Библиографическое описание:

Саблин И. Д., Дорофеев Е. Е. Клиническая трансфузиология в РФ – перспективное направление высокотехнологичной помощи или тупиковая ветвь здравоохранения? [Текст] // Медицина и здравоохранение: материалы междунар. науч. конф. (г. Чита, ноябрь 2012 г.). — Чита: Издательство Молодой ученый, 2012. — С. 81-92.

Статья затрагивает современные проблемы клинической трансфузиологии в России как отдельно взятой специальности. Рассматриваются аспекты законодательной незащищенности врачей-трансфузиологов, сложности организации системы финансирования, рентабельности структуры службы крови. В статье предпринята попытка проанализировать причины сложившейся ситуации и возможные варианты улучшения состояния клинической трансфузиологии.

The article touches on contemporary issues of clinical transfusion in Russia as a single specialty. The aspects of the legal vulnerability of transfusiologists, the complexity of organizing the system of financing, cost structure of the blood service. The article attempts to analyze the causes of the current situation and possible options for improvement of the clinical transfusion.

Ключевые слова: клиническая трансфузиология, состояние, приказ, развитие

Keywords: clinical transfusiology, status, order, progress

Совершенствование системы оказания медицинской помощи – процесс динамический и априори призван улучшать качество врачебных услуг. Конечно, не всегда это происходит именно в положительную сторону – перегибы случаются везде, однако не случайно охрана здоровья граждан занимает важное место в Конституции[1]. В настоящее время особенно актуальными становятся вопросы развития высокотехнологичной и узкоспециализированной помощи, что подтверждается регулярно издаваемыми приказами Министерства Здравоохранения и Социального Развития[2, 3, 4, 5]. Конечно, в этом направлении ведется работа и работа немалая. Тем не менее, существует целая отрасль здравоохранения, которая остается «за кадром», несмотря на значительные финансовые затраты, вкладываемые в нее [6]. Речь идет о клинической трансфузиологии.

Прежде всего необходимо отметить, что сложности начинаются уже на этапе ознакомления с документацией, посвященной данному разделу медицины и вопросам переливания крови в целом. Имеющаяся в настоящий момент законодательная база крайне разрозненна, что фактически делает врача-трансфузиолога беззащитным как перед официальной властью, так и перед пациентом.

Как известно, театр начинается с вешалки, а отделение с таблички с названием. Начнем с того, что в стране существует множество как отделений переливания крови, так и отделений гравитационной хирургии крови. Отдельно оговоримся, что «Положение об отделении гравитационной хирургии» так и осталось проектом. Казалось бы, что разница в названии – вещь несущественная, ведь фактически так или иначе люди относятся к службе крови. Однако это не так – Приказ № 377 от 15.10.99 «Об утверждении Положения об оплате труда работников здравоохранения» вообще не содержит упоминания о каких бы то ни было отделениях переливания крови, что позволяет администрации лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) оплачивать работу трансфузиологов без соответствующих надбавок. Кажется, что проблема легко решаема согласно «Классификатору специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации», где четко написано, что трансфузиолог – это врач терапевт, хирург или анестезиолог-реаниматолог. И надбавки можно взять такому врачу из этих специальностей. Только из какой? И самый интересный вопрос – а что врачу напишут в трудовой книжке? В каком он работал отделении и как ему считать пенсию?

Попробуем проанализировать сложившуюся ситуацию, обратившись к истокам создания гравитационной хирургии и клинической трансфузиологии в нашей стране.

