В данной статье приводятся данные об основных показаниях ампутаций, технике их выполнения, а также сведения об использовании костнопластического метода формирования культи для ампутации в средней трети бедра.
Ключевые слова: костнопластическая ампутация, средняя треть бедра.
За последние десятилетия в связи с появлением и внедрением во все сферы жизнедеятельности высоких технологий образ жизни населения Земли кардинально изменился, что обуславливает неуклонный рост метаболических заболеваний (прежде всего сахарного диабета), которые приводят к изменению сосудов, а значит и питания тканей и органов. Сосудистые заболевания конечностей являются лидирующей причиной ампутаций у людей в возрасте 50 лет и старше (90 % всех ампутаций в данной возрастной группе). Ампутация является одной из наиболее калечащих операций, которая приводит к снижению трудоспособности вплоть до инвалидизации и неспособности адаптироваться к повседневной жизни. Например, ампутация дистальной фаланги мизинца нерабочей руки характеризуется стойкой утратой трудоспособности на 5 %; одной руки на уровне предплечья обуславливает присвоение третьей группы инвалидности; наличие протезированных культей обеих голеней — второй группе инвалидности; а коротких культей обоих бедер к первой. Следовательно данная операция требует от врача-хирурга четкого знания показаний и выбора наиболее благоприятной для конкретного больного техники выполнения ампутаций.
Ампутация (от лат. amputare «усекать, удалять», из лат. ambi («повсюду») и лат. putare («подрезать»))— операция по удалению нежизнеспособного дистального отрезка конечности на протяжении кости или костей.
Ампутация — одна из древнейших операций. Еще Гиппократ проводил ампутацию в пределах мертвых, а Цельс в пределах здоровых тканей. В 16 веке А. Паре ввёл перевязку пересекаемых при ампутации сосудов. В 1720 году Л. Пти воссоздал метод укрытия костной культи кожной манжеткой, и в 19 веке Н. Пирогов предложил костно-пластические операции, при которых опил кости покрывают костным аутотрансплантатом (выкроенным вместе с лоскутом мягких тканей или свободным).
Самым трудным вопросом в операции ампутации является определение показаний для ее выполнения. Согласно статистики МРЭК (медико-реабилитационная экспертная комиссия) наиболее распространёнными причинами ампутации являются:травмы — 48 %; сосудистые заболевания — 42 %; опухоли и врожденные деформации — 10 %.
Все показания к ампутации принято делить на абсолютные и относительные.
К первой группе относят гангрену мягких тканей из-за ожогов, отморожений, электротравмы, диабетической ангиопатии, анаэробной инфекции, эндартериита, эмболии, а также травмы конечностей, при которых или произошел ее травматический отрыв, или присутствует триада — повреждение двух третей мягких тканей конечности, повреждение и/или размозжение крупных сосудисто-нервных пучков и полное поперечное повреждение костей. Абсолютность их обусловлена необратимостью процессов и неэффективностью консервативных методов лечения, направленных на сохранение целостности конечности.
При относительных показаниях вопрос об ампутации конечности рассматривается в индивидуальном порядке с учётом состояния конкретного пациента в каждом отдельно взятом случае. Оперируют только тогда, когда травма либо заболевание конечности непосредственно угрожает жизни больного.
К относительными показаниями также относят злокачественные опухоли; непоправимые врождённые, паралитические и посттравматические деформации конечности; длительно не заживающие, не поддающиеся консервативному лечению и неуклонно прогрессирующие обширные трофические язвы; повреждения конечности, когда имеет место размозжение двух третей всех мягких тканей и на значительном протяжении повреждена кость при условии сохранения целостности питающих сосудисто-нервных пучков.
Этапы и техника ампутаций: [1]
Положение больного на спине, оперируемая конечность на приставном столике. Обезболивание: общее.
- Наложение кровоостанавливающего жгута. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. Многие авторы не рекомендуют накладывать жгут, связывая это с усилением ишемии в и так уже ишемизированной конечности.
- Рассечение мягких тканей и подкожной клетчатки. По виду рассечения мягких тканей ампутации бывают:
1) Круговые, из которых выделяют: а) гильотинная, когда все ткани пересекаются на одном уровне (при угрожающей жизни инфекции); б) одномоментная — после рассечения кожи по границе ее смещения рассекают мягкие ткани и кость; в) двухмоментная, когда ткани до фасции пересекаются на одном уровне, затем после ретракции пересеченных тканей проксимально пересекаются мышцы, кость перепиливается на уровне смещенных мыщц; г) трехмоментная (конусно-круговой) (способ Пирогова) — фасции, поверхностные и глубокие мыщцы, кость пересекаются на разных уровнях;
2) Лоскутный способ — самый распространенный способ ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами соответственно. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки. Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической. В большинстве случаев длинный лоскут должен быть равен по длине 2/3, а по ширине — полному диаметру конечности на уровне ампутации. Короткий лоскут составляет 1/3 диаметра, т. е. половину длины длинного лоскута. Благодаря этому кожный рубец культи смещается с торца на неопорную часть культи, что облегчает последующее протезирование. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра.
