Искусственное кровообращение проводят во время операций при помощи сердечно-легочной машины-аппарата искусственного кровообращения (АИК). Патофизиологические процессы, развивающиеся в ходе проведения искусственного кровообращения, вызваны в большей степени активацией системного воспалительного ответа, как результата прохождения крови через поверхности физиологического контура искусственного кровообращения. Изменения в температуре крови и тела пациента, гемодилюция, нарушения в кислотно-основном состоянии пациента, использование различных медикаментов и препаратов-все это может приводить к нарушениям в различных тканях (особенно в крови) и системах органов. Даже при самой совершенной методике проведения искусственного кровообращения отмечаются изменения метаболизма, обусловленные нарушением кислородного гомеостаза. Данное обстоятельство наиболее часто связано с дисбалансом между потреблением кислорода и истинной потребностью в нем органов и тканей, что проявляется накоплением недоокисленных продуктов метаболизма, нарушением водно-электролитного обмена. Все вышесказанное говорит о необходимости контроля анализов гематологических, биохимических, коагулогических на протяжении всей операции. Это определяет важность исследования кислородного баланса организма. Доставка и потребление кислорода являются основными показателями, определяющими кислородный статус организма, однако во время искусственного кровообращения они могут меняться в достаточно широких пределах, что часто затрудняет адекватную оценку количества кислорода в организме на момент исследования. Основными причинами, снижающими рО2 во время искусственного кровообращения, являются изменение объемной скорости перфузии, состояние сосудистого русла, централизация кровообращения, степень гипотермии (снижение температуры тела на 1градус уменьшает потребность в О2 на 5- 7 %), влияние анестетиков. [1, 2]
Анализ кислотно-основного состояния крови пациентов включает количественное измерение главной буферной системы организма бикарбонатной. Она ответственна за буферирование 75- 80 % избыточных ионов водорода экстрацеллюлярной жидкости. При нормальных величинах рН и рСО2 концентрация стандартного бикарбоната НСО3 в артериальной крови составляет 24,0, в венозной — 26,0 ммоль/л. Изменения бикарбонатной системы отражены показателем ВЕ (ммоль/л), который при знаке (+) указывает на избыток, а при знаке (-) на дефицит оснований. Именно по показателю ВЕ проводится коррекция метаболического ацидоза, когда снижение рН обусловлено дефицитом ионов бикарбоната. Основными причинами возникновения метаболического ацидоза во время искусственного кровообращения являются: снижение ионов НСО3 (в результате разведения или переливания растворов с высоким содержанием хлора) и избыточная концентрация ионов Н (вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена в организме).
При проведении искусственного кровообращения широко применяют метод так называемой управляемой гемодилюции, то есть разбавление циркулирующей крови кровезаменяющими жидкостями. Используют низкомолекулярные растворы электролитов, сахаров или белков. Положительный эффект гемодилюции связан со снижением гематокрита, гемоглобина, уменьшением вязкости крови и улучшением микроциркуляции. Недостатком гемодилюции является снижение кислородной емкости крови и разбавление свертывающих факторов крови. Минимально допустимый уровень гематокрита на перфузии у взрослых пациентов от 14 до 22 %. У детей раннего возраста поддерживается гематокрит 28–30 %, гемоглобин 95–100 г/л.
В настоящее время основным методом защиты миокарда при операции на сердце является метод холодовой комбинированной плегии. Это препараты останавливающие сердце, большинство из них содержит ионы калия. Увеличение ионов калия приводит к инактивации как быстрого, так и медленного каналов натрия и кальция, а благодаря этому к электрической и механической остановке сердца. Все это определяет важность своевременного контроля электролитов пациента в условиях искусственного кровообращения — каждые 30 минут.
Из-за высокой тромбогенности применяемых систем искусственного кровообращения необходимо снижать свертываемость крови пациента-гепарин. Поэтому очень важен контроль факторов свертывания во время и после операции. Недостаточное введение гепарина ведет к образованию микротромбов с опасностью эмболизации и «засорение» оксигенатора, а также активации системы свертывания. Передозировка гепарина может привести к послеоперационному кровотечению за счет нарушения функции тромбоцитов. Контроль свертывающей системы производится в нашей лаборатории при помощи АСТ- теста (activate coagulation time норма 80- 100 секунд, при операциях на сосудах сердца 400- 500 секунд). [2]
Искусственное кровообращение существенно отличается от естественного, т. е. все патологические факторы, которые ему свойственны (гипотермия, гемодилюция, переливание донорской крови и т. п.), углубляют свое влияние на организм при удлинении перфузии. Естественно, что на этом фоне и метаболический ответ, в частности гипоксия и ее последствие — лактатацидоз, будут более значительными. Даже в условиях «идеальной» перфузии отмечается тканевая гипоксия, поэтому повышение лактата в крови пациентов является четким диагностическим признаком наличия гипоксии. На протяжении всей операции проводится контроль уровня лактата на приборе stat profile pHox plusL.
Важно точно и грамотно выполнить исследования и в кратчайший срок выдать результат. Кроме того, качество исследования должно находиться на самом высоком уровне, т. к. порой от этого зависит жизнь больного.
Проведение контроля качества
Для обеспечения достоверных результатов в лаборатории проводится контроль качества: внутрилабораторный, межлабораторный и внешний контроль качества.
Внутрилабораторный контроль качества включает в себя:
1) контроль точности — ежедневный;
2) контроль правильности за 20 дней — периодически;
3) контроль сходимости результатов — периодически, 1 раз в квартал;
4) контроль воспроизводимости с помощью контрольной карты.
Внутрилабораторный контроль обеспечивает совокупность мер, поддерживающих правильность проведения преналитического (маркировка, хранение, первичная обработка), аналитического (порядок аналитической процедуры, хранения реагентов и тест-систем) и постаналитического (оценка и интерпретация результатов) этапов анализа.
- Точность измерения — это качество измерения, отражающие близость результатов к истинному значению измеряемой величины. Для контроля точности используется контрольный материал с «известным содержанием компонентов» (сливная сыворотка, контрольная сыворотка TrulabP, N).
Ежедневно ставится одна контрольная проба в серии проб больных. Полученный результат сравнивается с истинной величиной одним из доступных методов — визуально (с истинным интервалом Xcp ± 2S).
- Правильность измерений — это качество измерения отражающие близость к нулю систематической ошибки, т.e. близость среднего значения серии из 10 результатов измерения в контрольном материале к истинной величине измеряемого параметра (Xcp ± 2S).
Наличие систематических ошибок сказывается на правильности исследований. Для контроля правильности используется контрольный материал с «известным содержанием» исследуемых компонентов (Xcp ± 2S)
(сливная сыворотка, контрольная сыворотка Trulab P и N).
Определение проводится в одном образце 10 раз, затем вычисляется Xcp. Визуально сравнивается Xcp, рассчитанное с известным интервалом Xcp истинное ± 2S, данное в сертификате контрольного материала или по контрольной карте.
- Сходимость измерения — это качество измерения, отражающие близость друг к другу, результатов 10 определений, выполненных в одинаковых условиях из одного и того же материала (сливная сыворотка, кровь больного).
Определяется параметр в одном контрольном образце 10 раз, составляется статистическая таблица результатов. Затем рассчитывается среднее арифметическое Xcp, среднеквадратическое отклонение — статистический показатель разброса результатов (S), коэффициент вариации (V), допустимый предел ошибки (ДПО).
Коэффициент вариации (V) должен быть меньше или равен коэффициенту вариации табличного значения для данного компонента, а также (V) должен быть меньше 1/8 части ДПО (при проведении внутрилабораторного контроля) или ¼ части ДПО (при проведении межлабораторного контроля качества).
- Воспроизводимость измерения — это качество измерения, отражающее близость результатов измерений, выполняемых в разных условиях. Метод контрольных карт — это основной метод контроля качества (воспроизводимости, точности и правильности одновременно).
Этапы метода:
- Определение исследуемого компонента в контрольном материале (сливная сыворотка) 20 раз 2–3 недели.
- Составление статистической таблицы результатов.
- Статистический анализ результатов (расчет Xcp, S, V).
- Анализ рассчитанного коэффициента вариации (V)
а) Сравнение с табличным значением;
б) сравнение с 1/8 ДПО.
- Расчет параметров (пределы контрольной карты): Xch ± S, Xср ± 2S, Xch ± 3S, Xcp-S, Xcp-2S, Xcp-3S.
Определение контрольных пределов (построение контрольной карты) и выявление ошибки, когда результаты анализов контроля не выходят за принятые границы.
Межлабораторный контроль качества дает возможность сравнивать качество работы лабораторий. При межлабораторном контроле анализ контрольных проб включается в обычный ход работы. Работа всех лабораторий оценивается по баллам коэффициэнту вариации (V) и допустимому пределу отклонения (ДПО), индексу качества, средний арифметической всех участников контроля.
Внешний контроль качества — это метод контроля качества, при котором несколько лабораторных анализируют пробы одного и того же контрольного материала с применение одних и тех же достоверно сравниваемых методов. Проводится оценка результатов в отношении сопоставимости качества.
Внешняя оценка качества исследований, выполняемых в клинико — диагностических лабораториях, является одной из важнейших составляющих обеспечения эффективности клинической лабораторной диагностики. Целью ФСВОК является оказание помощи клинико-диагностическим лабораториям в обеспечении качества выполняемых исследований посредством предоставления им информации о правильности результатов исследования контрольных образцов, рекомендаций по устранению источников выявляемых ошибок и совершенствованию используемых методик. [3]
Выводы
- Лаборатория искусственного кровообращения проводит клинико-диагностические, биохимические, иммунологические исследования пациентов с врожденными и приобретенными пороками сердца и сосудов. Таким образом, растущий опыт и совершенствование методов лабораторной диагностики позволяют расширить диапазон оперативных вмешательств и улучшить результаты проводимых с искусственным кровообращением операций.
- Внедрение современной аппаратуры способствует более точному, более расширенному обследованию пациентов.
- Систематическое проведение контроля качества гарантирует правильность результатов анализов, проводимых в лаборатории.
Литература:
- Осипов В. П. Основы искусственного кровообращения.— М.: Медицина, 1976.
- Локшин Л. С. Шунтирование сердца механическими средствами в лечении острой сердечной недостаточности у кардиохирургических больных//Анест. и реаниматол. -1981.
- Л. С. Локшин, Г. О. Лурье, И. И. Дементьева. Искусственное и вспомогательное кровообращение в сердечно-сосудистой хирургии.— М.: Медицина, 1983.