Становление клинической трансфузиологии в России начинается с приказа № 1039 от 06.08.86 «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови»[12]. Приказ подразумевал создание центров гравитационной хирургии крови на разных уровнях здравоохранения (краевом, областном, городском), укомплектовывая эти учреждения врачами реаниматологами, трансфузиологами, а также 2хмесячное обучение кардиологов, реаниматологов и терапевтов методам гравитационной хирургии крови с целью дальнейшей профессиональной деятельности. Реальными задачами центров становилось развитие цитафереза и его модификаций. Однако сложно говорить о получении каких-либо высоких результатов, учитывая технологическое обеспечение, а в дальнейшем период глубочайшего экономического спада в стране. Это задержало развитие клинической трансфузиологии в России и прежде всего разработку соответствующей аппаратуры на долгие годы. Захват фармацевтического рынка зарубежными компаниями привел к тотальной зависимости обслуживания парка машин для эфферентной терапии современных отделений гравитационной хирургии от международных фирм-производителей. Это неизбежно привело к тому, что и без того дорогие технологии стали обходиться нашим пациентам и государству еще дороже, что, конечно, отрицательно сказывается на темпах развития медицины и уровне оказания высокотехнологичной помощи до настоящего времени. Хочется надеяться, что разработка отечественной аппаратуры, массовый выпуск качественных фильтров, сорбентов и систем, когда-нибудь сможет изменить эту ситуацию. Пока же предпринимаемые попытки по возвращению науки в Россию не приводят к сколько-нибудь значительному изменению в этой области, которая могла бы быть очень и очень рентабельной, что подтверждается процветанием гигантов фармацевтической индустрии. А с ростом аппаратного обеспечения неизбежен рост и уровня медицинской помощи в стране, и профессионализма специалистов экстракопоральной терапии.

Повысить последний был призван Приказ Министерства Здравоохранения РФ №172 от 29.05.97 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология»»[13]. Приказ регламентировал обязанности врача-трансфузиолога, а также содержал квалификационную характеристику специалиста. Уже к моменту издания приказа были видны его отдельные слабые стороны, например исключительная направленность на производственную трансфузиологию. Согласно документу, трансфузиолог занимался только вопросами организации донорства, заготовки крови, ее компонентов и препаратов, а также организацией трансфузиологической помощи в ЛПУ (а не обеспечением последней). В списке специальных знаний и умений на последнем месте стояли операции экстракорпоральной гемокоррекции - «лечебный гемаферез и др.» - в то время как наиболее перспективные (например, широко применяемая за рубежом гемофильтрация) были четко не оговорены, видимо, скрываясь в «др.». Таким образом клиническая трансфузиология на какой-то момент времени стала практически нелегальным разделом медицины. Особо следует оговорить, что по приказу врачам-трансфузиологам, имеющим категорию по специальности «Хирургия» и «Терапия», работающим в учреждениях переливания крови присваивалась соответствующая категория по специальности «Трансфузиология» без дополнительного прохождения аттестации, что вызывает недоумение со стороны практического клинического трансфузиолога. Поскольку реально заниматься трансфузиологией в клинике на уровне общепринятых мировых стандартов могут врачи анестезиологи-реаниматологи и нефрологи-диализологи. Естественно, это было сделано с целью привлечения кадров в новую специальность, которая на первый взгляд казалась очень простой – работа с документацией и трансфузии компонентов по экстренности. Однако сейчас это совсем не так – работа с экстракорпоральными видами терапии, со стволовыми клетками, пуповинной кровью – заставляют заниматься вопросами интенсивной терапии и заниматься очень тщательно.

В дальнейшем развитие законодательной базы в клинической трансфузиологии можно проследить исключительно по проектам приказов. Их разработкой занималась в том числе и созданная в 2003 году Российская ассоциация трансфузиологов. Подготовленный в 2005 году Проект «Кабинета трансфузионной терапии» расширял полномочия специалистов в области клинической трансфузиологии, включая все методы, относящиеся к эфферентной терапии. К сожалению, проект так и не утвержден.

Относительная стабилизация экономического положения в нашей стране в середине первого десятилетия 21 века дала новый толчок к развитию медицины. К этому времени стало ясно, что рост угрозы передачи вирусных инфекций трансфузионным путем, новые научные достижения в области фракционирования крови и ее компонентов, получения препаратов крови и кровезаменителей, необходимость широкого применения экстракорпоральных методов детоксикации требуют новых подходов к организации трансфузиологической помощи в ЛПУ[14]. Необходимость изменения существующей структуры службы крови привела к созданию проекта Приказа «О состоянии и мерах развития клинической трансфузиологии». Содержание приказа регламентировало работу трансфузиологического отделения (кабинета), штатные нормативы, должностные инструкции сотрудников отделения с учетом современного состояния трансфузиологии в целом. В какой-то момент казалось, что клиническая трансфузиология с ее широчайшим арсеналом методов экстракопоральной детоксикации наконец-то легализуется. Однако и этот многообещающий документ остался только проектом.

Попыткой хоть как-то утвердить место врача-трансфузиолога в современной клинике стал приказ №808н «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» [15]. Однако и он внес еще большую неразбериху в организацию акушерского стационара, поскольку имел содержал грубых ошибок. Например, согласно приказу врач-трансфузиолог на 1 ставку должен выполнять 200 любых процедур в год. В реальности, занимаясь вопросами квантовой терапии, эту ставку можно выработать за 2 недели. А если брать продленные методы заместительной почечной терапии, то не выработает и за 2 года. Чем руководствовались авторы законопроекта, неясно.

Проблема управления всегда была актуальна в нашей стране. Занимаясь вопросами оказания медицинской помощи беременным и родившим женщинам, авторы статьи могут четко сказать – в сложных ситуациях, когда речь идет о жизни пациентки, привлекать для консультации главного трансфузиолога края – бесполезно. Руководитель такого масштаба, будучи трансфузиологом-производственником, просто не владеет в полной мере клиническими знаниями для построения генеральной линии ведения пациентов, которым требуются экстракорпоральные методы эфферентной терапии. Кого же тогда привлекать? Очевидно, что требуется не приказ, регламентирующий работу отдельно взятого ЛПУ, а документ, который будет четко разграничивать полномочия конкретных специалистов, содержать штатную структуру и должностные инструкции для трансфузиологов всех уровней. При этом делая упор на врачебные, а не административные обязанности.

Обучение трансфузиолога – тоже серьезная проблема. В системе здравоохранения складывается парадоксальная ситуация – в нормативных документах, регламентирующих деятельность врача-трансфузиолога, к последнему предъявляются требования, на практике совершенно не нужные, или наоборот, обучение специалиста происходит на рабочем месте. А это ведет к низкому качеству предоставления медицинских услуг. Речь идет о том, что нет единого формата деятельности отделения трансфузиологии\переливания крови (собственно, нет даже единого названия для отделения, занимающегося вопросами переливания крови и ее компонентов, поэтому будем далее придерживаться термина «ОПК»). Председатель Российской ассоцииации трансфузиологов Е.Б.Жибурт по этому поводу выразился очень точно: «Все ОПК - разные»[7]. Действительно, одни отделения переливания крови занимаются заготовкой и переливанием компонентов крови, имея необходимость в собственной донорской базе, другие осуществляют только контроль за техническим регламентом по безопасности крови и ее продуктов[8], третьи не выходят за рамки лечебного и донорского плазмаферезов. Кому-то нужно выполнение продленных методов экстракорпорального замещения крови, что требует совершенно другого уровня подготовки специалиста – по сути уже интенсивиста и другого уровня затрат. Если же брать станцию переливания крови и ОПК как ее миниформат – мы увидим, что здесь персонал не имеет никакого отношения к клинической медицине. Это чистые технологи, не занимающиеся вопросами лечения пациентов. Ясно, что подготовка специалиста-трансфузиолога по замыслу МЗСР[9] должна сочетать в себе эти 2 направления отрасли – собственно клиническое и службу крови, обеспечивающую заготовку, переработку, переливание, ведение документации и прочее. Почему это не учитывалось при создании специальности? Потому что еще совсем недавно технологий, обеспечивающих интраоперационную аппаратную реинфузию крови, аппаратный крупнообьемный плазмаферез, продленную вено-венозную гемофильтрацию и т.д. просто не существовало. А когда они стали доступны, встал и вопрос – кто будет этим заниматься? Ответ пришел из-за рубежа – врач-интенсивист, занимающийся проблемами клинической трансфузиологии. А где его взять, если трансфузиологи в России – уже давно не клиницисты, а технологи? И как регламентировать работу клинического трансфузиолога в связи с большим разбросом интенсивности работы, ведь провести сеанс каскадного плазмафереза по нагрузке на врача это совсем не то же самое, что провести сеанс озонотерапии? Наконец, зачем врачу, занимающемуся забором и переработкой компонентов крови, знать и владеть всеми перечисленными методиками? Таким образом, в настоящий момент мы имеем два четко разграниченных сектора трансфузионной службы – производственный и клинический, и единого специалиста, который должен каким-то образом их объединить[10].

