Клиническая и экономическая эффективность симультанных операций у больных сочетанными заболеваниями аноректальной области

Актуальность проблемы:По данным многих авторов, удельный вес больных имеющих два — три заболевания прямой кишки составляет 20–50 % и при этом отмечается тенденция к их росту. Согласно данным разных авторов, геморрой в сочетании с анальной трещиной встречается от 12,7 % до 58,8 %, с параректальным свищом 36,9 %, анальным полипом 17,7 %, ректоцеле 2,0 % случаях. А образованию острого парапроктита геморрой предшествует в среднем 30,7 % случаях. Диагностика, дифференциальная диагностика и оперативное лечение сочетанных заболеваний прямой кишки представляют собой сложную и до конца еще не решенную проблему. Основными критериями эффективности лечения больных с сочетанными заболеваниями прямой кишки являются сроки окончательного заживления раны, частота осложнений, рецидивов, нарушений замыкательной функции анального сфинктера. [1,2,4,8.9.10,11,13,14,16]

Мы убедились в том, что сочетанные операции должны выполняться при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к ним. Основным показанием к сочетанным хирургическим вмешательствам при остром парапроктите, параректальном свище и хронической анальной трещине является наличие хронического геморроя 2–4 стадии. А противопоказанием к сочетанным операциям является тяжелое общее состояние больного, преклонный возраст и пелвиоректальные, подковообразные ишиоректальные парапроктиты, экстрасфинктерные параректальные свищи II-IV степени сложности и больные, страдающие сахарным диабетом. Кроме того, нужно обязательно учесть, что серьезные осложнения, возникшие во время операции или при проведении наркоза требуют отказа от выполнения сочетанных операций. При отсутствии указанных противопоказаний сочетанное вмешательство может быть произведено во всех ситуациях, когда все его этапы можно выполнить из одного операционного доступа. Для определения последовательности операций при сочетанном вмешательстве мы руководствовались соображениями проявления клиники заболеваний, асептики, важностью этапа операции и стремлением сократить ее продолжительность и кровопотерю.

В первую очередь, целесообразно выполнять основные операции, например при остром парапроктите первоначально вскрывают острый парапроктит, после санации гнойной полости приступают к геморроидэктомию и после этого приступают к ликвидацию внутреннего отверстия гнойного хода. Как показали результаты наших исследований, сочетанные хирургические вмешательства при остром парапроктите в сочетании с хроническим геморроем, незначительно повышают тяжесть операции по сравнению с вмешательствами, производимыми по поводу такого же основного заболевания. Весьма показательно, что сочетанные операции не приводят к тяжелым операционным осложнениям, которые были бы характерны только для операции этого типа. Относительно низкий уровень послеоперационных осложнений, убедительно подтверждает возможность более широкого применения сочетанных операций, но разумно, с учетом вышеперечисленных требований.

Цель

Определить клиническую и экономическую эффективность и улучшение результатов лечения больных с сочетанными заболеваниями аноректальной области с применением симультанных операций.

Материалы и методы исследования.

Проанализированы сроки пребывания больных в стационаре, которым были выполнены сочетанные и изолированные операции.

Таблица 1

Сроки пребывания в стационаре

Как видно из таблицы среднее пребывание больных в стационарном лечении при параректальном свище составляет 13,1+2,3 койко-дней, соответственно 9,2+1,9 и 14,9+2,3 койко-дней при геморрое и в сочетании двух заболеваний. При обследовании в отдаленном периоде из обследованных больных основной группы с острым парапроктитом наступил рецидив острого парапроктита у 3 (3 %) больных, параректальные свищи у2(2 %) больных, а в контрольной группе из 120 больных у 7 (5,8 %) больных развился параректальные свищи, у 3(2,4 %) наступил рецидив ОПП. Из 101 больных основной группы с параректальным свищом, наступил рецидив заболевания у 14 (13,8 %) больных, а в контрольной группе у 23 (19 %) больных. Слабости функции мышц анального жома 1 степени в обеих группах по 2 больных. Из обследованных 70 больных основной группы (хроническая анальная трещина в сочетании с хроническим геморроем) наступил рецидив заболевания у 2 (2,8 %), а после изолированной иссечении трещины из 120 больных у 5 (4,2 %) наступил рецидив заболевания, у 3(2,5 %)больных развился слабости анального жома 1-степени, по поводу дозированной сфинктеротомии. Данные результаты свидетельствуют о эффективности симультанных операций.

Экономические аспекты, сочетанных операций в последние годы приобрели особую актуальность, поскольку эти операции обеспечивают, значительную медико-социальную и высокую экономическую эффективность, по этому они должны соответствовать к высокому качеству. Учитывая важность этой проблемы, мы посчитали экономические затраты при выполнении сочетанных операций, которые складываются из сроков пребывания больных в стационаре и расходы на медикаменты и перевязочные материалы. Мы определяли лишь прямые затраты, т. е. расходование средств непосредственно на лечение больных, не затрагивая непрямые расходы (стоимость оборудования, аппаратуры, зарплата сотрудников, объем операции и др.). Таблица 2.

Затраты на лечение

(Примечание: ОМС-обязательное медицинское страхование)

Из таблицы видно, что при сочетанных операциях по поводу сочетании острого парапроктита с хроническим геморроем, застрахованный больной от одной операции экономить 2212 сомов, а не застрахованный больной экономить 4022 сомов. Соответственно при сочетании анальной трещины с хроническим геморроем 2142 сомов и 3829 сомов, при сочетании параректального свища с хроническим геморроем 2212 сомов и 4022 сомов соответственно. В результате проведенной 271 сочетанных операций аноректальной области больные экономили 810207 сомов, а больница за счет экономии лекарственных средств и операционно- перевязочных материалов экономила 385274 сомов.

