Библиографическое описание:

Кожевникова К. В., Малюжинская Н. В., Полякова О. В. Роль холтеровского мониторирования ЭКГ в диагностике диабетической автономной кардиальной нейропатии у детей с сахарным диабетом 1-го типа // Молодой ученый. — 2016. — №9. — С. 387-390.



При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ у детей с сахарным диабетом 1 типа при увеличении стажа заболевания выявлены следующие нарушения: появление тахикардии в покое, удлинение корригированного интервала QT, снижение снижение как временных, так и спектральных показателей вариабельности ритма сердца, а также снижение индекса ваго-симпатического баланса.

Ключевые слова: сахарный диабет 1 типа, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность ритма сердца, удлинение интервала QT.

Сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа) — одна из ведущих медико-социальных проблем современной педиатрии. В настоящее время прогноз заболевания у детей определяется, в основном, наличием хронических осложнений, приводящих к преждевременной инвалидизации и смертности в молодом возрасте [3].Одним из таких осложнений СД 1 типа является диабетическая автономная кардиальная нейропатия (ДАКН). В основе развития поражения сердца у данной категории больных лежат три основных патогенетических фактора: метаболические нарушения в кардиомиоцитах, микроангиопатия коронарных сосудов и автономная кардиоваскулярная нейропатия [4]. Согласно классификации KemplerP., 2002 г. с помощью проведения холтеровского мониторирования ЭКГ можно выявить следующие проявлениями ДАКН: тахикардия покоя, аритмии, снижение вариабельности ритма сердца, удлинение интервала QT [5].

Цель исследования. Выявить проявления ДАКН у детей с СД 1 типа с помощью проведения холтеровского мониторирования ЭКГ.

Материалы иметоды. Нами было обследовано 63 ребенка (33 мальчика и 30 девочек) в возрасте от 10 до 16 лет с верифицированным диагнозом СД 1 типа. В зависимости от стажа заболевания было сформировано 2 группы: 1 группа — 33 ребенка (17 мальчиков и 16 девочек) с длительностью СД 1 типа до 3х лет, 2 группа — 30 детей с длительностью заболевания более 3х лет (16 мальчиков и 14 девочек). Контрольная группа была сопоставима по полу и возрасту и состояла из 32 здоровых детей.

Всем пациентам проводилось клинико-анамнестическое и лабораторное обследование, суточное мониторирование ЭКГ с использованием аппаратно-программного комплекса «Кардиотехника–04–3" («Инкарт», Россия) в условиях свободной активности обследуемого.

Всем больным проводилась инсулинотерапия по интенсифицированной схеме, среднесуточная доза инсулина составила 0,97 ± 0,33.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере (IntelCore i7–3612QM, 2,1 GHz) с использованием статистического пакета STATISTICA 6.0 (StatSoft, Tulsa, USA). Характер распределения значений количественных признаков оценивался с помощью критерия Шапиро-Уилка. При нормальном распределении результаты были представлены в виде M ± SD. В тех случаях, когда распределение количественного признака было отлично от нормального, в расчетах использовались медиана (Mе) и интерквартильного размаха [25-й;75-й процентили]. Наличие статистически значимого различия количественного признака в нескольких несвязанных группах определялось с помощью непараметрического дисперсионного анализа ANOVA с применением теста Крускала-Уоллиса, с последующей оценкой критерия Манна-Уитни с поправкой Бонферрони. Статистически значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты иобсуждение.

Результаты проведения клинико-анамнестического и лабораторного обследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика исследуемых групп

Показатель

1 группа (n = 33)

2 группа (n = 30)

p

возраст

12,93±2,54

13,85±2,03

пол мальчики/девочки

17/16

16/14

стаж

1,77±0,88

7,44±2,38

р1–2<0,001

дебют

11,06±2,48

6,44±2,72

р1–2<0,001

глюкоза минимум

4,7 [3,85;5,9]

2,6 [2,4;4,0]

р1–2<0,001

глюкоза максимум

12 [6,75;15,2]

10,4 [10,0;13,4]

вариабельность глюкозы

7,24±4,64

7,66±2,6

уровень HbA1c

8,6 [5,8;13,4]

8,0 [6,3;10,1]

ССДИ

0,67 [0,57;0,87]

1,0 [0,96;1,14]

р1–2<0,001

общий холестерин

3,85 [3,25;4,7]

4,3 [3,7;4,9]

триглицериды

0,6 [0,5;1,26]

0,94 [0,85;1,2]

ЧСС

82 ± 12,78

88,73±7,03

Повторные гипогликемии могут оказывать проаритмогенное действие. Доказано, что снижение вариабельности ритма сердца и удлинение интервала QT чаще регистрируются на фоне гипогликемии [2,3]. При проведении суточного мониторирования гликемии у детей со стажем СД 1 типа более 3х лет чаще встречались эпизоды гипогликемии (р1–2<0,001).

Одним из критериев ДАКН является тахикардия покоя. Суточный профиль ЧСС представлен в таблице 2.

Таблица 2

Суточный профиль ЧСС удетей сСД 1 типа

Показатель

1 группа (n = 33)

2 группа (n = 30)

p

ЦИ

136,5 [127;142]

142,0 [129;147]

средняя ЧСС день

83,29 ± 10,27

95,69 ± 7,12

минимальная ЧСС день

59,71 ± 14,32

67,46 ± 6,58

р1–2=0,011

максимальная ЧСС день

134,21 ± 14,84

133,15 ± 12,39

средняя ЧСС ночь

69,14 ± 8,67

69,0 ± 7,78

минимальная ЧСС ночь

57,5 ± 7,71

58,15 ± 7,19

максимальная ЧСС ночь

108,29 ± 13,36

113,15 ± 12,29

У 3х детей (10 %) во второй группе было выявлено понижение циркадного индекса. Что может быть проявлением вегетативной денервации сердца. Наблюдалось статистически значимое увеличение минимальной ЧСС в дневное время у детей со стажем заболевания более 3х лет, что можно объяснить преобладанием симпатической регуляции сердечного ритма и предиктором формирования тахикардии покоя [1].

Нарушение метаболизма кардиомиоцитов проявляется электрической нестабильностью и диагностируется удлинением интервала QTс на ЭКГ. У обследуемых наблюдались эпизодические увеличения его длительности от 1 до 35 % времени записи. Как видно из таблицы 3, при увеличении стажа СД 1 типа более 3х лет наблюдается удлинение коррегированного интервала QTс, однако средние значения интервала QTc в течении суток не выходят за референтные границы.

Таблица 3

Суточный профиль интервала QT удетей сСД 1 типа

Показатель

1 группа (n = 33)

2 группа (n = 30)

p

QTс средняя

410,0 [395,0;418,0]

425,0 [417,0;432,0]

р1–2=0,006

QTс бодрствование

407,93 ± 14,01

423,31 ± 19,27

р1–2=0,001

QTс сон

409,0 [395,0;421,0]

425,0 [419,0;432,0]

р1–2=0,018

Вариабельности ритма сердца была снижена у 6 детей (18,2 %) из 1 группы и у 10 детей (33,3 %) из 2 группы. При детальной оценке вариабельности ритма сердца (ВРС) были выявлены признаки вегетативной дисрегуляции сердечного ритма. Показатели временного и спектрального анализа представлены в таблице 4.

Таблица 4

Показатели вариабельности сердечного ритма удетей сСД 1 типа

Показатель

Контрольная группа (n = 32)

1 группа (n = 33)

2 группа (n = 30)

p

Показатели временного анализа

VAR, день

1099 [897;1350,5]

940 [848;2148]

809 [775;1047]**

р1–2=0,022

avNNср

800,69 ± 81,23

724,43±88,41

707,46 ± 54,93*

рК-2=0,049

SDNN, мсек

192,5 [166,5;215,5]

154,5 [118;182]*

138 [119;181]*

рК-1=0,013

рК-2=0,011

pNN50%

31 [19;36]

19,5 [11;27]

16 [8;26]*

рК-2=0,009

rMSSD, мсек

64 [48;82]

52 [35;57]

39 [32;61]*

рК-2=0,008

SDNNind, мсек

96 [82;106]

66,5 [57;90]*

67 [52;74]*

рК-1=0,041

рК-2=0,004

SDANN ср

159 [143,5;192]

137 [109;165]*

117 [112;173]**

рК-1=0,033

р1–2=0,04

СВВР

2260 [1961,5;2667,5]

2097 [1815;2575]

1864 [1483;2328]*

рК-2=0,036

Показатели спектрального анализа

VLF, мс²

5372 [4312;7120,5]

3407 [2293;4431]*

2403 [1698;3032]*

рК-1=0,001

рК-2<0,001

LF, мс²

3399 [2513,5;3973]

2021,5 [1570;2873]

1750 [1206;2292]*

рК-1=0,002

рК-2<0,001

HF, мс²-сутки

1570 [1181;2155]

1311,5 [561;1907]

747 [548;1636]*

рК-2=0,019

nHF, день

23,34 ± 6,17

27,14 ± 8,79

22,62 ± 6,44**

р1–2=0,037

IC

5,45 [3,98;7,57]

4,39 [3,01;7,76]

5,69 [4,23;6,32]

LF/HF

4,45 [3,08;4,93]

1,85 [1,28;2,72]*

2,08 [1,61;3,01]*

рК-1=0,001

рК-2=0,01

При оценке временного анализа ВСР у детей СД 1 типа было выявлено снижение всех его показателей. Наиболее чувствительным показателем ВСР, имеющим прогностическое значение, является SDАNN, который характеризует вегетативную регуляцию сердечной деятельности в целом и зависит от воздействия, как симпатического, так и парасимпатического отделов нервной системы. У детей с СД 1 типа наблюдалось снижение SDАNN относительно группы контроля. Индексированный показатель SDNN был достоверно ниже у детей с СД 1 типа, что может быть связано с ростом симпатического влияния или с увеличением активности автономного контура. У детей с СД 1 типа со стажем заболевания более 3 лет наблюдалось достоверное снижение показателя СВВР, что может быть связано с частичной вагусной денервацией.

У детей со стажем СД 1 типа наблюдалось уменьшение показателя rMSSD, что указывает на появление ригидности ритма сердца за счет снижения мощности высокочастотных нейрогуморальных влияний, связанных с активностью парасимпатического звена автономной нервной системы. Общий показатель pNN50 достоверно меньше у детей с длительностью заболевания более 3 лет, что говорит о снижении чувствительности синусового узла к парасимпатическим влияниям.

Спектральный анализ ВСР свидетельствует о статистически достоверном уменьшении мощности всех компонентов спектра у больных СД: как медленных и очень медленных волн (VLF, LF), отражающих степень активации симпатических сегментарных и церебральных центров регуляции, так и быстрых волн (НF), обусловленных парасимпатическими влияниями. Кроме того, у детей с СД отмечается изменение соотношения низкочастотного спектра к высокочастотному (LF/VF), что говорит о вегетативном дисбалансе. Данные изменения свидетельствуют о поражении как симпатической, так и парасимпатический вегетативной нервной системы у данной категории больных.

Выводы:

  1. У детей со стажем СД 1 типа более 3х лет чаще наблюдается тахикардия покоя, являющаяся ранним признаком развития ДАКН.
  2. При проведении суточного мониторирования ЭКГ у детей с СД 1 типа наблюдается статистически значимое удлинение интервала QTc при увеличении стажа заболевания.
  3. Вариабельности ритма сердца снижена у 18,2 % детей со стажем СД 1 типа менее 3х лет и у 33,3 % — со стажем более 3х лет.
  4. При оценке вариабельности ритма сердца у детей с СД 1 типа наблюдается снижение как временных, так и спектральных показателей, а также снижение индекса ваго-симпатического баланса.

Литература:

  1. Дианов О. А., Гнусаев С. Ф., Иванов Д. А., Яковлев Б. Н. Кардиоваскулярные нарушения у детей при сахарном диабете // Сахарный диабет. — 2005. — № 4. — С.40–44.
  2. Лаптев Д. Н., Рябыкина Г. В. Аритмогенное действие гипогликемии, регистририруемое при длительном мониторировании ЭКГ у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа // Сахарный диабет. — 2013. — № 4. — С.66–71.
  3. Малюжинская Н. В., Кожевникова К. В., Полякова О. В., Николенко Н. В., Жидких А. Н., Петрова И. В. Состояние углеводного обмена у детей с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от возраста дебюта и длительности заболевания // Вестник ВолгГМУ. — 2015. -№ 4 — С. 26–29.
  4. Donaghue KC, Chiarelli F, Troffa D a.ot. Microvascular and macrovascular complications associated with diabetes in children and adolescents // Pediatric Diabetes. — 2009. — № 10. — P. 195–203
  5. Vinic A. I., Ziegler D. Diabetic cardiovascular autonomic neuropathy // Circulation. — 2007. — № 115. — P. 387–397.
Основные термины (генерируются автоматически): ритма сердца, вариабельности ритма сердца, стажем СД, интервала qt, холтеровского мониторирования ЭКГ, удлинение интервала qt, снижение вариабельности ритма, Вариабельности ритма сердца, оценке вариабельности ритма, сахарным диабетом, стажа заболевания, детей СД, увеличении стажа СД, увеличении стажа заболевания, длительностью СД, осложнений СД, верифицированным диагнозом СД, снижение индекса ваго-симпатического, стажем заболевания, тахикардия покоя.

Ключевые слова

сахарный диабет 1 типа, холтеровское мониторирование ЭКГ, вариабельность ритма сердца, удлинение интервала QT.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос