Целью исследования явилось уточнение связи между снижением функции почек у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и митральной регургитацией (МР). Обследовано 86 больных с ХСН (52 мужчин, 34 женщин, средний возраст 67±11 лет). Причиной ХСН у 29 (33 %) ИБС, у 18 (21 %) артериальная гипертензия, у 17 (21 %) приобретенные пороки сердца и 22 (25,6 %) больных перенесли инфаркт миокарда. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле MDRD. 30 больных имели пароксизмальную/персистирующую ФП и 27 больных постоянную фибрилляцию предсердий. СКФ составляла 68,8±20,9 мл/мин/1,73м2 и у 43 (50 %) больных была <60 мл/мин/1,73м2. У большинства больных — 58 (67,4 %) фракция выброса левого желудочка была сохранена (ФВ>50 %). Больные со сниженной функцией почек имели больше диаметр левого предсердия. СКФ была меньше у больных с ФП, чем без ФП (58,8±14,2 против 69,1±18,8 мл/мин/ 1,73м2, соотв., p<0,001). Логистический регрессионный анализ показал, что ХБП и функциональный класс ХСН были независимо ассоциированы с фибрилляцией предсердий.
Таким образом, наличие фибрилляции предсердий у больных с ХСН ассоциировано со снижением функционального состояния почек — больные с ХБП должны рассматриваться как пациенты под угрозой развития фибрилляции предсердий.
Ключеваые слова: хроническая болезнь почек, хроническая сердечная недостаточность, митральное регургитация
The Aim of the investigation was to certain the interrelation between the decrease of kidney function and mitral regurgitation (AF) in patients with chronic heart failure (CHF). Patients and metods. 86 patients with CHF (52 male, 34 female, mean age 67 ±11 years) were evaluated. The cause of CHF in 18 (21 %) patients was arterial hyperpressure, in 29 (33 %) — IHD, in 17 (19,7 %) their combination. 22 (25,6 %) had myocardial infarction. The speed of glomerular filtration (SGF) was counted by MDRD formulae. 30 patients had paroxysmal/ persisting AF and 27 — persistent atrial fibrillation. Results. SGF was 68, 8 ± 20,9 ml/min/1,73 cm2 (19,2–149,7 ml/min/1,73 m2) and in 43 (50 %) patients it was < 60 ml/min/1,73 m2. In most patients — 58 (67,4 %) of the left ventricular ejection fraction stayed the same (EF > 50 %). Patients with decreased kidney function had higher diameter of the left ventricular. SGF was lower in patients with AF, than without AF (58,8 ±14,2 against 69,1 ± 18,8 ml/min/ 1,73m2, accordingly, p<0.001). Logistical regression analysis showed that CKD, functional class CHF were independently associated with atrial fibrillation. CONCLUSION. So the presence of atrium fibrillation in patients with CHF is associated with decrease of the functional state of the kidneys the patients with CKD should be perceived as patients.
Key words: chronic kidney pathology, chronic heart failure, mitral regurtation
Хроническая сердечная недостаточность выявляется у 1–2 % населения, причем ее распространенность увеличивается с возрастом. У лиц старше 75 лет ХСН встречается в 10 % случаев. Почти все заболевания сердечно-сосудистой системы могут осложняться ХСН, являющейся наиболее частой причиной госпитализации, снижения трудоспособности и смерти больных. Данные о распространенности ФП у больных с хронической болезнью почек (ХБП) немногочисленны. Так, I. Atar и соавт. [3], из 275 больных на хроническом гемодиализе ФП диагностировали у 30(11 %). S. Genovesi и соавт. [3], наблюдали ФП у 132(27) % из 488 больных, получающих лечение гемодиализом. Причины ФП разнообразны и освещены в ряде обзоров, касающихся, в том числе больных, получающих почечную заместительную терапию [8, 9]. Большинство исследователей к факторам, предрасполагающим к ФП, относят увеличение левого предсердия [7] и изменения миокарда левого предсердия [10]. Известно, что одной из причин увеличения левого предсердия является диастолическая дисфункция левого желудочка [1], между тем, в основе ХСН у больных с ХБП в большинстве случаев лежит диастолическая дисфункция [2]. Частой находкой при ФП является фиброз предсердий [4]. Известно, что формирование фиброза в миокарде является также характерной особенностью изменений сердца у больных с ХБП [5]. В этой связи представляет интерес проанализировать, влияет ли умеренное снижение функции почек на частоту фибрилляции предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью.
