Автор: Шабетник Ольга Ивановна

Рубрика: Педагогика

Опубликовано в Молодой учёный №1-2 (13) январь-февраль 2010 г.

Статья просмотрена: 42 раза

Библиографическое описание:

Шабетник О. И. Восстановительное обучение при поражении недоминантного полушария мозга. Выдержки из протоколов // Молодой ученый. — 2010. — №1-2. Т. 2. — С. 300-305.

Восстановительное обучение больных с афазией имеет достаточно давнюю историю. В его рамках созданы системы работы с больными, основанные на учении об афазии (А.Р.Лурия, Э.С.Бейн, В.М.Коган, Л.С.Цветкова, Т.Г.Визель, В.М.Шкловский и др.).

 Эти программы ориентированы преимущественно на больных с левополушарными (доминантными) очагами поражения. В отличие от этого, методы и приемы работы, предназначенные для больных с очаговыми поражениями в правом полушарии мозга, фрагментарны и недостаточны по объему. Учитывая это, мы поставили перед собой задачу разработки программы, предназначенной для восстановления пострадавших правополушарных (субдоминантных) функций.

Пример:

Ист. б-ни № 8323 С – н Геннадий Константинович 1953г.р.,(53года); образование высшее; зам. директора; правша

Диагноз: ОНМК по ишемическому типу в бассейне правой СМА (от 13.10.2006г.). Ранний восстановительный период. Грубый левосторонний гемипарез до плегии в руке.

Соп. диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Артериальная гипертензия 3 степени, осложненная форма, риск 4. НК I. Генерализованный атеросклероз сосудов.

КТ головного мозга от 13.10.2006г.: КТ – картина ишемического инсульта в бассейне правой СМА, атеросклеротических изменений сосудов головного мозга.

Общая характеристика больного в экспериментальной ситуации: в контакт вступает охотно, общителен, адекватен, в месте и времени ориентирован;  критичность к своему дефекту снижена.

Нарушения процесса нейродинамики: не выявлено

Состояние мышц артикуляционного аппарата: язык с легкой девиацией влево, неловкость и асимметричность всех артикуляторных поз, сглажена носогубная складка слева. Гиперсаливация.

Праксис. Оральный:  неловкость и асимметричность всех поз

Динамический кинетический: выполняет в медленном темпе

Кинестетический: сохранен

Конструктивный, пространственный:  игнорирование левого поля; в пространстве ориентируется с трудом.

 

Scan0019

Scan0021

Гнозис. Зрительный:  сохранен

Пространственный: игнорирование левого поля

Стереогноз: сохранен

Ритмические рисунки: возможно воспроизведение простых ритмических рисунков

Лицевой: сохранен

Память: в достаточном объеме

Жесты, мимика: использует  в достаточном объеме

Речь.Импрессивная:  сохранна в полном объеме

Повторение:

         а) отдельных звуков  +

             серии звуков          +

             отдельных слогов  +

             серии слогов  +

        б) простых слов   +

            сложных:  без ошибок, в медленном темпе +

             «кораблекрушение»+, «нейрореабилитация»+

             бессмысленных – «акрохамилот» +, «чунстронцин» +

        в) послоговое произнесение фраз +

        г) вокализация фраз +

        д) повторение фраз  +

Называние:

       Предметов, частей тела, действий качеств  +

Составление фразы: 

        а) по картинке - «Очевидно мальчик что-то натворил и спрятался за дерево»

        б) со словом «соревноваться» - «В дочернем предприятии было предложено соревноваться за звание лучшего работника»

 Пересказ: рассказ «Хозяйка и мыши» - «У хозяйки в погребе мыши съели сало. Тогда

                                  хозяйка впустила в погреб кошку, а кошка съела все сразу и сало, и

                                  рыбу, и сливки.

Пересказ по памяти прослушанных двух текстов:

                     «Галка и голуби» - «Галка услыхала, что голубей хорошо кормят. Она

                      окрасилась под голубей и прилетела в голубятню. Голуби ее приняли, но она

                      не удержалась и крикнула по-галочьи. Тогда голуби ее выгнали. Она

                      вернулась к своим, но те ее тоже выгнали, потому что не узнали».

                      «Муравей и голубка» - «Муравей зачем-то спустился к реке, не помню уже.

                      Его накрыла волна и он стал тонуть. Спасла муравья голубка. Когда охотник

                      поймал голубку, муравей подкрался и укусил охотника. И охотник выпустил

                      голубку на волю».

Составление рассказа на заданную  тему «Север»: «Не зональные, не погодные условия

                      привлекают нас. Понятие Севера связывают не с климатическими, не с

                       зональными, а с промышленной значимостью для России.

                         Климат резко континентальный. Климат – 108 градусов: от +50 до -58

                       градусов.

                         Север богат ресурсами: газ, нефть и газоконденсат.

                         Активно растут ягодные культуры и богата и флора, и фауна».

Составление рассказа по картине  «На реке»: «На этой картине изображено, видимо,

                       катание людей на катке. Один упал, а другой решил проехать на животе.

                       Остальные ходят и смотрят вокруг катка. (При рассматривании картины

                       игнорирует левую сторону поля.)».

Понимание логико-грамматических конструкций:

                      «Таня старше Лены, но моложе Кати». Кто самый старший? – «Сейчас

                       подумаю. Если рассуждать логически, то это очевидно все-таки… Катя»   

                      «Я позавтракал после того, как прочел газету». Что сделал раньше? –

                      «Все-таки ответ очевидно ясен. Вначале читаем газету»

                       «Петю ударил Ваня». Кто драчун? – «В этой ситуации нужно найти

                        драчуна. Им оказался Ваня».

                       «Отец брата» - «Это, конечно дедушка (!)»

Интерпретация пословиц, метафор:

                      «Яблоко от яблони недалеко падает» - «Растет яблоня. Фрукт поспевает и

                        падает недалеко от дерева».

                       «Не все то золото, что блестит» - «Когда что-то блестит – это еще не

                       обязательно золото. И золото тоже не всегда блестит»

Обобщение и классификация:

1)      Весы, очки, секундомер, термометр – «Так, это, очевидно, все измерительные приборы. А очки это вовсе не прибор. Значит очки»

2)      Шкаф, этажерка, тумбочка, кровать – «И шкаф, и эти полки, и тумбочка –

      это все вертикальные предметы. А кровать все же горизонтальная мебель»   

Экспрессивная:  спонтанная речь развернутой фразой. Голос хриплый, иссякающий в конце фразы, с достаточными модуляциями. Тембр голоса слегка изменен (по словам жены). Речевое дыхание не нарушено. Гиперсалевация. Темп речи ускорен.

Чтение: глобально-аналитическое, с игнорированием левого поля

Письмо:                   Scan0020              

Счет: сохранен

Интеллект: первично сохранен

Основной целью первого этапа восстановления являлось установление контакта с больным  и пробуждение у него чувства уверенности в своих силах. А также выработка умения ориентации в окружающем.

Учитывая особенности нейропсихологического статуса, данному пациенту была составлена программа восстановительного обучения:

  1. Выработка мотивации к общению и уверенности в своих силах.
    • Проведение бесед, эмоционально положительных, близких больному;
    • Создание благоприятного психологического климата для больного, с привлечением всего персонала, родных и соседей по палате;
    • Стимулирование в оказании посильной помощи соседям по палате.
  2. Ориентация в окружающем.

Выработка умения непосредственной ориентации в окружающем:

  • запомнить план палаты и расположение мебели в палате, подробно описывая каждый предмет;

·         запомнить путь от палаты до кабинета врача, логопеда, процедурных кабинетов, используя подробное описание пути;

·         предъявление простых схем-планов палаты больного, план этажа, на котором находится палата больного;

·         предъявление плана-схемы от дома до больницы, поликлиники с подробным словесным описанием пути.

  1. Восстановление функции акустического гнозиса.
    • Прослушивание и обсуждение песен и музыкальных отрывков предъявляемых дискретно по отношению к предыдущему (бодрая, весёлая, затем медленная, печальная);
    • Прослушивание песен разных направлений с обсуждением их и «узнаванием» знакомых мотивов;
    • Прослушивание дискретных голосов (женского или детского и мужского; быстрой речи и медленной) с описанием вызываемых ассоциаций и эмоций;
    • Различение на слух голосов родных, близких (по телефону) и затем соседей по палате, персонала.

На начальном этапе, самой актуальной задачей стала ориентация в пространстве. В связи с этим, основная часть занятий была посвящена данной проблеме. Подробно «озвучивался» план палаты; путь от палаты до кабинета логопеда, до столовой, до других кабинетов.

 Уже на 4-5 занятии пациент «запомнил» план палаты и путь до кабинета логопеда и столовой.

Несмотря на грубый дефект – игнорирование левого поля – особенно действенным оказалось срисовывание простых фигур, с постепенным усложнением и увеличением числа деталей в рисунках. Так на 10-12 занятии больной мог срисовывать фигуры разной сложности (дом, человек и стол нарисованы самостоятельно). Примеры для сравнения:

  

Scan0001

По окончании первого этапа восстановительного обучения (18 занятий), больной осознал степень нарушения ВПФ и стал более критичен к себе. Появилась возможность самостоятельно ориентироваться в пределах этажа больницы. При выписке, пациенту были даны рекомендации продолжить самостоятельные занятия и рекомендована повторная госпитализация.

На втором этапе восстановительного обучения главной задачей стало преодоление грубого дефекта игнорирования левого поля.

Для решения этой задачи, была предложена следующая программа:

  1. Преодоление игнорирования левого поля.
    • Рисование и письмо на листах, разделённых яркой линией с установкой на работу только на левой стороне листа;
    • Письмо на листах, размеченных яркими жирными точками с начала каждой строки (установка на письмо «от точки»);
    • Анализ реальных и рисованных предметов, имеющих симметричные стороны (например, сахарница, кастрюля, бабочка, жук и др.);
    • Дорисовывание недостающих деталей предметов, имеющих симметричные стороны с левой стороны.
  2. Восстановление конструктивной деятельности.
    • Рассматривание и срисовывание простых рисунков, схематически изображающих предметы в пространстве (например, стол на четырех ножках,  домик), обращая внимание больного на существенные детали предметов;
    • Самостоятельное схематичное рисование реальных предметов (например, куба, чашки и др.), обращая внимание больного на существенные и несущественные детали.
  3. Восстановление функции симультанного гнозиса.
    • Предъявление реальных предметов для симультанного восприятия с использованием тактильного чувства и словесного описания-сравнения данного предмета с похожем на него (например, ложка и вилка, стакан и чашка и др.);
    • Предъявление рисованных похожих предметов для словесного описания-сравнения;
    • Предъявление сюжетной картины с предварительным чтением текста-описания (например: «Мальчик снежком разбил окно и спрятался за дерево. Мужчина поймал другого мальчика и ругает его. Женщина смотрит через разбитое окно»). После прочтения текста, больной смотрит на картину и пытается воспринять её в целом. Обсуждение эмоционального состояния каждого персонажа и ситуации в целом.
  4. Работа над развернутым высказыванием.
    • Изложения.
    • Сочинения.

 

По окончании второго этапа восстановительного обучения (17 занятий), больной научился «находить» левую сторону. Улучшилась функция симультанного гнозиса. Предлагаем для сравнения пример письма (самостоятельно написанное изложение):

 

 

Scan0002

Особо следует отметить, что больной вернулся к трудовой деятельности.

Заключение.

 Таким образом, преодоление нарушений неречевых функций (ориентация в окружающем; конструктивный праксис; симультанный гнозис и др.) при очаговых поражениях правого недоминантного полушария мозга является самостоятельной задачей восстановительного обучения.

  Восстановление нарушенных функций расширяет рамки коммуникативных возможностей с окружающими (самостоятельное передвижение при восстановлении функции ориентации в окружающем; возможность написать письмо родным; полное, симультанное восприятие окружающего и т.д.).  Дает возможность больным улучшить качество своей жизни, в основе которого лежит бытовая и трудовая реабилитация.

  Сложность и высокая вариативность синдромов при поражениях правого полушария требует дальнейшего изучения, поиска новых приемов работы с данным контингентом больных. Автор надеется, что данная работа, собранный материал  помогут  в этом.

 

 

Основные термины (генерируются автоматически): левого поля, игнорирование левого поля, игнорирования левого поля, бассейне правой СМА, симметричные стороны, реальных предметов, кабинета логопеда, головного мозга, словесного описания-сравнения, игнорированием левого поля, срисовывание простых, план палаты, Восстановительное обучение, дефекта игнорирования левого, Преодоление игнорирования левого, внимание больного, восстановительного обучения, недоминантного полушария мозга, Предъявление реальных предметов, правом полушарии мозга.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос