Библиографическое описание:

Бахтина Т. А., Ливерко И. В., Гафнер Н. В., Ахмедов Ш. М., Абдуллаева В. А. Фармако-эпидемиологическая ситуация использования антимикробных препаратов при респираторной патологии // Молодой ученый. — 2017. — №5.2. — С. 10-15. — URL https://moluch.ru/archive/139/39861/ (дата обращения: 25.04.2018).



Актуальность. Внебольничные инфекции дыхательных путей – широко распространенные заболевания, нередко с серьезным прогнозом, являющиеся основной причиной смерти в ряду инфекционных болезней. Об остроте проблемы говорит и тот факт, что согласно данным экспертов Всемирной организации здравоохранения, смертность при ВП на протяжении последних десятилетий уступает таковой только при сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях [8, с. 7].

Согласно официальной статистике, в 2015 г. в Узбекистане было зарегистрировано 581,21 на 100 тыс. населения случаев пневмонии (П) и 806,4 на 100 тыс. населения случаев хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), более двух третий из которых в периоды обострений использовали антибактериальные препараты.

Инфекции дыхательных путей (ИДП) являются самой частой причиной назначения антибиотиков. Согласно современным фармакоэпидемиологическим исследованиям около 2/3 всех выписываемых антибактериальных препаратов приходится на лечение инфекций дыхательных путей [5, с. 2].

Огромное медико-социальное значение проблемы ИДП ставит перед практическим здравоохранением важные вопросы: «Чем определяется качество оказания медицинской помощи при данном заболевании?» и «Что является залогом сокращения времени пребывания больного в стационаре и снижения затрат на лечение?». Не будет преувеличением сказать, что оно, в первую очередь, определяется антибактериальной терапией (АБТ), своевременно начатой и адекватной.

Для оценки качества медицинской помощи при лечении ИДП в последние годы стали активно анализироваться индикаторы реальной клинической практики: адекватный выбор стартовой АБТ; использование ступенчатой АБТ; соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям [1, с. 75; 2, с. 14; 3, с. 75; 9, с. 172; 10, с. 740; 11, с. 589]. Однако немаловажным фактом, способствующим сокращению сроков лечения, снижению затрат и летальности, является внедрение в практику современных рекомендаций, подготовленных ведущими медицинскими экспертами на основе современных доказательных данных, и контроль качества оказания медицинской помощи и приверженности врачей современным рекомендациям [4, с. 155; 6, с. 798; 7, с. 300].

Цель исследования: изучить реальную клиническую практику антибактериальной терапии внебольничной пневмонии и хронической обструктивной болезни легких и оценку ее соответствия национальным рекомендациям.

Материалы и методы исследования. В ретроспективном когортном исследовании объектом для изучения являлись истории болезни и листы врачебных назначений на 381 больного респираторной патологией в различных лечебно-профилактических учреждениях в период с января по декабрь 2015 г. Критерии включения: возраст больного >16 лет, наличие клинических и рентгенологических признаков ИДП. Критерии исключения: наличие других не респираторных заболеваний, требовавших АБТ на момент госпитализации.

В ходе исследования оценивались: первоначальный выбор АМП на догоспитальном этапе и в стационаре; соответствие выбора стартовой АБТ национальным рекомендациям по лечению ИНДП; пути введения АМП; длительность лечения; частота коррекции АБТ; использование ступенчатой АБТ.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета прикладных программ STATISTICA for Windows (версия 6.0). Описательная статистика выполнялась для всех анализируемых показателей в зависимости от типа переменной (качественный, количественный). Количественные признаки, соответствующие нормальному распределению, описывались в виде среднего значения (М), стандартного отклонения (SD), признаки, отличающиеся от нормального распределения, – в виде медианы (Ме), 25%-го и 75%-го квартилей (Q25, Q75). Качественные признаки – в виде долей (%) и абсолютных чисел.

Результаты исследования и обсуждение. Экспертная оценка использования антибактериальных препаратов по изучению материалов медицинской документации на 381 больного ИНДП в различных лечебно-профилактических учреждениях Республики показала, что на момент сбора информации 67,2% (256 пациентов) в течение последних 12 месяцев получали хоть один курс антибактериальной терапии (АМТ) по поводу обострения бронхолегочной патологии: 1 раз за анализируемый период – 40,9% (159 человек), 2 раза – 22,6% (86 человек), 3 раза – 2,4% (9 человек) и 4 и более – 2,6% больных.

Показания к назначению антибактериальных препаратов либо их смене обосновывались клинико-лабораторными и рентгенологическими показаниями (80,6%), факторами риска неэффективности антибактериальной терапии (22,3%) и на этиотропной диагностики с определением спектра лекарственной чувствительности возбудителя (3,7%).

По назначениям антимикробного препарата (АМП) установлено, что в 97,9% случаях назначаются бета-лактамные антибиотики класса цефалоспоринов. Лидирующие позиции по классам АМП в назначениях имеют цефалоспорины III поколения, фторхинолоны III поколения и макролиды.

Таблица 1

Процент назначаемости антибактериальных препаратов, % (n=381)

Класс

группа

%

Β -лактамные антибиотики

Пенициллины

Ингибиторзащищенные

8 (2,1)

Цефалоспорины

I поколение

9 (2,4)

II поколение

1 (0,26)

III поколение

172 (45,1)

IV поколение

19 (5,)

итого

373 (97,9)

Макролиды

14-членные макролиды

70 (18,4)

Нитроимидазолы

Метронидазол

7 (1,8)

Хинолоны

II поколение

8 (2,1)

III поколение

162 (42,5)

IV поколение

26 (6,8)

В шестерку лидирующих позиций наиболее часто назначаемых препаратов вошли левофлоксацин (42,5%), цефтриаксон (32,0%), азитромицин (15,7%), моксифлоксацин (6,8%), цефепим (5,0%), цефперазон/сульбактам (3,1%).

Экспертная оценка по назначению АМП пациентам с ИНДП отразила моменты необоснованного их применения и не соблюдение существующих подходов к терапии в соответствии с национальными рекомендациями (табл. 2).

Таблица 2

Процент назначаемости антибактериальных препаратов пациентам с различными респираторными нозологиями, %

Класс

группа

Нозологии

ВП (n=129)

ХОБЛ (n=154)

ХБ (n=35)

Пенициллины

Ингибиторо-защищенные

3 (2,3)

-

1(2,9)

Цефалоспорины

I поколение

-

2 (1,3)

1 (2,9)

II поколение

-

1 (0,6)

-

III поколение

81 (62,8)

40 (26,0)

7(20,0)

IV поколение

15 (11,6)

4 (2,6)

-

Макролиды

14-членные

11 (8,5)

16 (10,4)

20 (57,1)

Нитроимидазолы

Метронидазол

6 (4,6)

1 (0,6)

-

Хинолоны

II поколение

-

3 (1,9)

3 (8,6)

III поколение

87 (67,4)

65 (42,2)

3 (8,6)

IV поколение

3 (2,3)

23 (14,9)

-

-

Назначения АМП в зависимости от статуса «предшествующей терапии» показал, что грубо нарушается стратегия назначения антибиотиков. Так, пациентам, которые за анализируемый период в течение года принимали АМП, вновь назначаемая терапия проводится в режиме моно- и чаще с повторным назначением ранее используемого антибиотика (табл. 3). Установлено, что цефазолин в статус «новый» АМТ назначается у 20,4%, цефтриаксон – в 33,9%, азитромицин – в 82,1%, левофлоксацин – 90,3%.

Такие подходы назначения могут быть причиной развития антибиотикоустойчивости.

Таблица 3

Стратегия назначения антибактериальной терапии, %

Статус «предшествующей» АМТ

Статус «новой» АМТ

Моно АМТ

Комбинированная АМТ

«наивный», n=125

89 (71,2)

36(28,8)

Цефтриаксон, n=115

86 (74,8)

29 (25,2)

Цефазолин, n=44

26 (59,1)

18(40,9)

Азитромицин n=56

54 (96,4)

2 (3,6)

Лефофлоксацин, n=31

31 (100)

-

Оценка использования антибактериальных препаратов при лечении внебольничной пневмонии в зависимости от амбулаторного или стационарного подхода представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Частота использования различных классов АМП в лечении ВП на амбулаторном и стационарном этапе

На амбулаторном этапе отмечено необоснованное использование определенных классов АМП: низкое использование антибиотиков класса ингибиторзащищенных пенициллинов (ИЗП) и макролидов и высокое – АМП класса фторхинолонов III, IV поколения и цефалоспоринов III поколения. Данные классы АМП должны иметь ограниченное использование в лечении ВП на амбулаторном этапе.

Оценка использования АМП в период обострения ХОБЛ показало, что есть моменты необоснованного использования антибиотиков класса цефалоспоринов I и III поколения при амбулаторном этапе лечения (рис. 2).

Рис. 2. Частота использования различных классов АМП в лечении ХОБЛ на амбулаторном и стационарном этапе

Экспертная оценка соответствия режимов АМТ клиническим протоколам показала, что соответствие режима составляло лишь 58,3% от общего числа просмотренных медицинских документов. Несоответствие режимов АМТ клиническим протоколам проявлялось в необоснованной монотерапии (70,0%), парентеральном использовании антибиотиков (23,9%) и использование АМП без учета эмпирического подхода к назначению антибиотиков (40,2%). Несоответствие режимов АМТ клиническим протоколам было установлено при ведении 34,1% больных ВП, 30,5% больных ХОБЛ и 65,7% больных ХБ.

Рассматривая, в общем, соответствие доз, кратности ведения препарата и длительности терапии клиническим протоколом было отмечено, что соответствие дозировки стартовой АМТ составляло 96,6%, кратность введения препарата – 93,4% и длительность – 63,0%. Необходимо заметить, что длительность АМТ остается крайне нерешенным моментом и при различных нозологиях ИНДП от 34 до 40% больных не привержены к назначениям по длительности приема препарата.

Изменение режима АМТ зарегистрированы в 13,6% случаев, которые определялись либо добавлением АМП, либо его отменой. Установлено, что изменение режима АМТ в 92,3% была по причине отсутствия клинического эффекта и в 7,7% – по полученным результатам теста лекарственной чувствительности.

Отмечено, что чаще в режимы АМТ добавлялись левофлоксацин, азитромицин, метронидазол, цефтриаксон и ципрофлоксацин и практически, наоборот, наиболее часто отменялись цефтриаксон (на 5,9 сутки приема АМП), цефазолин (на 5,1 сутки), азитромицин (на 4 сутки), левофлоксацин (на 7,4 сутки) и цефтазидим (на 5 сутки) (табл. 4)

Таблица 4

Изменение режима антибактериальной терапии, %

Препараты

Изменение режима

Добавление АМП (n=52)

Отмена АМП (n=42)

Амоксициллин

1 (1,9)

-

Амо/клавуланат

3 (5,8)

1 (2,4)

цефазолин

-

7 (16,7)

Цефотаксим

1 (1,9)

-

Цефтазидим

1 (1,9)

3 (7,1)

Цефтриаксон

6 (11,5)

16 (38,1)

Цефперазон

-

1 (2,4)

Цефперазон/сульбак

3 (5,8)

-

Цефепим

2 (3,8)

1 (2,4)

Кларитромицин

2 (3,8)

-

Азитромицин

10 (19,2)

7 (16,7)

Ципрофлоксацин

6 (11,5)

1 (2,4)

Левофлоксацин

19 (36,5)

5 (11,9)

Моксифлоксацин

4 (7,7)

-

Амикацин

1 (1,9)

-

Метронидазол

7 (13,5)

-

День смены АМП является одним из ведущих критериев, базирующейся на подходах оценки эффективности АМП. Однако, результатами нашего исследования установлено, что смена АМП не соответствовала протоколам и у подавляющего большинства больных (78,8%) затягивалась на более длительные сроки. Как видно, из рисунка 3 при установленной 100% клинической неэффективности АМТ в первые 3 дня смена АМП проведена лишь в 21,4% случаев, а при 60% клинической неэффективности АМТ на 8 сутки смена АМП отмечена в 9,6%.

Рис. 3. Смена АМП и % отсутствия клинического эффекта в различные временные интервалы

Выводы:

Высокий уровень нерационального использования АМП на всех уровнях оказания медицинской помощи пациентам с инфекцией респираторной системы, определяемый значительными изменениями доз, кратности и длительности приема антибиотиков обуславливает необходимость строго административного контроля за использованием антимикробных препаратов.

Низкий уровень соблюдение стандартов антибактериальной терапии врачами при инфекциях респираторной системы диктуют необходимость усиления информационно-образовательной работы с врачами по вопросам АМТ на всех уровнях.

Литература:

  1. Козлов С. Н., Рачина С. А., Домникова Н. П. и др. Фармакоэпидемиологический анализ лечения внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях //Клин Микробиол.Антимикроб. Химиотер. – 2000. – 2(3). – С. 74-81.
  2. Рачина С. А. Фармакоэпидемиологические, фармакоэкономические и фармакотерапевтические подходы к ведению пациентов с внебольничной пневмонией в стационаре// Дисс д.м.н. Смоленск, 2010.
  3. Рачина С. А., Козлов С. Н., Шаль Е. П. и др. Анализ антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах РФ: уроки многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования //Клин Микробиол.Антимикроб. Химиотер. – 2009. –11(1). – С. 66-78.
  4. Трифанова Н. М. Внебольничная пневмония: факторы риска неблагоприятного исхода и результаты внедрения территориального стандарта в Свердловской области// Дисс. к.м.н. 2009.
  5. Синопальников А. И., Романовских А. Г. Внебольничные инфекции нижних дыхательных путей у взрослых: рекомендации для практикующих врачей// Дыхание. Пульмонология и оториноларингология. – 2012. – С. 2-14.
  6. Dean N. C., Bateman K. A., Donnelly S. M. et al. Improved clinical outcomes with utilization of a community-acquired pneumonia guideline //Chest. – 2006. – 130. – Р. 794-799.
  7. Englert J., Davis K.V., Koch K.E. Using clinical practice analysis to improve care// //Jt Comm J Qual Improv. – 2001. – 27. –Р. 291-301.
  8. http://www.who.int/gho/mortality_burden_disease/causes_death_2008/en/index.html (от 16/06/2012)
  9. Metersky M. L. Community-acquired pneumonia: process of care studies// Curr. Opin.InfectDis. – 2002. – 15. – Р. 169-174.
  10. Rhew D. C. Quality indicators for the management of pneumonia in vulnerable elders// Ann Inter Med. – 2001. – 135. – Р. 736-743.
  11. Rhew D. C., Goetz M. B., Shekelle P.G. Evaluating quality indicators for patients with community-acquired pneumonia//Jt Comm J Qual Improv. – 2001. – 27. – Р. 575-590.
Основные термины (генерируются автоматически): антибактериальной терапии, АМТ клиническим протоколам, режимов АМТ клиническим, смена АМП, классов АМП, использования АМП, Несоответствие режимов АМТ, клинической неэффективности АМТ, дыхательных путей, режима АМТ, назначению АМП пациентам, сутки смена АМП, сутки приема АМП, пути введения АМП, первоначальный выбор АМП, классам АМП, оказания медицинской помощи, АМП класса фторхинолонов, Назначения АМП, Оценка использования АМП.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос