Библиографическое описание:

Емасова Г. Х., Козеева А. Д., Рашитова Д. Р. Характеристика частоты, структуры обращений и жалоб застрахованных в системе обязательного медицинского страхования [Текст] // Медицина: вызовы сегодняшнего дня: материалы междунар. науч. конф. (г. Челябинск, июнь 2012 г.). — Челябинск: Два комсомольца, 2012. — С. 87-89.

Актуальность. Защита прав и интересов застрахованных граждан – одна из основных задач системы обязательного медицинского страхования (ОМС), которая преследует основную цель – обеспечение гарантированного объема при надлежащем качестве, бесплатности и доступности медицинской помощи [1, 2, 3].

Одним из наиболее важных и ключевых направлений работы системы ОМС является налаживание обратной связи с потребителями медицинских услуг – организация «горячих телефонных линий» для пациентов, анонимные опросы граждан, своевременное рассматривание обращений и жалоб и т.д. [1].

Ведущая роль в обеспечении правовых интересов застрахованных граждан возложена на территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации (СМО) и учреждения здравоохранения.

Цель. Изучить состояние дел в области защиты прав застрахованных в системе обязательного медицинского страхования граждан по результатам количественного и качественного анализа обращений и жалоб в республике Башкортостан.

Материалы и методы. Проведен анализ статистических данных, содержащихся в форме № ПГ «Сведения об организации защиты прав граждан и законных интересов граждан в системе ОМС» Государственного учреждения Территориальный фонд ОМС Республики Башкортостан (ГУ ТФОМС РБ) за 2009-2011 годы.

Результаты. В РБ за 2009-2011 гг. отмечается рост числа обращений граждан в ТФОМС РБ и СМО на 52,8% с 131,7 до 201,2 обращения на 100 000 застрахованных граждан. Всего в 2011 году было 778 009 обращений. Преобладающее большинство обращений – 769 859 было связано с вопросами об обмене и переоформлении страхового медицинского полиса. Как видно из представленного графика (рис.1) увеличилось количество обращений в ТФОМС – с 1 409 (26,3%) до 2 853 (35,0%).



Рис.1. Динамика структуры обращений граждан в системе ОМС РБ за 2009-2011гг.


Организационными структурами ОМС регистрируются как устные, так и письменные обращения граждан. За 2009-2011 года увеличилось количество устных обращений. Так если в 2009 году устных обращений было – 72,8% (3 904) случаев, то в 2011 году уже стало 85,1% (6 936).

Согласно действующей системе статистического учета регистрации подлежат следующие виды обращений: жалобы, консультации, заявления и предложения. В динамике за 2009-2011 года увеличилось количество консультаций на 68% с 3 390 до 6 797, что объясняется улучшением системы организации учета консультаций СМО и ТФОМС. За анализируемый период количество заявлений снизилось на 20% и составило – 1 074 в 2011 году.

Наиболее полным показателем, отражающим неудовлетворенность граждан действующей системой оказания медицинской помощи, является один из видов обращений – жалобы. За рассматриваемый период в РБ наблюдалось снижение показателя числа жалоб на 8,3% с 10,8 до 9,9 на 100 тыс. населения. Необходимо отметить, что большая часть жалоб, как в 2009 году, так и в 2011 году, была направлена в СМО РБ: 81,1% (355) в 2009 году, 85,0% (341) в 2011 году. Количество обоснованных жалоб в 2011 году по сравнению с 2009 годом снизилось на 13,4% и составило 5,8 на 100 тыс. населения (рис.2).

Рис.2. Динамика числа жалоб граждан в системе ОМС РБ за 2009-2011гг.


Изменилась структура обоснованных жалоб в ТФОМС и СМО. Если в 2009 году на первом ранговом месте стоял отказ в медицинской помощи по программе ОМС – 40,1%, то в 2011 году – взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС – 35,7%. На втором и третьем месте в 2009 году стояли взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС – 19,3% и жалобы граждан на качество медицинской помощи – 7,9%. В 2011 году отказ в медицинской помощи по программе ОМС – 24,6% и жалобы граждан на качество медицинской помощи – 17% (рис.3).

Рис. 3. Динамика структуры жалоб граждан по причинам в системе ОМС РБ за 2009–2011 гг.


Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Башкортостан (ТФОМС РБ) регулярно проводятся проверки условий и порядка предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий Республики Башкортостан, анонимное анкетирование пациентов стационаров и поликлиник медицинских организаций (МО) [4].

С целью выяснения удовлетворенности пациентов качеством оказанной медицинской помощи ТФОМС проведено анонимное анкетирование в 2010-2011 гг. По результатам анкетирования, проведенного среди пациентов круглосуточного стационара, в 2010 году качеством были удовлетворены – 90,5% (24 802), а в 2011 году – 82,4% (27 386). При этом доля пациентов, ответивших «не удовлетворены» не изменилась, 8,5 и 8,4% в 2010 и 2011 годах соответственно. Остальные пациенты выбрали – «затрудняюсь ответить».

В 2011 году был проведен опрос пациентов об удовлетворенности качеством оказания амбулаторно-поликлинической помощи (АПП). По результатам проведенного анонимного анкетирования пациентов об удовлетворенности качеством АПП были получены следующие результаты: большинство респондентов (74,5%) были удовлетворены, 9,3% респондентов не удовлетворены, 15,8% – затруднились ответить.

Для проверки условий и порядка предоставления бесплатной медицинской помощи в рамках Программы ОМС в стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждениях в 2011 году проведен анализ первичной медицинской документации, оценена возможность выбора пациентом МО, лечащего врача, выяснены сроки ожидания на прием к участковому врачу, узким специалистам, очередность на инструментальные и аппаратные диагностические, клинико-лабораторные исследования в поликлиниках.

Результаты анализа сроков ожидания проведения инструментальных и аппаратных диагностических исследований в поликлиниках РБ в 2011 году представлены в таблице 1.

Таблица 1

Сроки ожидания диагностических исследований

в поликлиниках РБ в 2011 г.

Вид диагностического исследования

Средние сроки ожидания

(дни)

Максимальные сроки ожидания (дни)

ЭКГ

2,0

25 (Аскинская ЦРБ)

РЭГ

3,5

20 (БЦРКБ)

ЭЭГ

5,0

60 (БЦРКБ)

УЗИ

8,5

60 (Стерлитамакская ЦРП, Кумертауская ЦГБ)

ЭХО КГ

13,0

75 (Стерлитамакская ЦРП)

ФГДС

5,5

30 (ГБ № 4, Стерлитамак)

РектоМС

4,0

21 (Исянгуловская ЦРБ)

ФГОК

2,0

10 (Нуримановская ЦРБ, Раевская ЦРБ)

Рентгенологические исследования

2,0

15 (Поликлиника № 43, Уфа)


Как видно из представленной таблицы средние сроки ожидания ЭХО КГ составили 13 дней (максимальные были в Стерлитамакской ЦРП – 75 дней), УЗИ – 8,5 дней (Стерлитамакская ЦРП, Кумертауская ЦГБ – 60) и ФГДС – 5,5 дней (ГБ № 4, Стерлитамак – 30).

Срок ожидания плановой госпитализации в стационар в среднем составил 9 дней (максимально – 30 дней). Среди пациентов, направленных на консультации специалистов, обследования или лечение в другие АПУ, 42% из них оплачивали оказанные медицинские услуги из личных средств.

При мониторировании в 76 МО РБ обоснованности госпитализации граждан в стационары круглосуточного пребывания больных хирургического профиля установлено, что амбулаторное обследование до госпитализации у 44,1% плановых больных не проводилось, в 34,8% случаев было проведено в полном объеме и в 21,1% не полностью. При этом, среди госпитализированных пациентов в круглосуточном наблюдении врача нуждались 83,4% больных, не нуждались 16,6%. Средняя длительность пребывания больного на хирургической койке составила 11,4 дня. По результатам анализа установлено, что 14,0% времени нахождения больного в круглосуточном стационаре было необоснованно, 6,3% пациентов могли бы получить адекватную медицинскую помощь в условиях дневного стационара, а 2,0% могли быть пролечены в амбулаторно-поликлинических условиях.

Выводы. В РБ за 2009-2011 гг. отмечается рост показателя числа обращений граждан в ТФОМС РБ и СМО на 52,8% с 131,7 до 201,2 обращения на 100 000 застрахованных граждан. В большинстве случаев население предпочитает обращаться устно. За рассматриваемый период наблюдается увеличение доли жалоб на взимание денежных средств за медицинскую помощь по программе ОМС и на качество медицинской помощи. По результатам анкетирования сокращается число граждан, удовлетворенных качеством медицинской помощи. При анализе обоснованности госпитализации граждан в стационары хирургического профиля выявлено, что у 44,1% плановых больных амбулаторное обследование не проводилось, а 8,3% пациентов могли лечиться в условиях дневного стационара или амбулаторно-поликлинических учреждений.

Необходимо отметить, что увеличение количества обращений и жалоб от застрахованных граждан, во многом, связано с лучшей информированностью населения о механизмах защиты прав в части доступности и получения качественной бесплатной медицинской помощи, что в настоящее время имеет большое значение в обеспечении доступности и качества медицинской помощи. Все МО республики обеспечены наглядной информацией с указанием адресов и телефонов СМО и филиалов ТФОМС РБ.


Литература:

  1. Азаров А.В. Обеспечение и защита прав граждан при оказании медицинской помощи / А.В. Азаров. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 192 с.

  2. Антонова Н.П. Защита прав пациента в системе обязательного медицинского страхования / Н.П. Антонова // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. – 2005. – № 3. – С. 55–57.

  3. «Защита прав граждан в системе обязательного медицинского страхования. Вопросы организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС»: методическое пособие — М.: Федеральный фонд ОМС, 2008. — 192 с.

  4. Приказ РФОМС РБ от 20.10.09г. №354-Д «Об организации работы с обращениями граждан и личного приема граждан в РФОМС РБ».

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle