Библиографическое описание:

Конторович А. К., Гусарев С. А. Особенности туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных // Молодой ученый. — 2016. — №15.2. — С. 17-19.



Актуальной проблемой современной медицины является развитие и течение туберкулезной инфекции лёгких у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ, Human immunodeficiency virus – HIV). По данным ВОЗ на 2014 – 2015 год микобактериями туберкулеза инфицировано 33% населения планеты. В тоже время ежегодно в мире регистрируют до 8 млн. новых случаев туберкулеза и до 2 млн. смертей от него. Наибольший риск заражения туберкулезом у ВИЧ - инфицированных. У этих больных заболеваемость туберкулезной инфекцией в 200 раз выше, чем в других группах населения [1,2]. В настоящее время туберкулез занимает первое место в структуре оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных.

Целью работы явилось изучение морфологических особенностей туберкулеза легких у ВИЧ-инфицированных больных.

Анализировался аутопсийный материал с различными типами тканевой реакции в легких при туберкулезной инфекции в зависимости от давности заболеваний, степени иммунодепрессии, гендерной принадлежности и возраста респондентов.

Были изучены протоколы вскрытия и гистологические препараты аутопсийного материала 39 умерших больных с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза легких за 2015 год РФ РОПАБ. В работе использовались следующие гистологические окраски: гематоксилин-эозином, по Цилю-Нильсену (для обнаружения M. Tuberculosis в некротических очагах), окраска пикрофуксином по ван-Гизону. Микроскопия осуществлялась с помощью микроскопа Leica с увеличением 10*10, 10*20, 10*40, 10*90. Возраст умерших больных и распределение по полу представлены в графике 1.

Как видно из графика возраст умерших больных чаще приходился на четвертое десятилетие (69%) случаев. Имело место превалирование мужчин - 32 больных (82%) над женщинами - 7 больных (18%).

Согласно современной классификации стадийности ВИЧ-инфекции по В.И. Покровскому (2001 год) развитие туберкулезной инфекции больного с ВИЧ соответствует 4 стадии HIV (стадия вторичных заболеваний) [3]. Она характеризуется гибелью CD4-клеток и истощению их популяции, что приводит к развитию вторичных (оппортунистических), инфекционных или онкологических заболеваний на фоне иммунодефицита. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

В 2-х (5,1%) случаях нами была отмечена стадия ВИЧ-инфекции 4А, для которой характерен уровень иммуносупрессии до 350 - 500 кл. в 1 мкл. В сыворотке крови количество РНК-копий вируса составило до 5 тысяч. Стоит отметить, что в обоих случаях имело место длительное использование высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ). А непосредственной причиной смерти послужило кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода при поствирусном С и С+В гепатите, а как следствие циррозе печени. Поражение туберкулезом лёгких в этих наблюдениях характеризовалось локализацией воспалительных процессов 1 – 3 сегментов обоих легких, 6 сегмента правого легкого (в одном наблюдении). Характер морфологических изменений был расценен как фиброзно-очаговый туберкулез в стадии прогрессии. Размеры очагов казеозного некроза при этом колебались от 0,5 до 1,5 см. Тенденции распада с формированием острых каверн в них не было. Имела место выраженная лимфомакрофагальная перифокальная воспалительная инфильтрация с умеренно выраженными явлениями фиброзирования. В казеозных массах при окраске по Цилю-Нильсену в большом количестве определялась Mycobacterium tuberculosis. Во внутрилегочных лимфатических узлах имело место фолликулярная гиперплазия. Преобладали фолликулы с крупными светлыми центрами, заполненные макрофагами, что напоминало картину «звездного неба». Явлений фиброзирования лимфатических узлов не было. Данные исследования в лимфатических узлах расценивались как проявления, скорее всего, ВИЧ-инфекции, а не туберкулезного поражения [4].

Стадия 4Б у ВИЧ-инфекционных умерших встретилась в 16 (41%) случаев. Для нее характерен уровень иммуносупрессии 200 – 350 кл. в 1 мкл. В наших наблюдениях иммунограмма выполнена в 10 (62,5%) случаях, в 7 (70%) из которых количество РНК-копий вируса в сыворотки крови составило от 25 до 300 тыс. В легких при макроскопических исследованиях в 5 (31,25%) наблюдениях встретился милиарный или мелкоочаговый двусторонний диссеминированный туберкулез легких. В 10 (62,5%) случаях имела место крупноочаговая диссеминация, в 1 случае (6,25%) – казеозная пневмония. Морфологически в данной группе респондентов микроскопическая картина изменений в легких имела следующие особенности: была отмечена утрата черт специфичности морфологической картины воспаления и отсутствовали признаки волнообразного течения процесса, характерного для туберкулеза. Помимо очагов казеозного некроза наблюдались очаги специфического гнойно-некротического характера воспаления, обычно располагающиеся периваскулярно. Это объяснялось явлениями неспецифического деструктивного васкулита, который часто сопровождался тромбированием сосудов. Внутригрудные лимфатические узлы были увеличены и гиперплазированы, гистологически в них отмечена картина гнойного воспаления. Очаги казеозного некроза с формированием гигантоклеточных бугорков в них были отмечены лишь в 2 (12,5%) случаях из 16. При окраске по Циль-Нильсену Mycobacterium tuberculosis отмечалась лишь в фокусах казеозного некроза. В тех участках легкого, где имело место гнойно-некротическое воспаление она отсутствовала.

