Костнопластическая ампутация в средней трети бедра | Статья в журнале «Молодой ученый»

Авторы: ,

Рубрика: Медицина

Опубликовано в Молодой учёный №20 (100) октябрь-2 2015 г.

Дата публикации: 19.10.2015

Статья просмотрена: 933 раза

Библиографическое описание:

Рыжикова М. А., Соловьева А. Ю. Костнопластическая ампутация в средней трети бедра // Молодой ученый. — 2015. — №20. — С. 140-142. — URL https://moluch.ru/archive/100/22681/ (дата обращения: 10.12.2018).

 

В данной статье приводятся данные об основных показаниях ампутаций, технике их выполнения, а также сведения об использовании костнопластического метода формирования культи для ампутации в средней трети бедра.

Ключевые слова: костнопластическая ампутация, средняя треть бедра.

 

За последние десятилетия в связи с появлением и внедрением во все сферы жизнедеятельности высоких технологий образ жизни населения Земли кардинально изменился, что обуславливает неуклонный рост метаболических заболеваний (прежде всего сахарного диабета), которые приводят к изменению сосудов, а значит и питания тканей и органов. Сосудистые заболевания конечностей являются лидирующей причиной ампутаций у людей в возрасте 50 лет и старше (90 % всех ампутаций в данной возрастной группе). Ампутация является одной из наиболее калечащих операций, которая приводит к снижению трудоспособности вплоть до инвалидизации и неспособности адаптироваться к повседневной жизни. Например, ампутация дистальной фаланги мизинца нерабочей руки характеризуется стойкой утратой трудоспособности на 5 %; одной руки на уровне предплечья обуславливает присвоение третьей группы инвалидности; наличие протезированных культей обеих голеней — второй группе инвалидности; а коротких культей обоих бедер к первой. Следовательно данная операция требует от врача-хирурга четкого знания показаний и выбора наиболее благоприятной для конкретного больного техники выполнения ампутаций.

Ампутация (от лат. amputare «усекать, удалять», из лат. ambi («повсюду») и лат. putare («подрезать»))— операция по удалению нежизнеспособного дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.

Ампутация — одна из древнейших операций. Еще Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых, а Цельс в пределах здоровых тканей. В 16 веке А. Паре ввёл перевязку пересекаемых при ампутации сосудов. В 1720 году Л. Пти воссоздал метод укрытия костной культи кожной манжеткой, и в 19 веке Н. Пирогов предложил костно-пластические операции, при которых опил кости покрывают костным аутотрансплантатом (выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей или свободным).

Самым трудным вопросом в операции ампутации является определение показаний для ее выполнения. Согласно статистики МРЭК (медико-реабилитационная экспертная комиссия) наиболее распространёнными причинами ампутации являются:травмы — 48 %; сосудистые заболевания — 42 %; опухоли и врожденные деформации — 10 %.

Все показания к ампутации принято делить на абсолютные и относительные.

К первой группе относят гангрену мягких тканей из-за ожогов, отморожений, электротравмы, диабетической ангиопатии, анаэробной инфекции, эндартериита, эмболии, а также травмы конечностей, при которых или произошел ее травматический отрыв, или присутствует триада — повреждение двух третей мягких тканей конечности, повреждение и/или размозжение крупных сосудисто-нервных пучков и полное поперечное повреждение костей. Абсолютность их обусловлена необратимостью процессов и неэффективностью консервативных методов лечения, направленных на сохранение целостности конечности.

При относительных показаниях вопрос об ампутации конечности рассматривается в индивидуальном порядке с учётом состояния конкретного пациента в каждом отдельно взятом случае. Оперируют только тогда, когда травма либо заболевание конечности непосредственно угрожает жизни больного.

К относительными показаниями также относят злокачественные опухоли; непоправимые врождённые, паралитические и посттравматические деформации конечности; длительно не заживающие, не поддающиеся консервативному лечению и неуклонно прогрессирующие обширные трофические язвы; повреждения конечности, когда имеет место размозжение двух третей всех мягких тканей и на значительном протяжении повреждена кость при условии сохранения целостности питающих сосудисто-нервных пучков.

Этапы и техника ампутаций: [1]

Положение больного на спине, оперируемая конечность на приставном столике. Обезболивание: общее.

  1. Наложение кровоостанавливающего жгута. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. Многие авторы не рекомендуют накладывать жгут, связывая это с усилением ишемии в и так уже ишемизированной конечности.
  2. Рассечение мягких тканей и подкожной клетчатки. По виду рассечения мягких тканей ампутации бывают:

1)     Круговые, из которых выделяют: а) гильотинная, когда все ткани пересекаются на одном уровне (при угрожающей жизни инфекции); б) одномоментная — после рассечения кожи по границе ее смещения рассекают мягкие ткани и кость; в) двухмоментная, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после ретракции пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы, кость перепиливается на уровне смещенных мыщц; г) трехмоментная (конусно-круговой) (способ Пирогова) — фасции, поверхностные и глубокие мыщцы, кость пересекаются на разных уровнях;

2)     Лоскутный способ — самый распространенный способ ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами соответственно. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.

  1. Пересечение мышц.
  2. Обработка кости и надкостницы.По способу обработки надкостницы различают субпериостальный, апериостальный и транспериостальный методы обработки кости. При субпериостальном надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. Апериостальный способ заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, и повреждённые участки в последующем становятся местом роста острых костных шипов — остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования. Как правило, в настоящее время применяется транспериостальный метод обработки кости при ампутации. При этом кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1–2 мм дистальнее. [3]
  3. Обработка сосудов.До снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. Во избежание образования лигатурных свищей все сосуды перевязывают нитями из рассасывающихся материалов, мышечные сосуды прошивают. Артериальные и венозные сосуды перевязывают раздельно, для чего они осторожно выделяются с помощью анатомического пинцета в околососудистой клетчатке. Мелкие сосуды коагулируют. [4]
  4. Обработка нервов (алкоголизация). Пересечение нервов производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5–6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию нервом, спаянных с рубцовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвой. Предварительно периневрально вводят 3–5 мл 2 % раствора новокаина с 1 мл 96 % раствора спирта (спирто-новокаиновая блокада).
  5. Послойное ушивание с формированием культи.

Методы формирования культи: а. кожно — фасциальный — опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции; б. тендопластический — опил укрывается сухожилиями мыщц; в. костнопластический — для укрытия опила кости используют часть другой кости; [2] г. миопластический — сшиваются мыщцы-антагонисты над костным опилом.

В нашем исследовании мы преследовали цельпроанализировать причины выбора и ход костнопластической ампутации в средней трети бедра по данным отделения гнойной хирургии УЗ «2ГКБ г. Минска» за 2011–2014 годы. Нами был произведен анализ данных историй болезни 320 пациентов отделения гнойной хирургии.

В 2011 году было выполнено 89 ампутаций, в 2012–54, в 2013–81, в 2014–96. Из них в средней трети бедра 47 (53 %), 36 (67 %), 59 (73 %), 63 (66 %) в 2011, 2012, 2013, 2014 годах соответственно. В 2011 и 2012 годах костнопластические ампутации в средней трети бедра не выполнялись, в 2013 году их проведено 13 (22 % от ампутаций в средней трети бедра и 16 % от всех ампутаций), в 2014 году — 21 (33 % и 22 % соответственно).

Костнопластическая ампутация в средней трети бедра по данным отделения гнойной хирургии УЗ «2ГКБ г. Минска» проводится в два этапа:

  1. Выделение костного трансплантата из малоберцовой кости.
  2. Непосредственно ампутация в средней трети бедра с трансплантацией выделенного ранее костного фрагмента в костно-мозговой канал опила бедренной кости.

Таким образом, больше половины ампутаций выполняется в средней трети бедра. Костнопластические ампутации начали применяться в отделении гнойной хирургии УЗ «2ГКБ г.Минска» с 2013 года. В 2014 году отметилась тенденция к увеличению числа случаев (прирост + 11 % от ампутаций в средней трети бедра, + 7 % от всех ампутаций). Выполнение костнопластической ампутации целесообразнее с точки зрения уменьшения сроков заживления культи и лучших возможностей последующего протезирования конечности.

 

Литература:

 

  1.                Крыжова Е. В. и др. Ампутации конечностей: Метод. реком./ Е. В. Крыжова, С. И. Корсак, А. А. Баешко, О. В. Лопухов. — Мн.: МГМИ, 2001. — 11 с.
  2.                Voronchikhin SI, Vostroknutov VV. Bone plastic hip amputation in endarteritis obliterans and arteriosclerosis. — Ortop Travmatol Protez, 1997. — c. 41–62
  3.                Баумгартнер Рене, Ботта Пьер. Ампутация и протезирование нижних конечностей./ Р. Баумгартнер, П. Ботта. — Монография. — Пер. с нем. — М.: Медицина, 2002. — 504 с.
  4.                Бураковский В. И., Бокерия Л. А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. — М.: Медицина, 1996. — 767 с.
Основные термины (генерируются автоматически): треть бедра, ампутация, костнопластическая ампутация, кость, ткань, гнойная хирургия УЗ, подкожная клетчатка, длинный лоскут, минск, метод обработки кости.


Ключевые слова

костнопластическая ампутация, средняя треть бедра

Похожие статьи

Эндопротезирование в практике лечения медиальных переломов...