На основании приведенных доводов мы считаем принципиальным и целесообразным выполнение одномоментных сочетанных операций. Вместе с тем, необходимо дальнейшее совершенствование методики предоперационной подготовки, техники операций и ведения операционного и послеоперационного периодов с целью снижения опасности осложнений.

Выводы: Относительно низкий уровень послеоперационных осложнений и рецидивов, экономическая эффективность, радикальность операций, сокращения сроков стационарного лечения, убедительно подтверждает возможность более широкого применения сочетанных операций, но разумно, с учетом вышеперечисленных требований.

Литература:

1.                Акопян Э. Б., Говоркян Г. М., Курбанян А. Л. Усовершенствование методов лечения геморроя, анальных трещин и свищей прямой кишки // Сб. Проблемы реабилитации проктологических больных — Минск, 1998. — С.6–7.
2.                Андреев Ю. В., Богданец А. А., Бобков В. Л., Морозов О. Д. Симультанные операции как метод интенсификации лечения плановых и экстренных хирургических больных //Актуальные вопросы неотложной хирургии. Тез.докл. научно-практической конф. хирургов Карелии. 28–30 мая, 1997, С.-Петербург, 1997.- С. 39–40
3.                Багдасарян Л. К., Титов А. Ю., Багдасарян С. Л., Орлова Л. П., Джанаев Ю. А. «Хирургическое лечение хронической анальной трещины. Нужна ли сфинктеротомия?». «Материалы I съезда колопроктологов СНГ». Сборник научных трудов. Ташкент, 2009. — С. 315–316.
4.                Баталов М. Ю. Хирургическая тактика и восстановительное лечение при сочетании острого парапроктита и геморроя: Автореф. дис. … канд.мед.наук.-М.,1996.-15с.
5.                Башанкаев Б. Н., Йулдашев А. Г., Лафишев Э. В. Анальная трещина-результаты сфинктеросохраняющей терапии. // Сб. Актуальные проблемы колопроктологии. — Смоленск, 2014. — С.13.
6.                Благодарный Л. А., Шелыгин Ю. А., Ефремов А. В., Богомазов Ю. К. Подслизистая геморроидэктомия — пластическая операция на анальном канале // Сб. Новые технологии в хирургии. — Уфа, 1998. — С.116–117.
7.                Бородинец А. Л.,Забелло Т. Г.,Агеев В. П.,Беляев Е. И. Причины, лечение и профилактика хронического парапроктита. //Первый Белорусский международный конгресс хирургов. Витебск, 1996.-С.156–157.
8.                Воробьев Г. И., Шелыгин Ю. А., Благодарный Л. А. Геморрой. М: «Литтера» -2010. 193 с.
9.                Галимов О. В., Нуртдинов М. А., Дмитриев Д. М. Современные аспекты лечения сочетанных заболеваний //Актуальные вопросы современной хирургии. — Москва, 2000. — С. 92–93
10.            Кулжабаев Т. Сочетание геморроя и анальной трещины. Диагностика и лечение. // Сб. “Актуальные проблемы колопроктологии”. — Волгоград. — 1997. — С.74–77.
11.            Мухаббатов Д. К., Назимов Ф. Х., Каримов Ш. А., Хайдаров С. С. Тактика лечения геморроя в сочетании с транссфинктерными свищами прямой кишки. // Сб. Актуальные проблемы колопроктологии. — Смоленск, 2014. — С.27–28.
12.            Тамм Т. И., Цодиков В. В. Факторы риска формирования хронической анальной трещины. // Сб. Актуальные проблемы колопроктологии. — Смоленск, 2014. — С.37–38.
13.            Федоров В. Д. Среднетяжелые и тяжелые одномоментные сочетанные операции //Хирургия — 1993. — № 3. — С.3–7.
14.            Федоров В. Д., Воробьев Г. И., Ривкин В. Л. Клиническая оперативная колопроктология. — М., 1994. — 432 с.
15.            Фролов С. А., Кузьминов А. М., Минбаев Ш. Т., Королик В. Ю., Бородкин А. С., Богормистров И. С. Новый метод лечения экстра- и транссфиктерных свищей прямой кишки с примененнием биопластического материала. // Сб. Международного объединенного Конгресса Ассоциации колопроктологов России и первого ESCP/ECCO регионального мастер-класса. — Москва, 2015. — С.52.
16.            Шелыгин Ю. А. Колопроктология. — М.: «ГЭОТАР-Медиа,2015. –526с.
17.            Bokhari S., Lindsey I. Incontinence following sphincter division for treatment of anal fistula // Colorectal Dis. — 2010. — Vol. 12. — P. 135–139.
18.            Bruhl W. The aetiology and treatment of anal fissures // Colo-proctology. — 1982. V.4. — N.2. — P. 114–115.
19.            Carapeti E. A., Kamm M. A., McDonald P. J. Randomized trial of open versus closed day-case haemorrhoidectomy //British Journal of Surjery. — 1999. — Vol.86. — N5. — P.612–613.
20.            Cho DY. Controlled Lateral Sphincterotomy for Chronic Anal Fissure //Dis Colon Rectum. 2005 Mar 22.
21.            Ebert K. H., Meyer H. J. Results two years after stapler hemorrhoidectomy versus Milligan-Morgan procedure //Zentralbl Chir. — 2002. — Vol 127. — N1. — P.9–14.
22.            Holzheimer R. G., Siebeck M. Treatment procedures for anal fistulous cryptoglandular abscess — how to get the best results // Eur. J. Med. Res. — 2006. — Vol. 11, N 12.-P. 501–515.