- Пересечение мышц.
- Обработка кости и надкостницы.По способу обработки надкостницы различают субпериостальный, апериостальный и транспериостальный методы обработки кости. При субпериостальном надкостницу рассекают дистальнее уровня распила кости и отодвигают в проксимальном направлении, чтобы после отпиливания кости прикрыть этой надкостницей опил кости. На практике такой способ можно применить только у детей из-за хорошей эластичности их надкостницы. Апериостальный способ заключается в том, что надкостница рассекается проксимальнее предполагаемого уровня распила кости на 0,5 см и отслаивается в дистальном направлении. У взрослых сдвинуть надкостницу без её повреждения практически невозможно, и повреждённые участки в последующем становятся местом роста острых костных шипов — остеофитов, что делает культю непригодной для протезирования. Как правило, в настоящее время применяется транспериостальный метод обработки кости при ампутации. При этом кость перепиливают в непосредственной близости к пересеченной надкостнице, отступая от ее края на 1–2 мм дистальнее. [3]
- Обработка сосудов.До снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. Во избежание образования лигатурных свищей все сосуды перевязывают нитями из рассасывающихся материалов, мышечные сосуды прошивают. Артериальные и венозные сосуды перевязывают раздельно, для чего они осторожно выделяются с помощью анатомического пинцета в околососудистой клетчатке. Мелкие сосуды коагулируют. [4]
- Обработка нервов (алкоголизация). Пересечение нервов производят проксимальнее уровня ампутации не менее 5–6 см. Не усеченные по всем правилам нервные стволы могут приводить к образованию нервом, спаянных с рубцовой тканью культи, поэтому нерв осторожно выделяют из окружающих тканей и пересекают одним движением безопасной бритвой. Предварительно периневрально вводят 3–5 мл 2 % раствора новокаина с 1 мл 96 % раствора спирта (спирто-новокаиновая блокада).
- Послойное ушивание с формированием культи.
Методы формирования культи: а. кожно — фасциальный — опил укрывается лоскутом из кожи, подкожной клетчатки и фасции; б. тендопластический — опил укрывается сухожилиями мыщц; в. костнопластический — для укрытия опила кости используют часть другой кости; [2] г. миопластический — сшиваются мыщцы-антагонисты над костным опилом.
В нашем исследовании мы преследовали цельпроанализировать причины выбора и ход костнопластической ампутации в средней трети бедра по данным отделения гнойной хирургии УЗ «2ГКБ г. Минска» за 2011–2014 годы. Нами был произведен анализ данных историй болезни 320 пациентов отделения гнойной хирургии.
В 2011 году было выполнено 89 ампутаций, в 2012–54, в 2013–81, в 2014–96. Из них в средней трети бедра 47 (53 %), 36 (67 %), 59 (73 %), 63 (66 %) в 2011, 2012, 2013, 2014 годах соответственно. В 2011 и 2012 годах костнопластические ампутации в средней трети бедра не выполнялись, в 2013 году их проведено 13 (22 % от ампутаций в средней трети бедра и 16 % от всех ампутаций), в 2014 году — 21 (33 % и 22 % соответственно).
Костнопластическая ампутация в средней трети бедра по данным отделения гнойной хирургии УЗ «2ГКБ г. Минска» проводится в два этапа:
- Выделение костного трансплантата из малоберцовой кости.
- Непосредственно ампутация в средней трети бедра с трансплантацией выделенного ранее костного фрагмента в костно-мозговой канал опила бедренной кости.
Таким образом, больше половины ампутаций выполняется в средней трети бедра. Костнопластические ампутации начали применяться в отделении гнойной хирургии УЗ «2ГКБ г.Минска» с 2013 года. В 2014 году отметилась тенденция к увеличению числа случаев (прирост + 11 % от ампутаций в средней трети бедра, + 7 % от всех ампутаций). Выполнение костнопластической ампутации целесообразнее с точки зрения уменьшения сроков заживления культи и лучших возможностей последующего протезирования конечности.
Литература:
- Крыжова Е. В. и др. Ампутации конечностей: Метод. реком./ Е. В. Крыжова, С. И. Корсак, А. А. Баешко, О. В. Лопухов. — Мн.: МГМИ, 2001. — 11 с.
- Voronchikhin SI, Vostroknutov VV. Bone plastic hip amputation in endarteritis obliterans and arteriosclerosis. — Ortop Travmatol Protez, 1997. — c. 41–62
- Баумгартнер Рене, Ботта Пьер. Ампутация и протезирование нижних конечностей./ Р. Баумгартнер, П. Ботта. — Монография. — Пер. с нем. — М.: Медицина, 2002. — 504 с.
- Бураковский В. И., Бокерия Л. А. и др. Сердечно-сосудистая хирургия. — М.: Медицина, 1996. — 767 с.