– выявление преимуществ эндопротезирования в практике лечения медиальных переломов шейки бедренной кости перед консервативными способами и металлоостеосинтезом

Статистическая обработка проведена методом Стьюдента.

Принципы лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедра

...учреждения здравоохранения (УЗ) “6-ая Городская клиническая больница” (6 ГКБ) города Минска с

Прерывистое окостенение латерального мыщелка бедренной кости, как правило, можно

Врожденный вывих бедра: частота, структура, анализ методов диагностики и лечения.

Результаты хирургического лечения базальной ликвореи

Не разработан оптимальный алгоритм и методы применения эндоскопической техники в транскраниальной хирургии.

С 2008 по 2015 год в нейрохирургических отделениях УЗ «5ГКБ» г. Минска и РНПЦ неврологии и нейрохирургии прооперировано 86 пациентов с базальной...

Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного...

Метод сочетает корригирующие остеотомии бедренной кости на подвертельном уровне

Однако, полное изменение анатомической оси бедренной кости, удлиненное бедро не

При необходимости в дальнейшем производится подкожная тенотомия мышц аддукторов[11].

Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых...

Автор утверждает, что большинство летальных случаев, связанных с перелом проксимального отдела бедренной кости является

Мировой практикой подтверждена большая эффективность оперативного метода лечения переломов проксимального отдела бедра перед консервативным.

Холангиокарцинома проксимальных внепеченочных протоков...

Во время исследования проведен анализ 100 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минск по поводу холангиокарциномы проксимальных внепеченочных протоков с 2012 по 2017 года.

Ошибки и сложности диагностики при туберкулезе тазобедренного...

Разрушение более трети головки бедренной кости установлено у 5(10%) больных, при этом

В 23 (46%) случаях имел место остеопороз костей, составляющих сустав, который проявлялся на рентгенограммах повышением прозрачности костной ткани без реакции надкостницы.

Стимуляция заживления послеоперационных костных дефектов...

В области образовавшегося дефекта после удаления кист, опухолей, ретинированных зубов и сложных удалений выкраивается лоскут, далее костный дефект

Кислых Ф.И Лечение больных с дефектами челюстных костей / [Ф.И. Кислых, Г.И. Рогожников, М.Д. Кацольсон и др.].

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle

Похожие статьи

Эндопротезирование в практике лечения медиальных переломов...

– выявление преимуществ эндопротезирования в практике лечения медиальных переломов шейки бедренной кости перед консервативными способами и металлоостеосинтезом

Статистическая обработка проведена методом Стьюдента.

Принципы лечения рассекающего остеохондрита мыщелков бедра

...учреждения здравоохранения (УЗ) “6-ая Городская клиническая больница” (6 ГКБ) города Минска с

Прерывистое окостенение латерального мыщелка бедренной кости, как правило, можно

Врожденный вывих бедра: частота, структура, анализ методов диагностики и лечения.

Результаты хирургического лечения базальной ликвореи

Не разработан оптимальный алгоритм и методы применения эндоскопической техники в транскраниальной хирургии.

С 2008 по 2015 год в нейрохирургических отделениях УЗ «5ГКБ» г. Минска и РНПЦ неврологии и нейрохирургии прооперировано 86 пациентов с базальной...

Особенности тотального эндопротезирования тазобедренного...

Метод сочетает корригирующие остеотомии бедренной кости на подвертельном уровне

Однако, полное изменение анатомической оси бедренной кости, удлиненное бедро не

При необходимости в дальнейшем производится подкожная тенотомия мышц аддукторов[11].

Переломы проксимального отдела бедренной кости у пожилых...

Автор утверждает, что большинство летальных случаев, связанных с перелом проксимального отдела бедренной кости является

Мировой практикой подтверждена большая эффективность оперативного метода лечения переломов проксимального отдела бедра перед консервативным.

Холангиокарцинома проксимальных внепеченочных протоков...

Во время исследования проведен анализ 100 медицинских карт стационарных больных, находившихся на лечении в УЗ «9-я городская клиническая больница» г. Минск по поводу холангиокарциномы проксимальных внепеченочных протоков с 2012 по 2017 года.

Ошибки и сложности диагностики при туберкулезе тазобедренного...

Разрушение более трети головки бедренной кости установлено у 5(10%) больных, при этом

В 23 (46%) случаях имел место остеопороз костей, составляющих сустав, который проявлялся на рентгенограммах повышением прозрачности костной ткани без реакции надкостницы.

Стимуляция заживления послеоперационных костных дефектов...

В области образовавшегося дефекта после удаления кист, опухолей, ретинированных зубов и сложных удалений выкраивается лоскут, далее костный дефект

Кислых Ф.И Лечение больных с дефектами челюстных костей / [Ф.И. Кислых, Г.И. Рогожников, М.Д. Кацольсон и др.].

Задать вопрос