Библиографическое описание:

Сапаев Д. А., Турсуметов А. А., Рахимов О. У., Сапаева Ш. А. Диагностика и хирургическое лечение полипов и полипоза толстой кишки // Молодой ученый. — 2016. — №10. — С. 531-535.



В работе проанализированы варианты диагностики и лечения 183 больных полипами и полипозами толстой кишки. Рассмотрены объективные клинические данные, локализация процесса и сочетание полипов с сопутствующей патологией, что позволило дифференцированно выбрать тактику хирургического лечения и существенно улучшить результаты лечения.

In work clinical variants of current of 183 patients with polyps and a polypose of a thick guts in conditions of Uzbekistan are analysed. The objective clinical data, localization of process and a combination of polyps to an accompanying pathology that familiarize with features of clinical current are considered and will essentially improve work of practical doctors.

Полипы и полипозы толстой кишки (ППТК) — серьезная проблема XXI века, поскольку их частота неуклонно растет. Сущность заболевания заключается в поражении слизистой оболочки толстой кишки (ТК) множеством полипов, течение прогрессирующее, приводящее к резко выраженному нарушению обмена веществ, анемии и почти обязательному (70–100 %) раковому перерождению полипов [1–4]. Увеличивается число больных с грозными осложнениями этого заболевания: профузное кровотечение, перфорация и малигнизация полипов [5–7]. В последние годы в медицинской печати периодически появляются сообщения о том, что летальность при хирургическом лечении полипов и полипоза толстой кишки (ППТК) остается достаточно высокой, составляет 4, 40 % [3,8,9,10] и не имеет тенденцию к снижению даже в специализированных центрах. Хирургическая тактика должна быть дифференцированной и индивидуальной, в зависимости от характера заболевания и уровня поражения толстой кишки. Своевременная диагностика и прогнозирование течения ППТК является необходимым условием разработки и выбора эффективной дифференцированной хирургической тактики.

Цель исследования: разработка дифференцированной хирургической тактики у больных полипами и полипозом толстой кишки на основе усовершенствованного комплекса диагностики и прогнозирования риска малигнизации полипов.

Мы проанализировали результаты диагностики и лечения 183 больных, находившихся под нашим наблюдением с 1998 по 2015 г.г. по поводу ППТК. Все больные были разделены на 2 группы: 1я (контрольная) 81больной, которым применяли традиционные методы обследования и хирургическую тактику лечения; 2я (основная)-102 пациента, прошедшие современные методы диагностики и лечения включая: виртуальную колоноскопию ВК, молокулярно-генетический анализ АРС, ПЦР. Среди пациентов было –111 (60,7 %) мужчин и 72 (39,3 %) женщины. Диагноз ППТК устанавливали по результатам клинико-инструментальных и лабораторных исследований в соответствии с классификацией В. Д. Федорова (табл.1)

Таблица 1

Клинические проявления заболевания, чел.

Клинические проявления

Полипы:

Основная группа

Контрольная группа

-единичные полипы

33

19

-множественные полипы

18

27

-диффузные поражения

43

28

— в том числе синдром Пейтца-Егерса

9

2

-малигнизированный полипоз

8

7

Дистальное поражение кишечника:

70

65

-левостороннее

12

6

-субтотальное

3

4

-тотальное

17

6

постгеморрагическая анемия

22

31

Кахексия

7

2

Стриктуры

6

3

Хроническая толстокишечная непроходимость

7

11

Малигнизация

10

5

Токсическая дилатация толстой кишки

2

1

Острая толстокишечная непроходимость

3

5

Кровотечения из прямой кишки

35

32

Перфорация толстой кишки

1

1

По клиническим проявлениям у пациентов основной группы течения заболевания было несколько тяжелее контрольной.

У 15 (8,2±2 %) пациентов были выявлены патология гепатобилиарной системы (токсический гепатит, киста, эхинококкоз и гемангиома печени, цирроз печени, хронический холецистит). Патология кишечника отмечена у 15 (8,2±2,0 %) больных в виде геморроя, анальных трещин, спастического колита. Патология сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, флеботромбоз, гипертоническая болезнь и др.) отмечена у 17 (9,3±2,1 %). Эндокринные нарушений, ожирение, узловой зоб, сахарный диабет выявлен у 7 (3,8±1,4 %); патология системы крови (анемия, лимфостаз) у 20 (10,9±2,3 %); заболевания мочевыделительной системы -у 4 (2,2±1,1 %); гинекологические заболевания — у 9 (4,9±1,6 %) пациенток.

Для выяснения поражений верхних отделов ЖКТ мы провели ЭГДФС-исследования у 178 больных (табл. 2).

Таблица 2

Частота поражений верхних отделов желудочно-кишечного тракта больных ППТК по данным ЭГДФС, (М+m) > (%)

Клинические проявления

Единичные полипы, n=52

Множественные полипы,n=45

Диффузный полипоз,n=71

Без патологии

6 (11,5±4,4)

7 (15,6±5,4)

2 (2,8±2,0)

Гастрит

39 (75,0±6,0)

27 (60,0±7,3)

41 (57,7±5,9)

Гастродуоденит

8 (15,4±5,0)

10 (22,2±6,2)

18 (25,3±5,2)

Эзофагит

1 (1,9±1,9)

-

3 (4,2±2,4)

Язвенная болезнь

2 (3,8±2,7)

-

1 (1,4±1,4)

Эрозии

-

-

4 (5,6±2,7)

Полипы

-

2 (4,4±3,1)

5 (7,0±3,0)

Недостаточность кардия

-

-

2 (2,8±2,0)

Всего

56 (96,1±2,7)

46 (86,7±5,1)

76 (104,2)

Большинство больных страдали гастритами, в основном в виде атрофических и субатрофических изменений слизистой желудка. Реже всего диагностировали эзофагиты и эрозии.

Основываясь на результатах наших многолетних наблюдений и анализа мирового опыта, а также с учетом вышеуказанных требований, мы разделили больных на 4 группы по степени тяжести заболевания и уровню риска малигнизации полипов толстой кишки. Для каждой группы мы разработали комплекс диагностических и прогностических критериев для оценки тяжести заболевания и риска малигнизации в учреждениях здравоохранения различного уровня (табл. 3).

Таблица 3

Комплекс диагностика — прогностический критерий тяжести заболевания ириска малигнизации полипов толстой кишки

Клинические критерии

Количество иразмеры полипов

Гистология

Методы диагностики

1 группа— минимального риска малигнизации

Клинические проявления: кровь в испражнениях, анемия, возможны тенезмы и выпадения полипов при акте дефекации семейный анамнез, общая симптоматика (похудание, анемия, боли в животе и заднем проходе и др.)

Единичные полипы размером не более 5–8 мм, до 10 штук, чаще поражение прямой кишки

Преобладают аденоматозные и ворсинчатые полипы

Учреждения первичного здравоохранения: «гемоккульт-тест»,

Учреждения вторичного уровня здравоохранения (хирургические отделения): + ЭГДФС, аноскопия, ректоскопия, биопсия

2 группа— умеренного риска малигнизации

Патологические выделения и частый жидкий кровавый стул, в сочетании с болями и вздутием живота, постгеморрагическая анемия, возможны тенезмы и выпадения полипов при акте дефекации

Множественные полипы размером не более 15 мм, до 50–100 штук, чаще поражение прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки

Пролиферирующая, гиперпластическая стадии полипоза

Учреждения вторичного и третичного уровней здравоохранения (проктологические отделения): ЭГДФС, колонофиброскопия, биопсия, желательно виртуальная колоноскопия

3 группа— значительного риска малигнизации

Патологические выделения, частый жидкий кровавый стул, в сочетании с болями вздутием в живота, постгеморрагическая анемия и кахексия

Диффузный полипоз, начальные стадии синдрома Пейтса-Егерса, Трюко, Гарднера, полипы размером не более 15–30 мм и более, от 100 до 500 штук, поражение прямой кишки и толстой кишки

аденопапилломатозная стадия диффузного полипоза с очагами пролиферации и дисплазии эпителия полипов различной степени выраженности

Республиканский колопроктологический и онкологический центры: ЭГДФС, колонофиброскопия, биопсия, виртуальная колоноскопия желательно молекулярно-генетические исследования (АРС, ПЦР)

4 группа— высокого риска малигнизации

молодой возраст, семейная предрасположенность, наличие пигментных и лентигинозных пятен на красной кайме губы и пальцах кисти, кишечные проявления, анемия и кахексия

Тотальный диффузный полипоз толстой кишки, интестинальный полипоз ЖКТ (синдромы Пейтса-Егерса, Трюко, Гарднера)

Полипы Пейтца-Егерса с малигнизацией или переход рака insitu в аденокарциному в пределах слизистой оболочки и мышечного слоя кишечника

Республиканские колопроктологическиеи онкологические отделения и центры хирургии: ЭГДФС, колонофиброскопия, биопсия, виртуальная колоноскопия, онкомаркеры: РЭА (раковый эмбриональный антиген), молекулярно-генетические исследования (АРС, ПЦР)

В таблице № 4 представлены оперативные вмешательства выполненные в основной и контрольной группах (табл.4).

Таблица 4

Виды оперативных вмешательств убольных сППТК, чел. (%)

Вид операции

Основная группа,

Контрольная группа

Трансанальная полипэктомия

29 (34,1)

19 (26,0)

Тотальная колэктомия, илеостомия

9 (10,6)

4 (5,5)

Брюшно-анальная резекция прямой кишки c низведением проксимальных отделов ободочной кишки в анальный канал

22 (25,9)

15 (23,3)

Субтотальная колэктомия с колоректальным анастомозом

1 (1,2)

1 (1,4)

Брюшно анальная резекция прямой кишки, колостома

4 (4,7)

13 (17,9)

Операция Гартмана

3 (3,5)

2 (2,7)

Левосторонняя гемиколэктомия,

трансверзо-ректальный анастомоз

1 (1,2)

2 (2,7)

Операция Дюамеля с наложением колоректального анастомоза

-

1 (1,4)

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки, колостома

-

2 (2,7)

Лапаротомия, энтеротомия, проктотомия, полипэктомия, резекция тонкой кишки, анастомоз «бок в бок»

1 (1,2)

2 (2,7)

Резекция сигмовидной кишки с наложением колоректального анастомоза (аппарат АК-2)

1 (1,2)

4 (5,5)

Тотальная колопроктэктомия, дезинвагинация тонкой кишки, илеостомия

----

1 (1,4 %)

Превентивная 2-ствольная илеостома

1 (1,2)

-

Операция Делорма

1 (1,2)

-

Операция Микулича

1 (1,2)

-

Реконструктивно-восстановительные операции

11 (12,9)

5 (6,8)

У 25 больных проведены сочетанные (симультанные) операции. Брюшно анальная резекция (БАР) прямой кишки c низведением проксимальных отделов ТК в анальный канал у 5 больных сочеталась с удалением кисты яичника, ампутацией матки, эхинококкэктомией и резекцией желудка по Бильрот-1. Левосторонняя гемиколэктомия с трансверзоректальным анастомозом у 2 больных сочеталась с холецистэктомией и уретеролитотомией. Правосторонная гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза у 4 больных сочеталась с удалением кисты яичника и эхинококкэктомией. Резекция сигмовидной кишки с наложением колоректального анастомоза у 3 пациентов сочеталась с ректопексией по Кюммель Зеренину и ампутацией матки. Субтотальная колэктомия с колоректальным анастомозом у 2 больных сочеталась с аппендэктомией и удалением кисты яичника. Тотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом у 5 больных сочеталась с холецистэктомией, грыжесечением и резекцией желудка. Резекция сигмовидной кишки с наложением колоректального анастомоза у 4 больных сочеталась с аппендэктомией, удалением кисты яичника и фибромиомы.

Результаты иобсуждения: лечения показали, что в основной группе с индивидуальным подходом к выбору оперативного вмешательства частота развития ранних послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания была существенно меньше: при семейном диффузном полипозе (СДП) у 6 (17,7 %) и 2 (5,6 %) из 36 больных, что в 1,31 и 3,43 раза реже, чем в контрольной группе. В таблице 5 представлены результаты лечения в основной и контрольной группах. Число выздоровивших больных в основной группе было в 1.3 раза больше, а рецидивов — в 10,2 раза меньше, чем в контрольной (табл.5)

Таблица 5

Результаты хирургического лечения больных ППТК,(М+ m), чел.(%)

Исход лечения

Основная

Контрольная

Выздоровление

71

(83,5±3,7)*

48

(65,7±5,2)

Улучшение

8

(9,4±2,8)*

12

(16,4±4,2)

Без перемен

1

(1,2±1,2)

4

(5,5±2,4)

Ухудшение

1

(1,2±1,2)

Рецидив

1

(1,2±2,2)*

9

(12,3±3,5)

Летальный исход

3

(3,5±2,0)*

-

-

Примечание. * — Достоверные отличие от контрольной (Р<0,05).

Однако, следует отметить, что летальных исходов у больных контрольной группы не было, а в основной умерли трое больных: вследствие сердечной недостаточности 1 из-за кишечной непроходимости. Таким образом, индивидуальный подход к выбору оперативного вмешательства у больных полипами и полипозом толстой кишки позволил сократить частоту осложнений с 21,9 % до 7,1 %, в 3 раза повысить эффективность лечения.

Выводы

  1. Основными клиническими предикторами развития полипов и полипоза толстой кишки являются молодой возраст, ранее перенесенные воспалительные заболевания кишечника, кровавый жидкий стул, вздутие живота, наличие гноя и слизи, анемия и кахексия неясного генеза.
  2. Полипы и полипоз толстого кишечника более чем в 90 % случаев сочетаются патологией полипозного характера, верхних отделов ЖКТ, гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем.
  3. Разработанный комплекс диагностико- прогностических критерий больных полипами и полипозами кишечника позволила дифференцировать выбор оперативного вмешательства. Это позволило сократить число осложнений в 3,1 раза, повысить процент выздоровления с 65,7 % до 83,5 %, уменьшить число рецидивов в 10,2 раза.

Литература:

  1. Барсуков Ю. А., Кныш В. И. Современные возможности лечения колоректального рака //современная онкология. — 2006.- Т.8, № 2.- С.7–11.
  2. Захараш М. П., Мельник В. М., Пойда А. И., Башар Ахмад. Метод профилактики постколэктомического синдрома //Хирургия.- 2007.- № 4.- С.39–44.
  3. Ривкин В. Л., Кирьянов И. В., Никитин А. М., Лукин В. В. Полипы и полипоз кишечника //М.: «Медпрактика», 2005.- 254 с.
  4. Clark S. K. Diagnosis and treatment of familial adenomatous polyposis //Dis. Colon. Rectum.- 2004.- Vol.47- P.985.
  5. Велиев Т. И. Эндоскопическое лечение ворсинчатых опухолей у лиц пожилого возраста с сопутствующей патологией // Материалы 1-й съезда колопроктологов СНГ. — Ташкент, 2012.- С.224.
  6. Кузьминов А. М., Карпухин А. В., Сачков И. Ю. и др. Роль генотип-фенотипических корреляций в выборе лечебной тактики при семейном аденоматозе толстой кишки //Материалы 1-й съезда колопроктологов СНГ. Ташкент, 2011.- С.116–117.
  7. Чанышев Ф. З., Хатьков Е. И., Дагаев С. Ш., Вертянкин С. В. Виртуальная колоноскопия как метод выбора выявления новообразований ободочной кишки //Эндоскопическая хирургия.- 2008.- № 6.- С.28–31.
  8. Baron J. A., Beach M., Mandel J. S. Calcium supplements for the prevention of colorectal adenomas. Calcium Polyp Prevention Study Group // N. Engl. J. Med, 2003–340 (2). — Р. 101–107.
  9. Defrancisco J., Grady W. M. Diagnosis and management of hereditary nonpolyposis colon cancer //Gastrointest. Endosc.- 2003.- Vol.58.- P.390.
  10. Kruskal J. B. Virtual colonoscopy //UpToDate.com.– 2000. P.1001.
Основные термины (генерируются автоматически): толстой кишки, полипоза толстой кишки, полипов толстой кишки, прямой кишки, поражение прямой кишки, удалением кисты яичника, больных полипами, малигнизации полипов толстой, полипозом толстой кишки, сигмовидной кишки, риска малигнизации полипов, Резекция сигмовидной кишки, полипозами толстой кишки, оболочки толстой кишки, полипозы толстой кишки, поражения толстой кишки, выпадения полипов, аденоматозе толстой кишки, тяжести заболевания, Клинические проявления.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос