Библиографическое описание:

Сулайманов М. Ж. Применения метода декомпрессионной трепанации черепа с дуропластикой при тяжелой черепно-мозговой травме с дислокационным синдромом // Молодой ученый. — 2016. — №7. — С. 440-443.



The results of surgical treatment and monitoring of 84 patients with dislocation syndrome in the acute period of severe traumatic brain injury with focal brain lesions.

Key words: severe craniocereberal trauma; dislocation syndrome; a horizontal and axial dislocation.

Актуальность. Внутричерепная гипертензия и дислокация структур головного мозга при тяжелой черепно-мозговой травме (ТЧМТ) являются важным звеном в патогенезе этой нозологии и служат основной причиной летальности [1–4].

По мере исчерпания резервных ликворных пространств, могут возникать различные градиенты внутричерепного давления, что приводит к смещению мозговых структур, деформации и ущемлению мозга [5]. Дислокационный синдром (ДС) при ТЧМТ развивается в короткий промежуток времени, вследствие чего возникает непосредственная угроза для жизни больного и требуется оказание экстренной медицинской помощи [2, 4, 6].

Лечение ДС при мозговых повреждениях травматической природы представляет чрезвычайно сложный и нерешенный до конца вопрос, поскольку имеются противоречия в тактике ведения и лечения больных [7].

По данным большинства ретроспективных и проспективных нерандомизированных клинических исследований, гемикраниэктомия с пластикой твёрдой мозговой оболочки снижает ассоциированную летальность с 80 до 30 % [8–10]. Отдельные исследования указывают на то, что летальность и далее может быть снижена, если гемикраниэктомия выполнена в течение первых 24 часов после ЧМТ [11]. Хирургическое вмешательство при ДС включает резекцию лобно-височно-теменной области черепа диаметром не менее 12 см с дуротомией и дуропластикой [5, 12, 13].

Анализируя данные современной литературы, посвященные проблеме ТЧМТ с ДС, обращает на себя внимание отсутствие единого подхода к устранению дислокации мозга, что сохраняет летальность на высоком уровне [14, 15].

Цель исследования: Изучить исходы оперативного лечения в остром периоде ТЧМТ с очаговым поражениям головного мозга с дислокационным синдромом.

Задачи: Определить методы хирургической коррекции ДС и изучить исходы оперативного лечения в зависимости от формы и степени дислокационного синдрома.

Материалы и методы. Проведены клинические и инструментальные обследования, а также хирургическое лечение 84 больных с ТЧМТ, находившихся на стационарном лечении в клинике нейрохирургии НГ МЗ КР. Критериями отбора больных с ДС при ТЧМТ был возраст от 21 до 61 года, без сочетанных травм и соматических патологий. Отмечено более чем четырехкратное преобладание мужчин — 82,1 %.

Для оценки формы и степени ДС учитывали следующие признаки: уровень угнетения сознания по шкале Глазго, общемозговую и очаговую симптоматику, частоту дыхания, пульс, артериальное давление. Инструментальные обследования включали компьютерную томографию (КТ) и/или магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, состояние больных при выписке оценивали по шкале Карновского. КТ-исследование проведено 68 больным, на спиральном, мультисрезовом аппарате HitachiPresto. выполнена в орбито-меатальной плоскости, толщиной среза 5,0 мм, 44 больным МРТ-исследование на аппарате “HITACHIAIRISMED” (средней 0,4 Тл) в режимах Т1, Т2 и FLAIR, сагиттальной, горизонтальной и фронтальной плоскостях.

С закрытой ЧМТ наблюдалось 70 (83,2 %) пациентов, с открытой ЧМТ 14 (16,8 %) больных, из них 5 (27,7 %) больных были с проникающей ЧМТ. Переломы свода и основания черепа обнаружены у 52 (62,4 %) больных.

При проведении оперативного лечения методы трепанации черепа и операционные доступы зависели от локализации очага и степени ДС. Операции были выполнены от несколько часов после травмы до 8 суток, среднем до 1,2±1,4суток.

Результаты и обсуждение: При анализе КТ и/или МРТ обследовании головного мозга больных с ТЧМТ с дислокационным синдромом, нами было выявлено, что виды дислокации зависели от локализации очага поражении. Наибольшие размеры смещения срединных структур мозга наблюдалось при локализации очага поражения в лобной и лобно-теменной долях (составило 54,5 %), а аксиальная дислокация при одностороннем очаге поражения часто наблюдалась при локализации очага поражения височной локализации (66,6 %) и теменно-височной области (78,9 %). При обширном очаге поражения одного полушария аксиальная дислокация выявлена до 82,3 %-90 % случаев.

При анализе данных комплексного исследования обнаружены следующие виды очаговых поражений головного мозга с дислокацией структур головного мозга. Больные с очагами ушиба головного мозга с формированием внутримозговой гематомы выявлены 18 (21,4 %) случаях; 27 (32.5 %) больных с эпи- или субдуральными гематомами и очагами ушиба мозга с формированием внутримозговых гематом (мы условно обозначили комбинированные гематомы); две, три или множественными очагами ушиба и размозжения головного мозга одного или обеих полушарий головного мозга с внутримозговыми гематомами выявлена 39 (46,4 %) больных (Рис 1).

Рис. 1. Виды очаговых поражения головного мозга и количество больных n-84: ОУиРГМ ВМГ — очаги ушиба и размозжения голоного мозга, внутримозговая гематома; МОУиРГМГ — множественные очаги ушиба и размозжения головного мозга с гематомами; Комбинированная — ВМГ+СДГ или +ЭДГ в одном полушарии

Оперативное вмешательство проведено 3 способами, ДКТ черепа с удалением очага поражения и устранением дислокационного синдрома 43 (51,1 %) больных, КПТЧ 23(27,4 %) больным и РТЧ 18 (21,4 %) больным. В рис.-2 приведены виды трепанаций черепа при различных ЧМТ.

Рис. 2. Методы операции при очаговых поражениях головного мозга при ТЧМТ: РТЧ — резекционная трепанация черепа; КПТЧ — костно-пластическая трепанация черепа ДТЧ — декомпрессивная трепанация черепа

Для сравнения результатов операции методом наружной декомпрессии мозга (ДТЧ) с удалением очага поражения и внутримозговой гематомы и методом без эффекта наружной декомпрессии мозга (КПТЧ и РТЧ) больных разделили на 2 группы. 1 группа больных оперированные методом ДТЧ (размер трепанационного дефекта черепа от 6х7 до 9х13см) 43 (51,2 %) пациента. 2 группа больные оперированные методом КПТЧ и РТЧ где всего 41 (38,1 %) больных.

При сравнении 2 группы получили статистические хорошие результаты после операции ДТЧ, где в удовлетворительном состоянии выписаны 41,9 % больных, летальный исход до 24 %, методом КПТЧ и РТЧ с удалением очага ушиба и внутримозговой гематомы в удовлетворительном состоянии выписаны m-26 %, а летальный исход составил m-35,4 %, рис.№ 3.

Рис. 3. Сравнение результатов после операции

Исходы состояние больных после оперативного лечения у больных с ТЧМТ очаговыми поражениями вещества головного мозга c ДС, получили следующие данные. При проведении ДТЧ с удалением очагов ушиба и гематомы, и дуропластикой (n = 43), где летальный исход составил 10 (23,3 %); в удовлетворительном состоянии выписаны 18(41,9 %) больных, в неудовлетворительным состоянии (с выраженным неврологическим выпадением) выписаны 16(37,2 %). Среди больных, оперированных методом КПТЧ и РТЧ (n = 41), где летальный исход составил 15(36,7 %); в удовлетворительном состояния выписаны 11(27,1 %) больных, в неудовлетворительном (с выраженными неврологическими выпадением) выписаны 15(36,1 %).

На основании полученных данных при оперативном лечении в остром периоде ТЧМТ, ДТЧ с пластикой твердой мозговой оболочки и с удалением очага поражения головного мозга является более надежным способом устранения дислокации мозга при очаговых поражениях вещества головного мозга.

Литература:

  1. Ахмедов Э. А. Дифференциальная тактика хирургического лечения травматических хронических субдуральных гематом / Э. А. Ахмедов, Р. Д. Касумов, В. П. Берснев // Поленовские чтения. СПб., 2009. С. 36.
  2. Кондаков Е. Н. Супратенториальная травматическая дислокация головного мозга / Е. Н. Кондаков, А. В. Климаш, А. К. Бахтияров и др. // Неврологический вестник. 2008. Т. X. Вып. 3. С. 19–24.
  3. Потапов А. А. Современные рекомендации по диагностике и лечению тяжелой черепно-мозговой травмы // А. А. Потапов, В. В. Крылов, Л. Б. Лихтерман и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2006. № 1. С. 3–8.
  4. Рекомендации по ведению пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. 3-е изд. / Совместный проект фонда BrainTraumaFoundation, AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons, CongressofNeurologicalSurgeons (CNS), совместной секции по нейротравме и реаниматологии AANS/CNS // JornalofNeurotrauma. 2007. Vol. 24. Suppl. 1-S. 106.
  5. Лебедев В. В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В. В. Лебедев, В. В. Крылов. М.: Медицина, 2000. С. 257.
  6. Зотов Ю. В. Внутричерпная декомпрессия мозга в хирургии тяжелой чрепно-мозговой травмы / Ю. В. Зотов, Е. Н. Кондаков, В. В. Щедренок и др. СПб., 1999. С. 142.
  7. Берснев В. П. К вопросу хирургического лечения гипертензивных внутримозговых кровоизлияний / В. П. Берснев, М. К. Агзамов // VI Поленовские чтения. СПб., 2007. С. 145.
  8. Georgiadis D., Schwarz S., Aschoff A., Schwab S. Hemicraniectomy and moderate hypothermia in patients with severe ischemic stroke // Stroke. 2002. Vol. 33. No 6. Р. 1584–1588.
  9. Holtkamp M., Buchheim K., Unterberg A. et al. Hemi- craniectomy in elderly patients with space occupying media infarction: Improved survival but poor functional outcome // J. Neurology Neurosurgery Psychiatry. 2001. Vol. 70. No 2. Р. 226–228.
  10. RehmanT., Ali R. Rapid progression of traumatic bifrontal contusions to transtentorial herniation: A case report. Cases J. 2001; 1; 203–206.
  11. Cho D. Y., Chen T. C., Lee H. C. Ultra-early decompressive craniectomy for malignant middle cerebral artery infarction // Surg Neurology. 2003. Vol. 60. No 3. Р. 227–232.
  12. Schneck M. J. Hemicraniectomy and durotomy for malignant middle cerebral artery infarction // Neurol. Clin. 2006. Vol. 24. No 4. P. 715–727.
  13. Chibbaro S., Marsella M, Romano A. et al.Combined internal uncusectomy and decompressive craniectomy for the treatment of severe closed head injury: experience with 80 cases // J. Neuro- surg. 2008. Vol. 108. № 1. Р. 74–79.
  14. Сарибекян А. С. Тактика хирургического лечения тяжелой ЧМТ и травматических внутричерепных кровоизлияний в аспекте динамики внутричерепной гипертензии: автореф. дис.... д-ра мед. наук / А. С. Сарибекян. М., 1992. C. 23–24.
  15. Walz B., Zimmermann C., Bottger S, Haberl R. L. Prognosis of patients after hemicraniectomy in malignant middle cerebral artery infarction // J. Neurol. 2002. Vol. 249. No 9. Р. 1183–1190.
Основные термины (генерируются автоматически): головного мозга, очага поражения, удалением очага поражения, поражения головного мозга, структур головного мозга, размозжения головного мозга, вещества головного мозга, локализации очага, головного мозга больных, тяжелой черепно-мозговой, дислокации мозга, оперативного лечения, локализации очага поражения, наружной декомпрессии мозга, летальный исход, ушиба головного мозга, cerebral artery infarction, поражениям головного мозга, трепанация черепа, поражениях головного мозга.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос