится каждые 6–8 недель и объем движений медленно увеличивают до тех пор, пока на рентгенограмме не будет видно стойкой положительной динамики. Через 6 месяцев консервативного лечения, 66 % пациентов сообщили об отсутствии болевого синдрома.

Хирургические методы лечения применяются обычно для нестабильных форм РОХ или для стабильных при неэффективности консервативного лечения [6,20]. Однако, отсутствие единого стандарта в хирургическом лечении приводит к тому что хирург лично выбирает способ оперативного лечения исходя из своего опыта и возможностей клиники. Хирургические методы включают в себя: бурение (как ретроградное, так и антеградное) [9,16,19,24], костная пластика [24,33], фиксационные методы [5,17] и дебридмент. В случае прооперированных стабильных поражений, артроскопическое бурение является методом выбора, хотя в литературе неубедительны плюсы этого лечения над любым другим хирургическим методом лечения данной патологии [6]. Концепцией бурения является то, что, когда плотный край очага поражения перфорирован, в ответ происходит неоваскуляризация и окостенение пораженного хряща в результате миграции воспалительных факторов и клеток регенерации [9]. Ввиду того, что патогенетические механизмы доподлинно неизвестны, все методы лечения базируются на недоказанных гипотезах.

Процент выздоровления после артроскопического бурения в диапазоне от 82 % до 98 % [3,4,16,19,23]. Большинство авторов сообщают что сроки заживления, по данным рентгенограмм, от 6 недель до 2-х лет. Существует дискуссия относительно метода бурения: трансартикулярный либо интраэпифизарный. Интраэпифизарный метод имеет преимущество, так как не нарушает целостность здорового суставного хряща, однако метод технически более сложный и требует наличия флюороскопии [9]. Либолт и Уолл [23] описывают технику интраэпифизарного бурения с использованием не малого, а большого калибра канюлированного бурового долота, в котором бур прокладывает путь затем достается обратно, наполненный остеографтом. Этот метод, таким образом, теоретически является одновременно остеокондуктивным и остеоиндуктивным.

Если хрящ неустойчив, то бурение можно производить непосредственно через костный край, не нарушая покрывающего его рыхлого хряща. Затем производится его фиксация и, если возможно, удаляется фиброзная ткань между повреждением и мыщелком. Это часто не представляется возможным, если поражение баллотирует. Костная трансплантация также должна быть рассмотрена как метод лечения для этих повреждений, чтобы помочь восстановить суставную конгруэнтность после фиксации. Было описано множество методов фиксации при РОХ. Компрессионные винты были с успехом использованы (рентгенографический союз наличия повреждения и угасания клинических симптомов РОХ); Тем не менее, даже авторы, которые продвигают эту технику, продемонстрировали непредсказуемые (четыре из 35) неудачные исходы в среднесрочном (3 года) периоде наблюдения. Головки винтов могут повредить противоположный суставной хрящ. Винты должны быть удалены во время второй операции, обычно через 6–12 недель после имплантации. Это дает возможность оценить заживление дефекта, его стабильность, тем не менее, чтобы минимизировать риск и уменьшить необходимость во второй операции, некоторые авторы выступают за использование компрессионных винтов без головок, что дает от 88 % до 100 % положительных исходов. Винты, как правило, работают лучше, когда есть существенный костный компонент в повреждении РОХ. Биоразлагаемые имплантаты также предлагают определенные преимущества, связанные с отсутствием необходимости в повторной операции и отсутствие помех при использовании МРТ для оценки заживления. По разным данным от 90 % до 100 % имплантаций имеют положительный исход [22,27]. Кроме того, заявлено отсутствие побочных реакций в результате деградации современных имплантатов. Тем не менее, эти имплантаты могут вызывать осложнения: повреждения с образованием суставной мыши, повреждение противостоящего хряща, а также возможное образование кист и синовиит. Другой метод, в настоящее время используемый для лечения РОХ, — биологическая фиксация, что означает использование остеохондральных пробок для фиксации. Эта техника включает как биологическую, так и механическую стабильность. Некоторые авторы сообщили [12,18,26,29] о заживлении, отслеживаемом с помощью МРТ, с частотой от 66 % до 95 %, используются многочисленные 4,5-миллиметровые костно-хрящевые аутотрансплантаты. В 18-месячном исследовании, все 20 пациентов достигли клинического исцеления; по данным МРТ, включение костной части трансплантата произошло за 6 месяцев, хрящевой части за 9 месяцев.

Если поврежденный участок раздроблен, не поддается фиксации из-за состояния хряща, отсутствует конгруэнтность, то этот фрагмент должен быть удален, а дефект замещен донорским трансплантатом с индивидуальными показателями [6,28,36]. Удаление фрагмента может облегчить боль на короткий период, но дает лишь 29 % рентгенографически благоприятных исходов и 79 % с дегенеративными изменениями на рентгенограмме при среднем 11-летнем последующем наблюдении [28,30]. Райт и др. [36] продемонстрировали, что при использованием только иссечения у 65 % пациентов отмечались неудовлетворительные результаты по данным рентген-контроля. Таким образом, лечебные мероприятия должны включать в себя дополнительное вмешательство за пределами фрагмента иссечения.

Микропереломы часто используются при травматических костно-хрящевых дефектах, но их использование при РОХ менее однозначно. Травматические дефекты хряща, как правило, имеют под собой относительно интактную субхондральную кость в отличие от РОХ, при котором субхондральная кость считается первичным местом патологии. Таким образом, при поражениях от РОХ, дефект, создающийся после хирургической обработки раны, может быть достаточно глубоким, что приводит нас к вопросу, может ли микроперелом адекватно восстановить субхондральную поддержку и достаточную конгруэнтность. Гудас и др. [15] сообщили о перспективном рандомизированном исследовании, в котором производилось сравнение (результатов лечения с помощью) микропереломов и костно-хрящевых аутотрансплантатов при РОХ. Было обнаружено, что обе группы продемонстрировали значительное улучшение первоначально клинических симптомов. Однако результаты группы с микропереломами ухудшились с течением времени (исследуемый промежуток времени 4 года): несостоятельность — 41 % (из-за боли и отека суставов, требовались повторные оперативные вмешательства). В группе с трансплантатами эти симптомы отсутствовали.

Аутотрансплантация хондроцитов может стать хорошим методом лечения больших дефектов, по данным различных авторов, 91–96 % хороших и отличных результатов (на основе многочисленных результатов различных шкал, таких, как рейтинг Brittberg, шкала Цинциннати, и пять других, с исходами, оцениваемыми как отлично, хорошо, удовлетворительно или плохо) в течение 5 лет [15,32]. Другое возможный метод лечения с многообещающими краткосрочными результатами — имплантация матрицы для хондроцитов [34]. Свежий остеохондральный аллографт предлагает возможность одновременного устранения костного и хрящевого дефектов одним трансплантатом с выраженным снижением боли при крупных поражениях [10,13]. Кроме того, помимо замещения основного дефекта происходит коррекция факторов развития РОХ. Например, стабильность связок и корригирование оси конечности [13,14].

По данным, полученным в ходе исследования, в УЗ “6 ГКБ” с 2010 по 2017 год лечение получили 68 пациентов в возрасте от 9 до 61 года. Средний возраст пациентов составил — 26 лет (23 года у женщин, 27 лет у мужчин). Пик заболеваемости приходится на возраст с 10 до 19 лет (31 пациент), мода — 12 лет (9 пациентов).

Число пациентов до 18 лет — 28 (41,2 %), из них 67,9 % — мужского пола, 32,1 % — женского пола. Среди взрослых пациентов число мужчин также преобладало — 30 (75 %) и 10 (25 %) соответственно.

Помимо включенных в исследование пациентов, было выявлено 8 случаев, когда по данным МРТ диагностики [1], диагноз не подтвердился (5 случаев повреждения внутреннего мениска, 1 хондрома, 1 хондроматоз и 1 реактивный артрит области коленного сустава). Также за годы наблюдения был выявлен 1 случай рассекающего остеохондрита таранной кости.

За годы наблюдения было проведено 49 оперативных вмешательств, при данной патологии:

Артроскопия + Остеохондроперфорация -18

Артроскопическое удаление внутрисуставного тела -16

Артроскопия + Абразивная хондропластика -7

Артроскопия + Микрофрактуринг -3

Диагностическая артроскопия -3

Остальные -2

Выводы

Большинство авторов считают, что стабильные поражения у пациентов с незавершенным остеогенезом являются показанием для консервативного лечения, проведенного в той или иной форме, продолжительностью от 3-х до 6 месяцев, и лишь после этого в случае неэффективности производиться оперативное вмешательство. Однако виды консервативного лечения варьируются от ограничения активности до гипсовой иммобилизации, нет убедительных доказательств, на основе которых можно было бы рекомендовать конкретную терапию. Для стабильных повреждений, при которых консервативное лечение оказалось неэффективным, методом выбора можно считать артроскопическое бурение. Обе техники (трансартикулярная и ретроартикулярная) имеют своих сторонников; Тем не менее, ни один из методов не продемонстрировал явное преимущества по результатам исследования. Для нестабильных поражений также имеется широкий выбор методик лечения, также без явного преимущества одного метода над другим. Имеют место следующие варианты: фиксация с помощью винтов, костная пластика, аутотрансплантация остеохондральными пробками, а также аутотрасплантация хондроцитов или свежих костно-хрящевых аллотрансплантатов. Основными методами лечения являются артроскопическая остеохондроперфорация и удаления фрагментов суставного хряща. Метод микрофрактуринга на данный момент эксплуатируется слабо, однако имеет большие перспективы для клинического применения.

Литература:

1. Aichroth P. Osteochondritis dissecans of the knee. A clinical survey. J Bone Joint Surg Br. 1971;53:440–447.
2. Barrie HJ. Hypothesis—a diagram of the form and origin of loose bodies in osteochondritis dissecans. J Rheumatol. 1984;11:512–513.
3. Bradley J, Dandy DJ. Osteochondritis dissecans and other lesions of the femoral condyles. J Bone Joint Surg Br. 1989;71:518–522.
4. Bruns J, Rayf M, Steinhagen J. Longitudinal long-term results of surgical treatment in patients with osteochondritis dissecans of the femoral condyles. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2008;16:436–441.
5. Cahill BR. Osteochondritis dissecans of the knee: treatment of juvenile and adult forms. J Am Acad Orthop Surg. 1995;3:237–247.
6. Chambers HG, Shea KG, Carey JL. AAOS Clinical Practice Guideline: diagnosis and treatment of osteochondritis dissecans. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19:307–309.
7. Crawford DC, Safran MR. Osteochondritis dissecans of the knee. J Am Acad Orthop Surg. 2006;14:90–100.
8. De Smet AA, Ilahi OA, Graf BK. Reassessment of the MR criteria for stability of osteochondritis dissecans in the knee and ankle. Skeletal Radiol. 1996;25:159–163.
9. Edmonds EW, Albright J, Bastrom T, Chambers HG. Outcomes of extra-articular, intra-epiphyseal drilling for osteochondritis dissecans of the knee. J Pediatr Orthop. 2010;30:870–878.
10. Emmerson BC, Gortz S, Jamali AA, Chung C, Amiel D, Bugbee WD. Fresh osteochondral allografting in the treatment of osteochondritis dissecans of the femoral condyle. Am J Sports Med. 2007;35:907–914.
11. Fairbanks H. Osteo-chondritis dissecans. Br J Surg. 1933;21:67– 82.
12. Fonseca F, Balaco I. Fixation with autogenous osteochondral grafts for the treatment of osteochondritis dissecans (stages III and IV). Int Orthop. 2009;33:139–144.
13. Garrett JC. Fresh osteochondral allografts for treatment of articular defects in osteochondritis dissecans of the lateral femoral condyle in adults. Clin Orthop Relat Res. 1994;303:33–37.
14. Ghazavi MT, Pritzker KP, Davis AM, Gross AE. Fresh osteochondral allografts for post-traumatic osteochondral defects of the knee. J Bone Joint Surg Br. 1997;79:1008–1013.
15. Gudas R, Simonaityte R, Cekanauskas E, Tamosiunas R. A prospective, randomized clinical study of osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondritis dissecans in the knee joint in children. J Pediatr Orthop. 2009;29:741–748.
16. Guhl JF. Arthroscopic treatment of osteochondritis dissecans. Clin Orthop Relat Res. 1982;167:65–74.
17. Kivisto R, Pasanen L, Leppilahti J, Jalovaara P. Arthroscopic repair of osteochondritis dissecans of the femoral condyles with metal staple fixation: a report of 28 cases. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002;10:305–309.
18. Kobayashi T, Fujikawa K, Oohashi M. Surgical fixation of massive osteochondritis dissecans lesion using cylindrical osteochondral plugs. Arthroscopy. 2004;20:981–986.
19. Kocher MS, Micheli LJ, Yaniv M, Zurakowski D, Ames A, Adrignolo AA. Functional and radiographic outcome of juvenile osteochondritis dissecans of the knee treated with transarticular arthroscopic drilling. Am J Sports Med. 2001;29:562–566.
20. Kocher MS, Tucker R, Ganley TJ, Flynn JM. Management of osteochondritis dissecans of the knee: current concepts review. Am J Sports Med. 2006;34:1181–1191.
21. Konig F. Ueber freie korper in den gelenken. Dtsch Z Chir. 1887;27:90–109.
22. Kouzelis A, Plessas S, Papadopoulos AX, Gliatis I, Lambiris E. Herbert screw fixation and reverse guided drillings, for treatment of types III and IV osteochondritis dissecans. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2006;14:70–75.
23. Lebolt JR, Wall EJ. Retroarticular drilling and bone grafting of juvenile osteochondritis dissecans of the knee. Arthroscopy. 2007; 23:794.e1–e4.
24. Lee CK, Mercurio C. Operative treatment of osteochondritis dissecans in situ by retrograde drilling and cancellous bone graft: a preliminary report. Clin Orthop Relat Res. 1981;158:129–136.
25. Linden B. Osteochondritis dissecans of the femoral condyles: a long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am. 1977;59:769– 776.
26. Litchman HM, McCullough RW, Gandsman EJ, Schatz SL. Computerized blood flow analysis for decision making in the treatment of osteochondritis dissecans. J Pediatr Orthop. 1988;8: 208–212.
27. Mackie IG, Pemberton DJ, Maheson M. Arthroscopic use of the Herbert screw in osteochondritis dissecans. J Bone Joint Surg Br. 1990;72:1076.
28. Michael JW, Wurth A, Eysel P, Konig DP. Long-term results after operative treatment of osteochondritis dissecans of the knee joint-30 year results. Int Orthop. 2008;32:217–221.
29. Miura K, Ishibashi Y, Tsuda E, Sato H, Toh S. Results of arthroscopic fixation of osteochondritis dissecans lesion of the knee with cylindrical autogenous osteochondral plugs. Am J Sports Med. 2007;35:216–222.
30. Murray JR, Chitnavis J, Dixon P, Hogan NA, Parker G, Parish EN, Cross MJ. Osteochondritis dissecans of the knee; long-term clinical outcome following arthroscopic de ´bridement. Knee. 2007;14:94–98.
31. Paget J. On the production of some of the loose bodies in joints. St Bartholomew’s Hospital Reports. 1870;6:1–4.
32. Peterson L, Minas T, Brittberg M, Lindahl A. Treatment of osteochondritis dissecans of the knee with autologous chondrocyte transplantation: results at two to ten years. J Bone Joint Surg Am. 2003;85(Suppl 2):17–24.
33. Slough JA, Noto AM, Schmidt TL. Tibial cortical bone peg fixation in osteochondritis dissecans of the knee. Clin Orthop Relat Res. 1991;267:122–127.
34. Steinhagen J, Bruns J, Deuretzbacher G, Ruether W, Fuerst M, Niggemeyer O. Treatment of osteochondritis dissecans of the femoral condyle with autologous bone grafts and matrix-supported autologous chondrocytes. Int Orthop. 2010;34:819–825.
35. Wall EJ, Vourazeris J, Myer GD, Emery KH, Divine JG, Nick TG, Hewett TE. The healing potential of stable juvenile osteochondritis dissecans knee lesions. J Bone Joint Surg Am. 2008;90: 2655–2664.
36. Wright RW, McLean M, Matava MJ, Shively RA. Osteochondritis dissecans of the knee: long-term results of excision of the fragment. Clin Orthop Relat Res. 2004;424:239–243.