Указанная проблема уже достаточно давно поднимается известными специалистам в области трансфузиологии. По мнению проф. А.А.Рагимова, «несмотря на важнейшее значение – службы крови, трансфузионной иммунологии и производственной трансфузиологии, в ближайшие годы основной «точкой роста» всей трансфузионной медицины станет направление клинической трансфузиологии»[11]. Главной задачей сотрудников отделений трансфузиологии станет проведение эфферентных процедур, развитие аутодонорства, кровесберегающих технологий, решение вопросов нутриционной терапии. Опыта проведения подобных лечебных мероприятий у наших трансфузиологов-производственников нет, в то время как значимость клинической трансфузиологии постоянно возрастает. Характерна и обратная ситуация - когда на работу на СПК приходят врачи и медицинские сестры, обладающие широким набором медицинских знаний и навыков, которые в дальнейшем оказываются совершенно излишними, и требуются дополнительные усилия по обучению медиков совершенно другой специальности – промышленному фармацевтическому производству.

Естественно, что в подобных условиях невозможно в полной мере решить проблему оказания нашим пациентам высокотехнологичной помощи с привлечением методик экстракорпоральной детоксикации. Эти крайне эффективные технологии остаются terra incognita для наших врачей, в то время как специалисты, освоившие «крутилки» и «вертелки» в ходе тщательного изучения медицинской литературы, в зарубежных поездках и просто в острых экспериментах на пациентах, ценятся руководителями ЛПУ очень высоко. Важнейшей проблемой остается высокая стоимость процедур и оборудования, которая, как это ни тяжело признавать, пока еще дороже качества жизни и жизни пациента вообще. Почему же так происходит? Попробуем ответить на этот вопрос, проследив развитие клинической трансфузиологии на основании имеющейся законодательной базы.

Ясно, что давно созрела необходимость четкого разделения трансфузиологии на клиническую и производственную. Это позволит не только лучше оказывать медицинскую помощь за счет разделения ответственности, но и, возможно, позволит сэкономить финансовые затраты, поскольку на станции переливания крови трансфузиолог по сути не нужен как врач[16]. Он нужен как технический персонал, не в обиду будет сказано сотрудникам станций. А это совсем другой уровень подготовки и оплаты.

Естественно, одним из главных камней преткновения остается финансирование. Любая современная сложная аппаратура стоит очень дорого. И достать ее в принципе можно. Но обслуживание и расходные материалы тоже очень и очень дороги. Поэтому не секрет, что большое количество аппаратов, которые так или иначе простаивают в различных отделения наших больниц, не работают по 2м причинам – некому и нечем. Одноразовые стерильные системы и субститат имеют четкие сроки хранения и очень быстро вырабатываются, а объяснить администрации ЛПУ, что несколько миллионов рублей уже израсходованы очень непросто. В итоге нет даже запаса расходных материалов. И сказать родственникам больного о том, что человеческая жизнь в нашей стране стоит дешевле кучи резиновых трубок и центнера воды, решится не каждый врач. И не каждый врач вообще займется «крутилкой», не отходя от аппарата несколько дней - ему за это не платят столько, сколько он тратит физических и моральных сил, а дома ждут жена и дети, которым нужен муж и отец, а не врач, пусть и спасший пациента.

Отдельным вопросом у клиницистов уже многие десятилетия стоит стратегия инфузионно-трансфузионной терапии при критических состояниях. Баланс между растворами гемодинамического действия и солевыми растворами при различных степенях кровопотери является постоянной темой для дискуссий и представляет собой широкие возможности для научных исследований. Проблема решается и на законодательном уровне в виде отдельных приказов, методических рекомендаций, которые содержать четкие критерии для принятия решения как в пользу трансфузии, так и по выбору конкретных инфузионных сред. Тем не менее, большинство специалистов склоняется к мнению, что необходима подготовка междисциплинарных рекомендаций по инфузионно-трансфузионной терапии при критических состояниях, которые в своей основе опирались бы на современную базу клинических и экспериментальных исследований[17].

Особое место занимают показания к проведению лечебных эфферентных методов. Четких показаний как не было, так и нет. Совершенно необходимы крупномасштабные исследования в области эфферентологии для создания стандартов медицинской помощи. С этой целью необходимо заняться привлечением кафедр медицинских институтов для разработки и внедрения методов трансфузиологии.

Масла в огонь подливают врачи смежных специальностей. Широко известна любовь акушеров к плазмотерапии. Свободнодоступные рандомизированные исследования в данной области (TRICC, FACCT 2000-2005) давно четко показали, что необоснованная трансфузия ведет к ухудшению состояния пациента. Однако, выход новых приказов и методических рекомендаций, несомненно улучшил сложившуюся ситуацию. Но это нужно было сделать намного раньше. За рубежом подобные документы существуют уже не один десяток лет, а ведь нам еще предстоит грандиозная работа и по их совершенствованию. Прежде всего юридическому. Например, Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» содержит интересный пункт в разделе «Донорство органов и (или) тканей человека и их трансплантация»: Трансплантация (пересадка) органов и (или) тканей человека от живого донора или трупа может быть применена только в случае, если другие методы лечения не могут гарантировать сохранение жизни пациента (реципиента) либо восстановление его здоровья. Например, больному на предстоящей операции потребуется переливание компонентов крови. Избежать этого возможно с помощью аппаратной реинфузии крови, для проведения которой ЛПУ не располагает соответствующими возможностями. Это создает юридический прецедент. И так далее.

В конечном счёте эта проблема может быть решена сама собой после перехода на новую систему финансирования. Ее несложно приблизить к существующей за рубежом, где структура, занимающаяся заготовкой препаратов крови, продает свою продукцию в лечебные учреждения. Стоимость, например, свежезамороженной плазмы колеблется от 80 до 130$, а концентрата тромбоцитов достигает 750$ [18]. В таких условиях отношение к трансфузии способно кардинально поменяться даже у закоренелых скептиков и, возможно, даст толчок к более широкому использованию аутодонорства в наших стационарах. Кроме того, перевод производственных подразделений СПК на хозрасчетные принципы с укрупнением мощностей отдельных станций и закрытием нерентабельных учреждений (как это принято за рубежом) повысит технологическую и экономическую эффективность таких производств[16]. Мировой опыт подобной модернизации это подтверждает успешным функционированием больших плазмацентров там, где проблема с донорами как таковая не стоит вообще (например, в крупных городах – Нью-Йорк, Лос-Анджелес) и заводов по переработке плазмы, сырье на которые в ряде случаев поступает из других государств (Финляндии, Польши, Швейцарии). Подобная практика позволяет четко разграничить производственный процесс заготовки, переработки препаратов крови и клиническую трансфузиологию.

Наконец, в 2012 году появился долгожданный Приказ N 278н "Об утверждении требований к организациям здравоохранения…, осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови…»[19]. Документ четко трактует, кто должен работать, сколько и как. Но он касается только заготовки и переливания крови, никак не затрагивая вопросы клинической трансфузиологии.

Сложно организовать работу трансфузиолога в подобной ситуации. Тем не менее, не все так плохо, как кажется. Клиническая трансфузиология в нашей стране не стоит на месте, ежедневно подтверждая свою необходимость, спасая жизни тяжелых пациентов. Естественно, что лучше всего оснащены центральные медицинские базы европейской части страны. Но и в отдаленных регионах проводится работа по повышению качества медицинских услуг с привлечением методов клинической трансфузиологии. Например, соответствующую ответственность взяла на себя администрация и сотрудники отделения гравитационной хирургии и трансфузиологии Перинатального Центра г. Хабаровска. Отделение успешно функционирует, хотя и требует повышенного внимания управленцев. Результат работы – высокие показатели качества медицинской помощи в Центре, успешное лечение тяжелейших пациентов. Администрацией привлекается кафедра Анестезиологии и реаниматологии ДВГМУ для оказания консультативной помощи отделению, на базе Центра ведется обширная учебная деятельность, причем направленная в первую очередь на обучение трансфузиологов-клиницистов, которых так не хватает на Дальнем Востоке. Развернута научная деятельность по внедрению новых методов экстракорпоральной детоксикации в акушерстве и гинекологии, прежде всего продленной гемофильтрации и каскадного плазмафереза.

Создание подобного отделения – первого в Дальневосточном Федеральном Округе, работа по его рентабельности является реальной инновационной деятельностью в здравоохранении. Не на словах, а на деле. И помощь, которая ежедневно оказывается нашим пациентам, говорит о том, что трансфузиология – одна из перспективнейших наук, и работы для ее совершенствования еще очень много. Но и очень много мы получит взамен, прежде всего – спасенные жизни.


Литература:

1. Конституция Российской Федерации от 12.12.93.

2. Приказ Минздравсоцразвития России №1048н от 30 декабря 2009 г. Об утверждении формы соглашения о предоставлении в 2010 году субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации. Зарегистрировано в Минюсте 2 февраля 2010, № 16193.

3. Приказ Минздравсоцразвития России №1047н от 30 декабря 2009 г. О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета. Зарегистрировано в Минюсте 28 января 2010, № 16093.

4. Приказ Минздравсоцразвития России №119н от 18 марта 2009 г. Об утверждении и порядке ведения форм статистического учета и отчетности по реализации государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета. Зарегистрировано в Минюсте 16 апреля 2009, № 13770.

5. Приказ Минздравсоцразвития России №28н от 29 января 2009 г. О соглашениях о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение в 2009 году расходов на выполнение государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета медицинскими учреждениями, находящимися в ведении субъекта Российской Федерации и муниципальных образований, расположенных на его территории. Зарегистрировано в Минюсте 18 февраля 2009, № 13384.

6. Программа развития Службы крови 2008-2012 гг.

7. Е.Б.Жибурт и др. Развитие клинической трансфузиологии. Вестник службы крови России, №2, июнь 2008, стр. 11-14.

8. Постановление Правительства Российской Федерации от 26.01.10 Об утверждении технического регламенте о требованиях безопасности крови, ее продуктов, кровезамещающих растворов и технических средств, используемых в трансфузионно-инфузионной терапии.

9. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов по специальности № 040126.06 (040122.10) «Трансфузиология», Москва, 2001.

10. А.С.Ермолов и др. Трансфузиология и бескровная хирургия. Вестник службы крови России, №2, июнь 2002, стр. 7-11.

11. А.А.Рагимов. Клиническая трансфузиология – задачи и проблемы. Вестник службы крови России, №3, сентябрь 2003, стр. 9-12.

12. Приказ № 1039 от 6.08.86 «О мерах по внедрению в практику метода гравитационной хирургии крови».

13. Приказ Министерства Здравоохранения РФ №172 от 29.05.97 О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трнасфузиология».

14. Проект Приказа Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ «О состоянии и мерах развития клинической трансфузиологии», 2006 год.

15. Приказ МЗиСР РФ №808н Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи. Зарегистрировано в Минюсте РФ 31 декабря 2009 г. N 15922.

16. В.М.Русанов Эффективность использования донорской плазмы в службе крови в России. Вестник службы крови России, №2, июнь 2009, стр. 3-6.

17. В.А.Руднов и др. Современная практика инфузионно-трансфузионной терапии ОРИТ в России. Результаты многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования. Вестник службы крови в России, №2, июнь 2006, стр. 11-19.

18. Из материалов international Blood\Plasma News, Ed. The Marketing Research Bureau, Inc., 284 Racebrook Rd. Orange, CT 06477, том 26, №12, июль 2009.

19. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 28 марта 2012 г. N 278н г.Москва "Об утверждении требований к организациям здравоохранения (структурным подразделениям), осуществляющим заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, и перечня оборудования для их оснащения" Зарегистрирован в Минюсте РФ 4 мая 2012 г. Регистрационный N 24048.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle