Актуальность: Внастоящее время геморрой относится к распространенным заболеваниям, в основном им страдают 60 % трудоспособного населения и из-за ложного чувства стыда большинство обращаются к врачу-колопроктологу тогда, когда заболевание переходит в запущенную стадию с возникновением осложнений, проведение консервативного лечения не позволяет добиться стойкого положительного результата и приводит часто к возникновению кровотечения, воспаления и тромбоза геморроидальных узлов. В связи с этим в литературе многие авторы считают обязательным оперировать больных с осложненным геморроем в ранние сроки по неотложным показаниям. Неудовлетворительные результаты консервативной терапии и положительный хирургический опыт других авторов заставил нас пересмотреть свои взгляды на лечение осложненного геморроя.
Цель исследования: определить оптимальную тактикулечение осложненного геморроя, приводящего к снижению риска оперативного вмешательства и рецидивов заболевания.
Материалы иметоды: В хирургическом отделении многопрофильного госпиталя Лебапского велаята и нa базе кафедры госпитальной хирургии ТГМУ — ЛКЦТ им. С. Ниязова с 2012–2015гг оперировано по поводу осложненного геморроя 420 больных. Среди наблюдаемых было 285 мужчин и 135 женщин из них от 20 до 30 лет — 20; от 30 до 40–90; от 40 до 50–170; от 50до 60–85; старше 60 лет –55 больных.
Показаниями к операции у больных с осложненным геморроем были следующие: тромбоз геморроидальных узлов — 250; кровотечение из изъязвленных узлов — 90; выпадение слизистой с ущемлением геморроидальных узлов — 80. При обследовании области заднего прохода у 150 больных были трофические изменения в виде эрозий и гнойного налета, кровоточащие при дотрагивании, у 110-го отечные багрово-синюшные узлы, резко болезненные, локализованные по всей окружности ануса. У 160-ми отмечен выраженный отек, гиперемия узлов с выпадением слизистой прямой кишки различной степени. Сроки с момента возникновения последнего осложнения геморроя до операции: до 1 сут-70; от 2 до 3 сут-100; от 4 до 5 сут-80; 6 суток и более 170 больных. Больные оперировались сразу после поступления в стационар в неотложном порядке. Пред началом операции кишечник больного освобождался от содержимого с помощью обычной очистительной клизмой или одноразовой микроклизмой (Энема Клин). Использование одноразовой микро-клизмы при тромбозе геморроидальных узлов производился с большой осторожностью после обезболивания. Кроме того, выполняли необходимый минимум клинических и биохимических исследований (общий анализ крови и мочи, свертываемость крови, биохимические анализы крови, группа крови и Rh фактор, коагулограмма, ЭКГ и консультация кардиолога). Перед операцией с целью исключения опухоли прямой кишки и другой патологии, мы применяем инструментальное и пальцевое обследование прямой кишки после обезболивания.
Основным способом лечения осложненного геморроя являлся хирургический -геморроидэктомия по Миллиган — Моргану с ушиванием слизистой оболочки. С момента поступление больного в стационар с 6 до 12 часов оперировано 150; с 12 до 24 часов 270 больных. Оперативное лечение мы проводили у больных при частых повторных обострениях. Особенностями усовершенствованного инновационного метода в модификации метода Миллигана-Моргана при осложненном геморрое были следующие. Перед операцией внутримышечно или внутривенно вводился антибиотик широкого спектра действия. Во время операции производилась осторожная и постепенная дивульсия сфинктера и выделение внутренних геморроидальных узлов без травмирования подслизистого и мышечного слоя заднепроходного канала. Как правило, удаление наружных и внутренних геморроидальных узлов, расположенных на 3-х, 7-ми и 11-ти часах по циферблату начинали с узлов, расположенных на 11-ти часах, раскрывая анус с помощью ректального зеркала. Это давало возможность более четко идентифицировать и менее травматично манипулировать на узлах, расположенных рядом с мочеиспускательным каналом, уменьшая задержку мочи в раннем послеоперационном периоде. После обязательного двойного прошивания и перевязки сосудистой ножки, слизистая надсекалась и геморроидальные узлы вылущивались и удалялись с помощью электроножа или высокоэнергетического лазера, проведением тщательного гемостаза. Швы, наложенные на сосудистую ножку не срезались, они брались на мягкий зажим и подтягивались. Это помогает идентифицировать и хорошо рассмотреть внутренние геморроидальные узлы, расположенные на 7-ми и 3-х часах по циферблату. Следующим этапом удалялись узлы, расположенные на 7-ми, а затем на 3-х часах. Такой порядок удаления внутренних узлов облегчает ход операции и использование ректального зеркала для лучшего обзора операционного поля становится необязательным. Края слизистой ушивались отдельными узловыми кетгутовыми подслизистыми швами, узелками внутрь с последующим их укрытием пластинами Тахо Комба, Для предотвращения сужения анального канала между ушитыми ранами оставлялись участки слизистой
Необходимо отметить, что в остром периоде выпячивание геморроидальных узлов было более отчетливое за счет имеющегося воспаления, что создавало меньше риска их просмотреть. А профилактика опасности кровотечения, достигалась тщательной остановкой даже небольших геморрагий, бережным отношением к тканям и четкого сопоставления краев сшиваемой слизистой. Оставление кетгутовых швов основного и страховочного на сосудистой ножке помогало при подтягивании их выявляя места геморрагий во время и при завершении операции, создавая возможности своевременного предупреждения и ликвидации кровотечения. После контрольного осмотра, кетгутовые швы срезались, в прямую кишку вводилась дренажная трубка, турунда с 7 %-й мазью из густого экстракта Солодки.
Первые сутки после операции больному не рекомендовалось употребление пищи, ограничиваясь приемом жидкости. После того как свежие раны немного затягивались больному разрешалось принимать жидкую и негрубую пищу. Главным условием благоприятного заживления ран и скорейшего восстановления было специальная диета с преобладанием продуктов богатых клетчаткой и употребление большого количества жидкости
Таким образом, предложенный метод предупреждает инфицирование наиболее рискованных участков операционной раны, помогает в профилактике кровотечений, что создает условия для применения его в осложненном геморрое.
Результаты: после нормализации стула больных выписывали на амбулаторное лечение на 4–7 сутки, в среднем пребывание больного в стационаре 5,5 дня. Летальных исходов не было. В ближайший период после операции у 411 осмотренных больных жалоб не предъявляло. У 8-ми больных выявлен зуд, чувство покалывания в области ануса, небольшие боли при акте дефекации. Один больной жаловался на зуд, мокнутие в области ануса, затруднение дефекации, умеренную стриктуру ануса, не вызывающая нарушения функции сфинктера. Рецидивов геморроя после операции не наблюдали.
Выводы:
- Тактика лечения больных с осложненным геморроем, заключается в неотложной радикальной геморроидэктомии по Миллиган — Моргану с восстановлением слизистой оболочки анального канала.
- Результаты неотложных операций по поводу осложненного геморроя не уступают результатам операций по поводу геморроя в холодном периоде.
- Оперативный метод лечения геморроя в стадии обострения устраняет рецидивы и позволяет безопасно, быстро и радикально вылечить больных от мучительного заболевания.
Литература:
- Благодарный Л. А. “ Клинико-патогенетическое обоснование выбора способа лечения геморроя”- Автореферат диссертации за соискание ученой степени доктора медицинских наук –М.-1999
- Городков Ю. Д.,Згурский В. Г.,Сергунов А. К.,Бирюков В. С. — “ Хирургическое лечение геморроя.”- Клин.хир. — 1999 — № 3 — с.29–30
- Ан В. К., Левина Е. А. Современные подходы к лечению острого геморроя. Consilium Medicum. 2002. Т. 4, № 4.
- Ан В. К. с соавт. Хирургическое лечение геморроя с профузными кровотечениями. Анналы хирургии. 1996. № 3.
- Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой М: Издательство ООО «Митра-Пресс», 2002.- 192 с.
- Коплатадзе А. М., Бондарев Ю. А., Камалов М. А. Хирургическое лечение больных острым тромбозом геморроидальных узлов. Методические рекомендации. М., НИИ проктологии, 1990.
- Коплатадзе А. М., Шмаков В. А., Кожин Д. Г. «Способ хирургического лечения острого тромбоза геморроидальных узлов» Патент Р. Ф.,27.01.2013.
- Herold A., Kirodi J., Pain after stapled hemorrhoigectomy // Lancet.20007.Flum D. R. Surgery and the Public Health // JAMA.2009,2:218.
