Современные аспекты сахароснижающей терапии больных сахарным диабетом 2-го типа

Сахарный диабет (СД) продолжает оставаться одним из самых распространенных и актуальных заболеваний человека. В среднем около 6–7 % населения планеты страдают СД. В некоторых регионах в зависимости от возраста, пола, национальной принадлежности, вхождения в состав «малых групп» распространенность и выявляемость СД может значительно изменяться от 3,5 % до 45 % лиц [7,8,10]. В России это заболевание обнаруживается у 5–5,5 % населения. Сахарный диабет 2 типа — наиболее частая форма СД, развивающаяся на фоне генетической предрасположенности и особенностей образа жизни, составляет 85–90 %, по некоторым данным до 95 %, от всех больных диабетом [7]. Современные представления о патогенезе СД 2 типа существенно расширились: значение нарушенной продукции интерлейкинов, адипокинов, тканевых факторов роста, нуклеарных факторов трансдукции инсулинового сигнала, инкретинового эффекта и молекул межклеточной адгезии как факторов прогрессии патологии углеводного обмена неоспоримо [3,5,7,8]. Более ранняя коррекция образа жизни, веса, артериальной гипертензии, снижение инсулинорезистентности на фоне модификации диеты замедляют патологические изменения углеводного обмена, препятствуя формированию нарушенной гликемии натощак, нарушенной толерантности к глюкозе и трансформации этих состояний в СД 2 типа. При неэффективности немедикаментозных мер контроля обмена углеводов и жиров показана дифференцированная медикаментозная терапия [1,7]. В лечении больных СД 2 типа в настоящее время применяется схема, опирающаяся на уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) как показателя степени компенсации углеводного обмена [8,10]. В режиме «титрации» пациентам подбирается комплекс препаратов с разным механизмом действия, с тем, чтобы достичь целевых показателей углеводного обмена. К наиболее часто применяемым сахароснижающим средствам относят: производные сульфонилмочевины (диабетон МВ, амарил), ингибиторы ДПП4 (галвус, онглиза), агонисты ГПП1 (баета), бигуаниды (глюкофаж, сиофор), глиниды (новонорм), аналоги инсулинов ультракороткой продолжительности действия (хумалог, новорапид, апидра), аналоги инсулинов суточной продолжительности действия (лантус, левемир), инсулины короткой продолжительности действия (актрапид, хумулин Р), инсулины средней продолжительности действия (протафан, хумулин НПХ), смешанные инсулины (новомикс) [1,2,4,9,11]. Длительное течение СД сопровождается постепенным снижением эффективности терапии традиционными препаратами, что связано с формированием резистентности к ним (особенно производным сульфонилмочевины), переходом СД в инсулинопотребную фазу из-за развития абсолютной инсулиновой недостаточности [1,2], когда таблетированные препараты неспособны адекватно контролировать состояние углеводного обмена. Как правило, у пациентов с длительным стажем СД требуется либо комбинированная терапия: пероральные сахароснижающие препараты (ПССП) на фоне инъекций инсулина средней или суточной продолжительности действия, либо производные сульфонилмочевины в сочетании с аналогами инсулинов суточной продолжительности действия, либо ингибиторы ДПП4 (агонисты ГПП1) в сочетании с бигуанидами и/или аналогами инсулинов суточной продолжительности действия, либо введение смешанных инсулинов [4,6,11]. Такая модификация ведения пациентов способствует более стабильному и компенсированному течению СД, что замедляет формирование или прогрессирование его хронических осложнений и улучшает качество жизни больных [1,8].

Цель исследования

Изучение взаимосвязи между методикой гипогликемизирующей терапии и длительностью СД 2 типа и оценка интенсифицирования сахароснижающего лечения.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось в 2015 г. на базе эндокринологического центра МБУЗ ВО ВГКБСМП № 10. Нами было проанализировано 60 историй болезни больных с СД 2 типа в возрасте от 33 до 82 лет, средний возраст — 58,9±1,48 лет (M±m), находящихся под наблюдением в городском эндокринологическом центре. Женщины составили 61,67 % всех обследованных (37 человек), мужчины — 38,33 % (23 человека). Длительность заболевания колебалась от нескольких месяцев до 30 лет, в среднем — 6,8±0,71 года. С учетом оценки фактора занятости наблюдаемые распределялись следующим образом: 36,67 % (22 пациента) — работающее население, 63,33 % (38 больных) — нет. Всем больным проводилось обследование и лечение по обычным методикам с использованием диеты, ПССП разных классов, инкретиномиметиков (аналоги ГПП1) и инсулинотерапии [2,3,6,9,11]. В ходе исследования нами оценивались следующие показатели: рост, вес, индекс массы тела, частота встречаемости макрососудистых осложнений и применяемые сахароснижающие препараты (инсулин, ПССП, инкретиномиметики (ингибиторы ДПП4, аналоги ГПП1), комбинированное лечение); также оценивался фактор занятости населения. У большинства больных при поступлении отмечались поздние осложнения СД (ангиоретинопатия, нефропатия, полинейропатия) различной степени выраженности. Статистическая обработка выполнена с помощью программ Excel 2013 (Microsoft) и Statistica 8.0 (StatSoft, Inc.), исследуемые показатели приведены в виде M±m, для сравнения использовали критерий χ2, критический уровень значимости (p) принимали равным 0,05.

Исследуемая популяция разделялась на 4 группы в зависимости от длительности СД 2 типа. Первая группа с длительностью СД 2 типа до 5 лет от начала заболевания включала 20 (33,33 %) пациента, средняя длительность заболевания — 1,7±0,35 года, средний возраст — 56,4±2,79 года, ИМТ — 30,6±1,10 кг/м2. Вторая группа с длительностью от 5 до 10 лет состояла из 26 (43,33 %) больных, стаж СД в среднем — 7,0±0,29 года, средний возраст — 56,6±2,01 года, ИМТ — 33,9±0,99 кг/м2. В третьей группе с длительностью от 10–15 лет было 10 (16,67 %) пациента, средняя длительность — 10,9±0,41 года, средний возраст — 66,2±2,95 года, ИМТ — 30,6±1,29 кг/м2. В четвертой группе с длительностью СД более 15 лет было 4 (6,67 %) больных, средний стаж СД — 21,0±3,67 года, средний возраст — 67,8±5,07 года, ИМТ — 29,4±2,54 кг/м2 (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика исследуемой популяции больных

Из общего числа обследованных ПССП применялись у 59 (98,3 %), инкретиномиметики — у 8 (13,4 %), инсулины — у 17 (28,4 %) пациентов. В наблюдаемой популяции только пероральную сахароснижающую терапию получали 39 (65 %), комбинированное лечение ПССП и инкретиномиметиками — 4 (6,7 %), комбинированное лечение ПССП и инсулинами — 13 (21,6 %), комбинированное лечение инкретиномиметиками и инсулинами — 1 (1,7 %), комбинированное лечение инкретиномиметиками, ПССП и инсулинами — 3 (5 %) человека (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение методов сахароснижающей терапии (ПССП, инсулинотерапия, инкретиномиметики, комбинированная терапия) в исследуемой популяции

Примечание: ПССП — пероральные сахароснижающие препараты

В группе лиц с длительностью СД 2 типа не более 5 лет число больных, получающих только пероральную сахароснижающую терапию получали 17 (85 %), комбинированное лечение ПССП и инкретиномиметиками — 1 (5 %), комбинированное лечение ПССП и инсулинами — 1 (5 %), комбинированное лечение инкретиномиметиками и инсулинами — 0 (0 %), комбинированное лечение инкретиномиметиками, ПССП и инсулинами — 1 (5 %) человека.

Среди пациентов с длительностью СД 2 типа от 5 до 10 лет у 16 (61,5 %) пациентов применялись ПССП, у 3 (11,5 %) — комбинированное лечение ПССП и инкретиномиметиками, у 5 (19 %) — сочетание ПССП с инсулинотерапией, у 2 (8 %) — комбинированное лечение инкретиномиметиками, ПССП и инсулинами, монотерапия инсулинами и инкретиномиметиками не осуществлялась ни у одного пациента.

В группе лиц с длительностью СД 2 типа от 10 до 15 лет 3 (30 %) человек получали ПССП, 1 (10 %) — сочетание инкретиномиметиков с инсулинотерапией, 6 (60 %) — ПССП на фоне инсулинотерапии.

Среди пациентов с длительностью СД 2 типа более 15 лет ПССП назначались 3 (75 %) пациентам, комбинированная схема (инсулин и ПССП) — 1 (25 %) случаев.

Таблица 2

Примечание: * — уровень достоверности различий значений параметра р<0,01 при использовании критерия χ2

Выводы

Проведенное исследование показало, что в обследуемой группе больных коррекция углеводного обмена у больных сахарным диабетом 2 типа осуществлялось пероральными сахароснижающими препаратами в 71,7 % (из них инкретиномиметиками — в 6,7 %), комбинированной терапией ПССП с инсулинами — в 28,3 % (из них ПССП с инсулинами — в 23,3 %, инкретиномиметиками — в 5 %) случаев. В группе с длительностью сахарного диабета 2 типа не более 5 лет преобладало лечение ПССП — 90 % больных. В группе со стажем сахарного диабета 2 типа от 5 до 10 лет — лечение осуществлялось комбинированной терапией в 27 %, ПССП — в 73 % случаев, с увеличением больных на комбинированной схеме. В 3 и 4 группе с длительностью сахарного диабета 2 типа более 10 лет комбинация ПССП и инсулинов назначалась в 57,1 % случаев (максимальное значение по популяции), терапия ПССП назначалась 42,9 % пациентов, что меньше чем в предыдущих группах (χ2, р<0,01) (табл. 2).

Таким образом, с увеличением длительности сахарного диабета 2 типа число больных, получающих ПССП уменьшается от 41,9 % до 14 % случаев; а пациентов, применявших комбинированную терапию ПССП в сочетании с инсулинами увеличивается от 11,8 % до 47,1 % случаев (χ2, р<0,01). Комбинированная терапия назначалась чаще (в 41,2–47,1 % случаев) у больных СД 2 типа с длительностью более 5 лет. С увеличением стажа сахарного диабета 2 типа возрастает потребность в экзогенном инсулине при снижающейся эффективности ПССП.

Литература:

1.      Appropriate therapy for type 2 diabetes mellitus in view of pancreatic β-cell glucose toxicity: «the earlier, the better» / H.Kaneto [et al.] // J Diabetes. — 2015. — doi: 10.1111/1753–0407.12331.
2.      Brateanu A. Starting insulin in patients with type 2 diabetes: An individualized approach / A.Brateanu, G.Russo-Alvarez, C.Nielsen // Cleve Clin J Med. — 2015. — Vol. 82, N 8. — P. 513–519. — doi: 10.3949/ccjm.82a.14069.
3.      Brunton S. A. The potential role of sodium glucose co-transporter 2 inhibitors in the early treatment of type 2 diabetes mellitus / S. A. Brunton // Int J Clin Pract. — 2015. — Vol. 69, N 10. — P. 1071–1087. — doi: 10.1111/ijcp.12675.
4.      Clinical pharmacology of dipeptidyl peptidase 4 inhibitors indicated for the treatment of type 2 diabetes mellitus / X. W. Chen [et al.] // Clin Exp Pharmacol Physiol. — 2015. — Vol. 42, N 10. — P. 999–1024. — doi: 10.1111/1440–1681.12455.
5.      da Silva Júnior W. S. Dipeptidyl peptidase 4: a new link between diabetes mellitus and atherosclerosis? / W.S.da Silva Júnior, A.F.de Godoy-Matos, L. G. Kraemer-Aguiar // Biomed Res Int. — 2015. — 816164. — doi: 10.1155/2015/816164.
6.      GLP-1 receptor agonists versus SGLT-2 inhibitors in obese type 2 diabetes patients / A. R. Marques [et al.] // Rev Med Suisse. — 2015. — Vol. 477, N 11. — P. 1227–1228, P. 1230–1233.
7.      Kanat M. Treatment of prediabetes / M.Kanat, R.A DeFronzo, M. A. Abdul-Ghani // World J Diabetes. — 2015. — Vol. 6, N 12. — P. 1207–1222. — doi: 10.4239/wjd.v6.i12.1207.
8.      Nathan D. M. Diabetes: Advances in Diagnosis and Treatment / D. M. Nathan // JAMA. — 2015. — Vol. 314, N 10. — P. 1052–1062. — doi: 10.1001/jama.2015.9536.
9.      Prasad-Reddy L. A clinical review of GLP-1 receptor agonists: efficacy and safety in diabetes and beyond / L.Prasad-Reddy, D.Isaacs // Drugs Context. — 2015. — N 4. — 212283. — doi: 10.7573/dic.212283.
10. Type 2 diabetes mellitus development programs in the new regulatory environment with cardiovascular safety requirements / F.Yang [et al.] // Diabetes Metab Syndr Obes. — 2015. — N 8. — P. 315–325. — doi: 10.2147/DMSO.S84005.
11. WITHDRAWN: Metformin monotherapy for type 2 diabetes mellitus / A.Saenz [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. — 2015. — N 9. — CD002966. — doi: 10.1002/14651858.CD002966.pub4.