Автор: Толкачев Александр Сергеевич

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №6 (110) март-2 2016 г.

Дата публикации: 20.03.2016

Статья просмотрена: 41 раз

Библиографическое описание:

Толкачев А. С. Нервно-мышечные болезни в отделении реанимации // Молодой ученый. — 2016. — №6. — С. 310-314.



Миастения является одной из часто встречаемых форм в группе нервно-мышечных болезней, удельный вес среди них составляет 60 %. Ранее миастения была тяжёлым заболеванием с высокой летальностью — 30–40 %. Однако при современных методах диагностики и лечения летальность стала минимальной — менее 1 %, около 80 % на фоне лечения достигают полной/неполной ремиссии.

Ключевые слова: миастения нервно-мышечные болезни интенсивная терапия.

Актуальность. Миастения является одной из часто встречаемых форм в группе нервно-мышечных болезней, удельный вес среди них составляет 60 %. Ранее миастения была тяжёлым заболеванием с высокой летальностью — 30–40 %. Однако при современных методах диагностики и лечения летальность стала минимальной — менее 1 %, около 80 % на фоне лечения достигают полной/неполной ремиссии. Средний возраст начала болезни у женщин — 26 лет, у мужчин — 31 год. Соотношение мужчин и женщин среди заболевших составляет 1:3. Но все-таки заболевание является хроническим, серьёзным и требует тщательного наблюдения и лечения. [1]

Цель: Провести анализ повышения эффективности интенсивной терапии (ИТ) миастении.

Задачи:

  1. Определить показания для лечения миастении в условиях отделения анестезиологи и реанимации интенсивной терапии (ОАРИТ)
  2. Изучить методики интенсивной терапии миастении в ОАРИТ.
  3. Определить место в комплексе ИВЛ у пациентов с миастенией.

Материал иметоды. Проведён ретроспективный анализ результатов лечения 52 пациентов с миастенией в РНПЦ «Неврологии и нейрохирургии» (г. Минск, Республика Беларусь) за период январь 2012 г. — январь 2016 г. Из них 35 женщин и 15 мужчин (соотношение 3,5:1,р<0.05). Наиболее значимая возрастная группа пациентов 21 -30 лет, которая составила 40,4 % (рисунок 1).

Рис. 1. Возрастные группы пациентов с миастенией

Для определения степени тяжести клинических проявлений миастении в РНПЦ «Неврологии и нейрохирургии» использовалась пятибалльная шкала MGFA (Barohn R. J., 1996) [7]:

1 — изолированная слабость только окулярных мышц, во всех других мышцах сила нормальная

2А — преобладание умеренной слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого

2В — преобладание умеренной слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры либо и того и другого

3А — преобладание средней степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого

3В — преобладание средней степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры, либо и того и другого

4А — преобладание тяжёлой степени слабости мышц туловища, либо проксимальных отделов конечностей, либо и того и другого

4В — преобладание тяжёлой степени слабости бульбарной и дыхательной мускулатуры

5 -интубация (с механической вентиляцией или без таковой), кроме случаев обычных послеоперационных вмешательств.

Основная масса пациентов имела среднюю и тяжелую степени тяжести клинических проявлений миастении по шкале MGFA (Barohn R. J., 1996)(рисунок 2).

Рис. 2. Тяжесть клинических проявлений миастении по шкале MGFA (Barohn R. J., 1996) и миастенический криз

Всем пациентам проводилась базисная терапия антихолинэстеразными препаратами, глюкокортикостероидами, цитостатицескими препаратами. Были выявлены пациенты сразличным уровнем компенсации на прием глюкокортикостероидов (ГКС), антихолинэстеразных (АХЭП), цитостатиков: 4 пациента с достаточной компенсацией на прием ГКС, АХЭП, цитостатиков; 17 пациентов с неполной компенсацией на прием ГКС,АХЭП, цитостатиков; 31 пациент с неудовлетворительной компенсацией на прием ГКС,АХЭП, цитостатиков.

Результаты иих обсуждение. Все пациенты поступали в отделение неврологии № 2 РНПЦ «Неврологии и нейрохирургии». В связи с ухудшением состояния и резистентностью к базисной медикаментозной терапии данные пациенты были переведены в ОАРИТ с целью проведения специализированных методов лечения (плазмаферез) и необходимостью проведения ИВЛ. Плазмаферез был проведен 43(83 %) пациентам (12 пациентам с неполной компенсацией на прием ГКС, АХЭП, цитостатиков; 31 пациенту с неудовлетворительной компенсацией на прием ГКС, АХЭП, цитостатиков) с целью удаления из организма пациента антител к ацетилхолиновым рецепторам, иммуноглобулинов, провоспалительных медиаторов [3,4,6] (рисунок 3). Плазмаферез был проведен аппаратами цитоплазмафереза «СОМ.ТЕС». Fresenius, Германия и плазмафереза «PCS» Haemonetics, США, в объёме от 50 до 180 % объема циркулирующей плазмы, в качестве плазма заменителей использовались свежезамороженная плазма и 6 % раствор гидроксиэтилированного крахмала.

Рис. 3. Зависимость показаний к назначению плазмафереза от уровня компенсации на прием АХЭП, ГКС, цитостатиков

ИВЛ была проведена 4 пациентам в связи с развившейся острой дыхательной недостаточностью, неэффективностью аппарата внешнего дыхания (SaO2=80–85 %, PСO2> 55 мм.рт.ст, ЧД=7–10 в мин). Это были пациенты с 5 классом тяжести клинических проявлений миастении по шкале MGFA (BarohnR.J., 1996) и миастеническим кризом (рисунок 4). ИВЛ проводилась аппаратом DragerEvita 4 в режиме BIPAP (Pinsp 14 см. вод.ст., Peep5 см. вод. ст., FiO2 35 %, ЧД 13 в минуту), М=7,3 дня. 1 пациенту была назначена оксигенотерапия маской Вентури (O2 5 л/мин).

Рис. 4. Зависимость необходимости проведения ИВЛ от класса тяжести клинических проявлений миастении по шкале MGFA (Barohn R. J., 1996) и наличия миастенических кризов

В ОАИТР все пациенты так же получали базисную медикаментозную терапию:

1) Местинон (АХЭП) 60 мг от 1 до 6 раз в сутки. Оротат калия (препарат калия) 500 мг 3 раза в день с целью улучшения синаптической передачи нервного возбуждения, верошпирон (Калийсберегающий диуретик) 50 мг 1 раз в сутки. Прием препаратов калия и калийсберегающего диуретика позволяет уменьшить дозы АХЭП [1,5].

2) ГКС: Медрол 16мг из расчета 1 мг/кг/сут (использовались следующие схемы: прием 60–90 мг медрола через сутки с последующим снижением дозы на10 мг через 3–5 приемов). Модифицированная схема ежедневного приема медрола с чередованием больших и средних доз, с последующим снижением вначале меньшей дозы, а после ее отмены снижают большую дозу) назначался у 49 пациентов, 3 пациентам назначался преднизолон по схеме 40мг по четным дням и 20мг по нечетным дням, использовалась «пульстерапия» метпрезоном 1000мг ежедневно в течение 5 дней у 3 пациентов с миастеническими кризами. Лечение пациентов по одной из схем позволило достичь эффекта в 81 % (60–90 % случаев) [2]. Эффект ГКС связывают с их воздействием на антиген представляющие клетки, Т- и В- лимфоциты [1,5].

3) Азорфин (цитостатический препарат) 50 мг 3 раза в день. Применялся у 23 пациентов с неудовлетворительной компенсацией на прием АХЭП и ГКС

Средняя продолжительность пребывания в ОАРИТ составила М= 6,9 ± 0,65 дней. На фоне проводимого лечения в АОРИТ у пациентов наблюдалось улучшение и стабилизация состояния. Летальность среди пациентов за период январь 2012 г.-январь 2014 г. отсутствовала.

Выводы:

  1. Проводимое в РНПЦ «Неврологии и нейрохирургии» лечение позволяет исключить летальность и добиться улучшения и стабилизации состояния пациентов
  2. Показаниями для лечения миастении в условиях ОАРИТ являются тяжесть состояния (больше 2 по шкале MGFA), необходимость проведения плазмафереза и ИВЛ.
  3. Плазмаферез следует проводить при неудовлетворительной и неполной компенсации состоянияпри приеме АХЭП, ГКС, цитостатиков.
  4. Показанием к проведению ИВЛ у пациентов с миастенией явилось наличие миастенического криза, сопровождающегося ДН (SaO2=80–85 %,Pco2> 55 мм.рт.ст ЧД=7–10 в мин). У этих пациентов определяется 5 класс тяжести клинических проявлений миастении по шкале MGFA.

Литература:

  1. Пономарева Е. Н. Миастения: Клиника, патогенез, дифференциальная диагностика, тактика ведения / Е. Н. Пономарева — Мн: «МЕТ», 2002. — 10c.
  2. Evoli A., Battocchi A. P., Palmisani M. T. et al. Long- Term results of corticosteroid therapy in patiens with myasthenia gravis. // Eur. Neurol, Vol. 32–1992, P. 37–43.
  3. Лайсек Р. П., Барчи Р. Л. Миастения /Пер. с англ. Москва.- М., 1984.
  4. Tesar V., Jelinkova E., Jirsa et all., Soluble adhesive molecules and cytokines in patients with myasthenia gravis treated with plasmapheresis. //Cas.Lek.Cesk.- 1998, Nov 2; 137 (21), P.654–659.
  5. Пономарева Е. Н. Миастения гравис (классификация, принципы лечения)/Е. Н. Пономарева // Актуальные вопросы невропатологии и нейрохирургии. -Минск, 1999. т.Вып. 4.-С.153–160
  6. Гехт Б. М. Миастения: диагностика и лечение/Б. М. Гехт, А. Г. Санадзе // Неврологич. журн. (Прилож. № 1), 2003. т.Т.:8.-С.8–12
  7. http://www.medsecret.net/nevrologiya/nervno-myshechnye/595-miasteniya
Основные термины (генерируются автоматически): клинических проявлений миастении, тяжести клинических проявлений, шкале mgfa, слабости мышц туловища, проксимальных отделов конечностей, степени слабости, неудовлетворительной компенсацией, степени слабости мышц, средней степени слабости, слабости бульбарной, прием ГКС, дыхательной мускулатуры, степени тяжести клинических, преобладание умеренной слабости, степени слабости бульбарной, тяжёлой степени слабости, преобладание средней степени, РНПЦ «Неврологии, преобладание тяжёлой степени, современных методах диагностики.

Ключевые слова

миастения нервно-мышечные болезни интенсивная терапия.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle
Задать вопрос