Пациенты иметоды
Обследовано 86 больных (52 мужчин, 34женщин) с ХСН в возрасте от 28 до 76 лет (средний возраст 67±11 лет). ХСН диагностировали и оценивали согласно Национальным Рекомендациям ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр), 2006 [3]. Фракция выброса левого желудочка составила 53,7±8,5 %. У большинства больных 51 (%) ФВ была больше 50 %. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study equation), хроническую болезнь почек диагностировали согласно NKF K/DOQI, Guidelines, 2002 [17]. Скорость клубочковой фильтрации составила 71,7±23,2 мл/мин/1,73м2. В зависимости от СКФ больных разделили на 2 группы: первую составили 38 (63,8 %) больных, у которых СКФ была < 60 мл/мин/1,73м2, вторую 48 (58 %) больных, у которых СКФ была ≥ 60 мл/мин/1,73м2. Всем больным проведена эхокардиография в М-режиме импульсным датчиком 3,5 МГц в положении больного на левом боку. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) в диастолу, определяли конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка, диаметр левого предсердия (ЛП). Рассчитывали объем левого желудочка в систолу (КСО) и в диастолу (КДО) по формуле Teichholz. Определяли фракцию выброса (ФВ). Систолическую функцию считали сохранной при ФВ больше 50 % [16]. Результаты обработаны статистически с использованием критерия t Стьюдента для несвязанных переменных, или Манна-Уитни, если распределение отличалось от нормального, проводился однофакторный корреляционный анализ, многофакторный логистический регрессионный анализ. Кроме того, достоверность различия определяли по критерию χ2. Различие считали статистически значимым при Р < 0,02.
Результаты
СКФ составила 63,4±17,9 мл/мин/1,73м2 (от 21.4 до 139,7 мл/мин/1,73м2), при этом, у 43 (50 %) больных СКФ была <60 мл/мин/1,73м2. Фибрилляция предсердий наблюдалась у 57 (16,8 %) больных. Больные с ХБП были старше по возрасту, преобладали женщины, среди них было больше больных СД и чаще встречалась ФП. Кроме того у больных с ХБП был ниже уровень гемоглобина. В то же время уровень гемоглобина у больных ХСН с фибрилляцией предсердий и с синусовым ритмом достоверно не различался (139,4±16,9 г/л и 136,8±17,2 г/л, соответственно, р=0,6).Фракция выброса левого желудочка составила 56,9±10,5 %. Большинство больных — 58 (67,4 %) имели ХСН с сохранной фракцией выброса. Фракция выброса была меньше у больных с ХБП (50,8±12,1 % и 54,7±8,9 %, соотв., р=0,02). У больных с ХБП был больше диаметр левого предсердия (39,4±4,2 мм и 38,3±3,9 мм, соотв.), (р=0,02). СКФ была ниже у больные с ХСН с фибрилляцией предсердий. Характеристика больных с хронической сердечной недостаточностью. Скорость клубочковой фильтрации была значительно ниже у больных с ХСН, имевших ФП. Наличие ХБП и тяжесть ХСН (ФК ХСН) независимо от пола и возраста больных были ассоциированы с ФП. Распространенность ХБП увеличивается с возрастом, ранее нами было показано, что 36 % больных с ХСН в возрасте 65 лет и старше имеют ХБП [8]. Фибрилляция предсердий и ХБП это прежде всего проблемы старших возрастных групп. У больных с ФП при морфологическом исследовании часто находят фиброз предсердий [4]. Пусковым механизмом развития фиброза предсердий может быть его дилатация [1] за счет индукции образования фактора роста соединительной ткани [6]. У обследованных нами больных с ХСН диаметр левого предсердия был больше при наличии ХБП. Увеличение диаметра левого предсердия и изменения миокарда левого желудочка часто наблюдаются у больных с диастолической дисфункцией левого желудочка, что способствует развитию фибрилляции предсердий [10]. Следует учесть, что именно диастолическая дисфункция лежит в основе большинства случаев ХСН у больных с ХБП [3,7]. Кальциноз митрального клапана и околоклапанных структур часто наблюдается у больных, пожилого возраста.
Клинические параметры убольных сХСН взависимости от наличия хронической болезни почек
Скорость клубочковой фильтрации у больных с хронической сердечной недостаточностью. Скорость клубочковой фильтрации (квартили) и функциональный класс хронической сердечной недостаточности при сравнении 1 и 4квартилей. Скорость клубочковой фильтрации (квартили) и частота фибрилляции предсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью. В то же время не наблюдалось достоверной разницы в величине СКФ в группах больных с пароксизмальной/персистирующей и постоянной формами ФП (58,0±13,2 мл/мин/1,73м2 и 61,3±14,5 мл/мин/1,73м2, p=0,6). Наблюдалась обратная связь между СКФ и возрастом больных (r=-0,34; p<0,001), а также функциональным классом ХСН (r=-0,34; p<0,001). Вариационный ряд СКФ был разделен на квартили, функциональный класс ХСН был выше у пациентов с низкой СКФ частота ФП увеличивалась с уменьшением СКФ. Многофакторный логистический регрессионный анализ показал, что наличие ХБП (OР:2,3; ДИ:95 %; 1,2–4,3) и функциональный класс ХСН (OР:1,8; ДИ:95 %; 1,0–3,1) были независимо ассоциированы с фибрилляцией предсердий.
Обсуждение
Причинами ХСН у обследованных больных были ИБС или артериальная гипертензия, а также их сочетание. Нами не обнаружено разницы в частоте
ФП у больных артериальной гипертензией или случающих почечную заместительную терапию, и нередко наблюдается у больных с умеренно сниженной функцией почек, являясь одной из причин увеличения левого предсердия [2]. Увеличение левого предсердия является независимым предиктором фибрилляции предсердий у больных, получающих лечение гемодиализом [7]. У больных с ХСН, имеющих ХБП, чаще наблюдается митральная регургитация [3], последняя, как известно, за счет объемной перегрузки ведет к ремоделированию левого предсердия. В пожилом и старческом возрасте дегенеративные изменения клапанов сердца являются одной из причин ремоделирования сердца, в частности, увеличения левого предсердия [4].
Обследованные нами больные с ХСН и ХБП были старше по возрасту, чем пациенты без ХБП, однако, результаты многофакторного регрессионного анализа свидетельствуют о наличии независимой от возраста связи между фибрилляцией предсердий и ХБП, а также, как было показано нами ранее, между митральной регургитацией и ХБП [5]. Наличие ХБП и увеличение диаметра левого предсердия являются независимыми предикторами летального исхода у больных ХСН с систолической дисфункцией [10], но даже у этих больных предиктором неблагоприятного исхода является тяжесть диастолической дисфункции [6, 7]. Большинство обследованных нами больных имели ХСН с сохранной фракцией выброса. Ряд авторов считают, что плохой прогноз у больных с сочетанием ХСН и ХБП связан с большей выраженностью у этой группы диастолической дисфункции [8]. Снижение функции почек неблагоприятно влияет на прогноз больных с ХСН, так относительный риск смерти составляет 2,85 при сравнении больных, относящихся к нижнему и верхнему квартилям. Для больных с ФП характерна активация системы ренин-ангиотензин [3], между тем активация системы ренин-ангиотензин характерна и для больных ХБП, а блокада этой системы составляет основу современной нефропротективной терапии. Установлено, что оксидативный стресс и наличие воспаления способствуют развитию фибрилляции предсердий [8].
Почечная дисфункция ведет к оксидативному стрессу, повышению содержания ADMA, активации воспаления с увеличением циркулирующих цитокинов, дислипидемии, что обусловливает связь между снижением функции почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Больные с ХБП нередко имеют анемию, что подтверждает и наше исследование, однако, содержание гемоглобина существенyо не различалось у больных ХСН с ФП и без ФП.
Заключение
Таким образом, наличие фибрилляции предсердий у больных с ХСН ассоциировано со снижением функционального состояния почек — больные с ХБП должны рассматриваться как пациенты, угрожаемые по развитию фибрилляции предсердий.
Литература:
- Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA 2001; 285(18): 70–75
- Atar I, Kona D, Aзikel S et al. Frequency of atrial fibrillation and factors related to its development in dialysis patients. Int J Cardiol 2006;106(1):47–51
- Genovesi S, Pogliani D, Faini A et al. Prevalence of atrial fibrillation and associated factors in a population of long_termhemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2005;46(5):897–902
- Grandea A. Atrial Fibrillation and Dialysis. A Convergence of Risk Factors. Rev Esp Cardiol 2006; 59(8):766–769
- Kocheril AG. Arhythmia issues in patients with renal disease. Semin Nephrol 2001;21(1):57–65.
- Schneider C, Malisius R, Krause K et al. Strain rate imaging for functional quantification of the left atrium: atrial deformation predicts the maintenance of sinus rhythm after catheter ablation of atrial fibrillation. Eur Heart J 2008; 29(11):
- Шутов АМ, Машина ТВ, Мардер НЯ и др. Хроническая сердечная недостаточность у больных с хронической болезнью почек. Нефрология и диализ 2005;7(2):140–144
- Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердечная недостаточность 2007;39(1):4–41
- Шутов АМ, Тармонова ЛЮ. Нарушение функции почек и анемия у больных пожилого возраста с диастолической сердечной недостаточностью. Тер. архив 2007; 79 (12): 47–51
- Волков ММ, Смирнов АВ, Дегтярева ОА и др. Кальциноз клапанного аппарата сердца и состояние миокарда у пациентов в додиализном периоде хронической болезни почек. Нефрология 2008;12(1):46–52