У 21 (53,8%) умершего больного стадийность ВИЧ-инфекции была определена как 4В. В 15 (71,4%) случаях была выполнена иммунограмма, в которой уровень CD4-клеток составил менее 200 кл. в 1 мкл. У этих же 15 больных количество РНК-копий вируса в 1 мл сыворотки крови составило от нескольких сотен тысяч до 3 млн. Морфологические изменения легких характеризовались диффузным поражением всей легочной ткани. Превалировали поражения нижних долей с диссеминацией процесса не только в лёгких, но и с поражением внутригрудных лимфатических узлов. При морфологическом исследовании регистрировалась ареактивная картина. Имело место развитие очагов казеозного некроза от миллиарных до нескольких сантиметров с тенденцией к распаду и формированием острых каверн. Перифокальная воспалительная реакция была представлена слабо и в основе характеризовалась скудной лимфоэпителиоидной инфильтрацией без гигантских клеток Пирогова-Ланганса в спавшейся легочной ткани. При окраске по Циль-Нильсену в казеозных массах отмечается большое количество палочковидных форм Mycobacterium tuberculosis. Явлений некроза даже при длительном течение заболевания (до нескольких месяцев) при окраске по ван-Гизону не наблюдалось [5].

Исходя из анализа полученных данных, мы отметили следующие морфологические особенности сочетания туберкулеза легких с ВИЧ-инфекцией:

  1. Стадия 4А характеризовалась выраженной реакцией специфического продуктивного воспаления с эпителиоидно-гигантоклеточной и лимфоидной реакцией по периферии гранулём. Имелись признаки волнообразного течения заболевания в виде наличия довольно хорошо отграниченных за счет пневмофиброза фокусов казеозного некроза. При нарастании иммуносупрессии изменения в легких характеризовались в основном как развитием специфического воспаления, так и формированием очагов гнойно-некротического характера. В этих случаях имелась картина гнойно-некротического васкулита сосудов легкого с их тромбированием и последующим развитием некротических изменений в легком. Макроскопически поражение легких имело более распространенный характер с поражением уже всех легочных долей.
  2. Стадия 4Б как и терминальная стадия СПИДа характеризовалась отсутствием или слабовыраженной ответной воспалительной реакцией на появление в легких очагов казеозного некроза. Помимо резко выраженной иммуносупрессии в эту стадию наблюдалось резкое увеличение в сыворотке крови РНК-копий вируса от нескольких сотен до нескольких млн. Поражение лимфоузлов в эту стадию имело черты специфического туберкулезного воспаления также без формирования типичных туберкулезных гранулём.

Литература:

  1. Всемирная организация здравоохранения Оперативный план по борьбе с ВИЧ инфекцией оперативный план / Всемирная организация здравоохранения //Inís Communication. – 2014. – С. 1 – 33.
  2. Всемирная организация здравоохранения Руководящие принципы для национальных программ и других заинтересованных сторон «Политика ВОЗ в отношении сотрудничества в области ТБ/ВИЧ» / Всемирная организация здравоохранения // Creative Lynx. – 2012. – С. 1 – 31.
  3. Покровский, В.В. ВИЧ-инфекция и СПИД: Национальное руководство / В.В. Покровский. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 608 с.
  4. Bykhalov, L.S. Morphological characteristics of inflammation in HIV-associated pulmonary tuberculosis with regard to the expression of myeloperoxidase / L.S. Bykhalov, A.V. Smirnov // Arkh Patol. - 2015. - №77(6). - P. 15-20.
  5. Кожушко, М.Ю. Клинические особенности туберкулеза у ВИЧ-инфицированных / М.Ю. Кожушко, И.В. Евстигнеев // Украинский медицинский вестник. – 2010. - №9. – С. 50.
Основные термины (генерируются автоматически): казеозного некроза, очагов казеозного некроза, туберкулеза легких, количество РНК-копий вируса, умерших больных, формированием острых каверн, Особенности туберкулеза легких, туберкулезной инфекции, особенностей туберкулеза легких, легких очагов казеозного, сочетания туберкулеза легких, характерен уровень иммуносупрессии, лимфатических узлах, фокусах казеозного некроза, признаки волнообразного течения, Очаги казеозного некроза, специфического туберкулезного воспаления, диссеминированный туберкулез легких, фокусов казеозного некроза, Стадия 4Б.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос