Современная диагностика артериальной гипертензии у подростков и лиц молодого возраста



Важнейшими проблемами артериальной гипертензии (АГ) в подростковом и молодом возрасте являются своевременная диагностика, оценка характеристик АГ. Диагностика АГ и определение основных характеристик АГ у подростков и лиц молодого возраста позволяют решить вопросы врачебной тактики, особенно в отношении применения антигипертензивных препаратов.

Ключевые слова: подростковый период, артериальная гипертензия, гиподинамия, вегетативная нервная система

The most important problems of hypertension (HT) in adolescence and young age are its timely diagnosis, and assessment of its characteristics. Diagnosing hypertension and identification of the main characteristics of hypertension in adolescents and young adults could solve the issue of medical tactics, especially in the use of antihypertensive drugs.

Keywords: adolescents, hypertension, lack of exercise, autonomic nervous system

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из наиболее распространенных заболеваний сердечно — сосудистой системы, конкретная причина которой пока не выявлена [1,2]. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что истоки АГ лежат в детском и подростковом возрасте. Большое значение в возникновении первичной АГ придают наследственной предрасположенности (её относят к мультифакториальным заболеваниям с полигенным наследованием) [1,2,4]. Для диагностики особенно важно наличие гипертонической болезни у родителей (главным образом, у матери). В реализации болезни не менее значимы и неблагоприятные средовые влияния: конфликтные и стрессовые ситуации в семье, алкоголизм, активное и пассивное курение, гиподинамия. Определенное значение имеют личностные особенности (повышенная тревожность, сниженная толерантность к окружающим воздействиям). Повышенная масса тела представляет собой фактор риска. Выявлены коррелятивные связи между АГ и атмосферным давлением, температурой воздуха, относительной влажностью. В сфере интересов профилактической и клинической кардиологии давно находятся проблемы избыточного потребления поваренной соли как фактор риска артериальной гипертензии. [3,4]. Какие же методы следует использовать для выявления подростков и лиц молодого возраста, страдающих АГ.

Следует оценивать и формировать группы риска в данной популяции. Самой существенной в этом смысле является программа диспансерного обследования подростков и лиц молодого возраста из семей, в которых отмечалась АГ. Известно, что около 50 % случаев АГ в популяции составляют семейные случаи (наличие АГ у двух и более родственников первой степени родства). По данным литературы, повышенное артериальное давление выявляется в 3 раза чаще у детей и подростков из семей, члены которых страдали АГ, чем у пациентов из семей, где таких случаев не было. Поэтому важнейшими задачами практикующего врача являются выявление по данным анамнеза пациентов из данной группы риска и обязательное проведение им необходимого обследования для выявления АГ [5,6]. Следующей группой риска следует считать подростков и лиц молодого возраста с избыточной массой тела. Известно, что у детей и подростков с повышенной массой тела АД выше, чем АД у лиц того же возраста, имеющих нормальную массу тела. Существуют работы, свидетельствующие о том, что лептин — продукт гена ожирения, повышающийся у пациентов, страдающих ожирением, играет существенную роль в усилении симпатического отдела вегетативной нервной системы. Имеется довольно четкая зависимость между индексом массы тела, уровнем лептина в сыворотке и разделением больных на категории (нормальное АД, высокое нормальное АД и АГ). И хотя существует точка зрения, что на уровень АД у детей и подростков с ожирением большое влияние оказывают факторы среды, тем не менее, представляется целесообразным формирование из подростков и лиц молодого возраста группы риска с увеличением массы тела по отношению к нормальной, как минимум на 20 %. В связи с этим, этой категории пациентов также должна быть проведена специальная программа обследования для выявления АГ. Следующей группой риска можно считать имеющие существенные нарушения вегетативной нервной регуляции и отличающиеся особенностями пубертатного периода. В течение нескольких лет, были изучены специфика вегетативной нервной регуляции у подростков и лиц молодого возраста,которое показало, что у очень многих пубертатный период протекает патологически — в виде синдрома вегетативной дисфункции разных типов. Наиболее значимыми в отношении появления повышенного АД считаются варианты с гиперваготонией и гиперсимпатикотонической реактивностью, а также гиперсимпатикотонический вариант. У этих подростков, имеются выраженные изменения электрофизиологических характеристик сердца. И что особенно важно — извращенный гиперсимпатикотонический ответ на нагрузку и стресс или исходная гиперсимпатикотония часто приводят как к возникновению нарушений ритма, так и повышению АД. [9]

Исключительно важным, однако практически нереализуемым, мероприятием является выделение подростков и лиц молодого возраста с риском формирования АГ с помощью проведения генетических исследований [3]. В настоящее время показано, что целый ряд генов имеет определенное влияние на уровень АД. Среди них следует назвать ген ангиотензин — превращающего фермента, ген эндотелиальной синтетазы окиси азота, ген ангиотензиногена. В диагностике АГ у подростков и лиц молодого возраста, следует иметь в виду, что первый этап такой диагностики должен выражаться в выделении групп риска (семейный анамнез, индекс массы тела, генетические факторы, состояние вегетативной нервной системы). Второй этап — применение адекватных методов исследования и их оценки у данной категории пациентов. Естественно, самым простым методом является измерение АД на приеме у врача. Это позволяет хотя бы приблизительно определить возможность отнесения обследуемых к группе страдающих гипертензией. Для такой первичной оценки можно использовать предложенную классификацию (классификация II рабочей группы по контролю АД у детей 1987 года, пересмотренной ВНОК 2002 года) гипертензии у детей и подростков в зависимости от возраста. В этой классификации для подростков 16–18 лет предлагается определять гипертензию как выраженную, если систолическое АД больше или равно 142 мм.рт.ст., а диастолическое больше или равно 92 мм.рт.ст. С учетом исследований о вегетативных характеристиках подростков и лиц молодого возраста авторы посчитали распространить эти показатели и на пациентов 19–21 года. Однако данный способ отнесения к группе гипертензии имел большие недостатки. Прежде всего, следует отметить, что в случае, если у пациента не определяется согласно этим данным АГ, это отнюдь не означает, что заболевание у него в принципе отсутствует. Это в первую очередь относится к пациентам с гиперваготонией, влияние которой может существенно влиять на цифры АД. [9,10] Кроме того, существует проблема гипердиагностики АГ, так как однократное повышенное АД, выявляемое у подростков и лиц молодого возраста, может означать лишь то, что психоэмоциональные или вегетативные реакции, включая «гипертензию белого халата», оказываются очень значимыми. Конечно, возможно применение широко используемой методики повторных измерений АД, позволяющей объективизировать их результаты. Однако она не лишена всех тех недостатков, которые имеют место при проведении однократного измерения. По данным Купчинской Е. Г. и соавт (2010) однократное или повторное выявление повышенного АД у подростков и лиц молодого возраста не может являться объективным критерием оценки наличия АГ. Проведенные исследования, в частности, показали, что из 42 подростков и лиц молодого возраста с выявленной АГ при повторных измерениях (проведение суточного мониторирования АД) в дальнейшем наличие АГ удалось подтвердить только у 2/3 пациентов.

Единственным методом, позволяющим провести объективную оценку уровня АД и наличия АГ у данной категории больных, является суточное мониторирование АД (СМАД). Основные принципы оценки данных мониторирования АД у подростков и лиц молодого возраста включают в себя определение средних величин и показателя частоты повышения АД, показателей нагрузки давлением [4], изучение вариабельности АД и графическую обработку данных. Каждый из этих принципов используется для оценки мониторирования АД в любых возрастных группах, однако у подростков и лиц молодого возраста они имеют существенные особенности.

Главной особенностью оценки показателей суточного мониторирования у подростков и лиц молодого возраста (16–20 лет) является необходимость сравнения всех параметров с возрастными кривыми измерений АД, различных по полу и адаптированных по весу и росту. При этом для 16–18 лет высокими нормальными считаются показатели АД, соответствующие 90–94 % отрезным точкам кривой распределения АД для данного возраста (САД 136–141 мм.рт.ст., ДАД 84–91 мм.рт.ст.), выраженная АГ диагностируется при показателях АД, соответствующих 95–99 % отрезным точкам его распределения (САД 142–149 мм.рт.ст., ДАД 92–97 мм.рт.ст.),тяжелая гипертензия диагностируется при цифрах АД выше 99 % отрезной точки его распределения (САД более или равно 150 мм.рт.ст., ДАД более или равно 98мм.рт.ст.). При решении вопроса о наличии АГ следует использовать показатели нагрузки, которые дают количественную оценку времени, в течение которого регистрируется повышенное АД. (Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертонии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям. 2001 г.) [1,2]

Наиболее информативными являются индексы времени гипертензии и времени измерений. Как известно, у здоровых лиц индекс времени измерений не превышает 25 %, а стабильная артериальная гипертензия диагностируется при индексе времени не менее 50 % в дневное и ночное время. Для подростков и лиц молодого возраста специальные нормативные показатели по этому параметру пока не установлены. Поэтому, если нагрузка «давлением» превышает 25 % времени суточного мониторирования, можно выявить пациентов с определенной выраженной или тяжелой АГ, а в случаях, если нагрузка «давлением» составляет более 50 %, — пациентов со стабильной выраженной или тяжелой АГ. При оценке средних показателей систолического и диастолического АД при мониторировании АД у подростков и лиц молодого возраста также должны использоваться иные нормативные показатели, чем у взрослых пациентов. Так, для девушек в зависимости от веса и роста нормальным средним систолическим АД следует считать уровень 124–127 мм.рт.ст., а для юношей — 124–136мм.рт.ст., нормальным средним диастолическим АД следует считать для девушек 78–80мм.рт.ст., а для юношей — 77–84мм.рт.ст.. Эти показатели устанавливаются в пределах 95 % отрезной точки, а средние систолическое и диастолическое давление в ночные часы определяется по индексу снижения, составляющему по результатам популяционных исследований 12 % и 22 %, соответственно [5,6].

Эти данные показывают, что использование суточного мониторирования АД позволяет выявить пациентов с несомненной АГ, а также подростков и лиц молодого возраста со стабильной АГ, что даёт возможность избежать гипердиагностики АГ в данном возрасте и решит вопрос о назначении терапии.

Таким образом, представленный анализ данных отдельных отечественных и зарубежных исследований показал, что распространенность АГ резко увеличивается уже в подростковом периоде и, что АГ может переходить во взрослую жизнь. Своевременная диагностика АГ и определение основных характеристик АГ, у подростков и лиц молодого возраста позволяют решить вопросы врачебной тактики, особенно в отношении применения антигипертензивных препаратов

Литература:

1. Мочалов П. А., Левина Л. И., Азыдова Г. В. Диагностические критерии различных форм первичной артериальной гипертензии у подростков. Вестник аритмологии. — 2003. — №. 31.- Прил.А.С.14.
2. Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Методические рекомендации // Педиатрия. — 2003. -№ 2, Приложение 1.-С. 1–31.
3. Леонтьева И. В. Современное состояние проблем диагностики, лечения и профилактики артериальной гипертонии у детей и подростков / И. В. Леонтьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2002. — № 1. — С. 38–45.
4. Cole TJ, Bellizzi MC, Fllegal KM, Dietz WH. Establishing a standart definition for child overweight and obesity worldwide6 international survey. BMJ 2000; 320 (7244)61–6.
5. Cardiac heart rate variability in patients with primary arterial hypertension. Kolasi E, Furga E, Banach T, Laskiewicz J, Thor PJ. Pregl Lek. 2002; 59(9):752–5.
6. Zimmet P, Alberti KG, Kaufman F, et al. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents — an IDF consensus report. Pediatr Diabetes 2007; 8(5): 299–306.
7. Raitakari OT, Juonula M, Kahonen M, et al. Cardiovascular risk factors in childhood and caronid artery intimamedia thickness in adulthood: The Cardiovascular Risk in Young Finns Study. JAMA 2003;290: 2277–83.
8. Первичная артериальная гипертензия у детей и подростков. Методические рекомендации. — Воронеж.– 2006.
9. Оксана Кисляк. Артериальная гипертензия у подростков и лиц молодого возраста Кардиология; 2003
10. Купчинская Е. Г. Артериальная гипертензия у лиц молодого возраста, Грудень 2010.