Библиографическое описание:

Сергеев А. А., Протасов А. В., Подольский Ю. А. Первичный анастомоз при обтурационной толстокишечной непроходимости [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы междунар. науч. конф. (г. Пермь, январь 2012 г.). — Пермь: Меркурий, 2012. — С. 87-95.

Проанализировав литературу последних 10-13 лет, можно убедиться, в том, что в России колоректальный рак занимает одну из ведущих позиций. Тревожным является тот факт что на 100 вновь выявленных больных раком ободочной и прямой кишки приходится более 70 умерших, из них на 1-м году с момента установления диагноза около 40%. Ранняя диагностика и выявляемость рака толстой кишки в нашей стране находятся на достаточно низком уровне [9,10], в следствие чего огромное количество больных (до 60-90%) доставляются в хирургические стационары общего профиля в ургентном порядке с различными осложнениями заболева­ния (анемией, толстокишечной непроходимостью, перфорацией опухоли с развитием перитонита, прорастанием опухоли в со­седние органы). Одним из наиболее часто встречающихся и грозных осложнений течения рака толстой кишки является обтурационная толстокишечная непроходимость, которая встречается у 29-62,9% больных этой группы [2,3,5,14], что значительно осложняет течение болезни и лечение этого контингента больных. До настоящего времени среди хирургов нет единого мнения о хирургической тактике при раке левой половины ободочной кишки, ослож­нённом непроходимостью [1,4,6,7,8]. По-видимому, такое положение обусловлено большими возможностями для выбора[1,10,11,12,13]. При выборе метода хирургического вмешательст­ва, нужно стремиться решить две основные задачи: а) произвести декомпрессию кишечника; б) резецировать участок кишки, несущий опухоль. Для решения этих задач предложено множество разнообразных операций.

Все это заставило нас попытаться разработать другой способ формирова­ния первичного толстокишечного ана­стомоза при наличии обтурационной кишечной непроходимости, обусловленной стенозирующей опухолью левой половины ободочной кишки.

Т-образный анастомоз позволяет формировать первичный толстокишеч­ный анастомоз при раке левой половины ободочной кишки осложнённый ки­шечной непроходимостью и перитонитом.

2. Общая характеристика больных

Настоящее исследование проводилось на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии Россий­ского Университета Дружбы Народов (зав. кафедрой д.м.н., профессор Смирнова Э.Д.) на базе ЦКБ МП св. алексия (главный врач – к.м.н. Богданова Е.Я.). Кроме изучения клинических аспектов и ведения больных, в ходе работы изучались истории болезней, про­токолы операционных журналов, протоколы инструментальных и гистологиче­ских исследований. Изучаемые параметры заносились в карту обследуемого больного с последующим составлением банка данных в персональном компью­тере.

За период с 2005 по 2010 гг. в нашу клинику поступило 106 человек с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью опухолевого генеза. Из них 21 человек с опухолями правой половины ободочной кишки и поперечно ободочной кишки.

85 человек поступили с острой обтурационной толстокишечной непроходимостью на фоне опухоли левой половины ободочной кишки. У 18 человек из них удалось разрешить явления толстокишечной непроходимости при помощи консервативных мероприятий, и в последующем они были прооперированы в плановом порядке. 67 человек были оперированы в экстренном и срочном порядке. Из них 40 мужчин и 27 женщин. Возраст пациентов варьировал в пределах от 40 до 92 лет. До 50 – 6(9%), от 51 до 60 – 12(17,9%), от 61до 70 – 15(22,4%), от 71 до 80 – 23(34,3%), и свыше 80 – 11(16,4%).

Большинство пациентов старше 60-ти лет имели тяжелую сопутствующую терапевтическую патологию (ИБС: стенокардия II-III ф.к., Гипертоническая болезнь II-III ст и т.д.). Как правило, пациенты поступают на 3-4 и более день от начала заболевания с явлениями запущенной кишечной непроходимости.

Нами изучены результаты лечения 67 боль­ных, оперированных в клинике по поводу рака левой половины ободочной кишки, осложнённо­го обтурационной непроходимостью. Мужчин было 40 (59,7 %), женщин - 27 (40,3 %) в возрасте от 30 до 88 лет.

Длительность заболевания, у оперированных больных представлена в таблице 1


Таблица 1

Длительность заболевания

Длительность заболевания

Количество больных


абс. число

%

До 3 месяцев

16

23,9

От 3 до 6 месяцев

27

40,3

От 6 до 12 месяцев

13

19,4

Свыше 12 месяцев

8

1,9

Выяснить не удалось

3

4,5

Распределение больных в зависимости от стадии рака ободочной кишки по отечественной классификации показано в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от стадии рака ободочной кишки (отечественная классификация)

Стадии рака ободочной кишки



Количество больных

абс. число

%

ПА

7

10,4

ПБ

5

7,5

IIIА

17

25,4

IIIБ

15

22,4

IV

23

34,3

Всего

67

100

Анализируя характеристику больных можно констатировать, что в изу­ченной группе превалировали пациенты пожилого и старческого возраста, отя­гощённые сопутствующими заболеваниями, поступившие в клинику спустя значительное время после появления первых признаков заболевания (3 месяца и более). У большинства больных опухолевый процесс был диагностирован на III стадии.

3. Методы обследования

Диагноз рака ободочной кишки, осложнённого кишечной непроходимо­стью, устанавливался по данным комплексного клинического, рентгенологиче­ского и эндоскопического исследований. Применение диагностических мероприя­тий, соответствующих современному уровню развития медицины, позволило дать полную и всестороннюю клиническую характеристику больных раком ободочной кишки, осложнённого обтурационной непроходимостью. Инстру­ментальные методы диагностики позволили точно определить локализацию опухоли, выявить и своевременно подвергнуть коррекции факторы, ослож­няющие течение заболевания.

4. Сроки хирургического лечения

Оперативное вмешательство у обследованных больных выполнялось в экстренном и срочном порядке. Распределение больных в зависимости от сроков оперативного лечения показано в таблице 3.

Таблица 3

Распределение больных в зависимости от сроков оперативного лечения

Сроки оперативного лечения

Количество больных

% отношение

Экстренное

25

37,3

Срочное

42

62,7

Всего

67

100

Выполнялось три вида оперативных вмешательств: операция с формированием двуствольной колостомы; операция типа Гартмана и операция с формированием первичного Т-образного анастомоза.

5.1. Формирование двуствольной колостомы.

13-ти (19,4%) из 67-ми больным, оперированных в экстренном и срочном порядке, было произведено формирование двуствольной колостомы. Выбор данного метода операции был связан с тяжестью состояния больных, нарушениями водно-электролитного и белкового баланса, высокой степенью интоксикации, размерами и локализацией опухоли ободочной кишки. В основном наблюдались больших размеров опухоли ректосигмоидного отдела ободочной кишки или верхнеампулярного отдела прямой кишки «вколоченные» в полость малого таза и прорастающие или интимно связанные воспалительным инфильтратом с окружающими органами малого таза.

При анализе непосредственных результатов лечения выявлено, что в этой группе больных, оперированных на высоте непроходимости, находящихся в тяжелом состоянии, в значительном числе наблюде­ний отмечалось наибольшее количество осложнений различной степени тяжести и летальных исходов. Все осложнения мы сочли целесообразным разделить на две группы. В первую вошли осложнения, связанные с характером выполнен­ной операции, во вторую - осложнения, характеризующиеся нарушениями со стороны других систем органов. Частота и виды послеоперационных осложне­ний представлены в таблице №4


Таблица 4

Частота послеоперационных осложнений непосредственно связанных с операцией.

Осложнения

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Нагноение раны

5

38,4

8

61,5

Прорезывание швов в области колостомы

3

23,1


При анализе летальности в данной группе пациентов установлено, что наиболее частой причиной смерти больных явилась раковая интоксикация, на долю которой пришлось более половины всех летальных исходов. Так на 13 больных, оперированных в экстренном и срочном порядке, перенесших формирование двуствольной колостомы, летальность соста­вила 5 человек (38,4%), что отражено в таблице №5.


Таблица 5

Частота и причина летальных исходов у больных перенесших формирование двуствольной колостомы.

Причина

количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Прогрессирующая полиогранная недостаточность на фоне рака левой половины толстой кишки IV стадии.

4

30,7

5

38,4

Острая коронарная недостаточность.

1

7,7


Такие высокие цифры летальности в данной группе больных, непосредственно связаны с возрастом больных, тяжестью сопутствующих заболеваний, высокой степенью интоксикации на фоне основного заболевания и тяжелыми водно-электролитными нарушениями на фоне запущенной кишечной непроходимости.

5.2. Операции типа Гартмана.

Положительными моментами операции типа Гартмана является её радикальность и относительная простота выполне­ния, она не столь тяжела для больного. Помимо этого после неё остаётся возможность восстановления непрерывности толстой кишки, хотя выполнение её связано с большими техническими сложностями. В нашем исследовании резек­ция кишки типа Гартмана в группе оперированных в экстренном и срочном порядке больных была выполнена 28 пациентами (41,8%), поступившими с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки. Из них 12(17,9%) человек оперированы в экстренном порядке и 16 (23,9%) человек оперированы в срочном порядке.

Преимуществом этих видов операций является сравнительная техниче­ская простота выполнения, доступная значительной части дежурящих хирургов высшей и первой квалификационной категории. Одним из важных преиму­ществ этих операций заключается в том что будучи радикальными по своей сути, они позволяют достигнуть главной цели - декомпрессии толстой кишки и разрешения явлений кишечной непроходимости.

В наших на­блюдениях у 13-ти из 28 первично радикально оперированных больных (46,4%) диагностированы различные послеоперационные осложнения. Таблица 6 и 7.

Таблица 6

Частота послеоперационных осложнений непосредственно связанных с операцией.

Осложнения

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Нагноение раны

Экстренное

3

10,7

8

28,5

Срочное

2

7,1

Прорезывание швов в области колостомы

Экстренное

2

7,1

Срочное

1

3,6


Таблица 7

Частота и вид послеоперационных осложнений со стороны сопутствующих заболеваний.

Осложнения

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Острый инфаркт миокарда

Экстренное

2

7,2

19

67,8

Срочное

1

3,6

Застойная пневмония


Экстренное

8

28,5

Срочное

7

25

Желудочно-кишечное кровотечение

Экстренное


1

3,6

Срочное

-

-

При анализе летальности в данной группе пациентов установлено, на 28 больных, оперированных в экстренном и срочном порядке, перенесших операцию типа Гартмана, летальность составила 5 человек (17,8%), что отражено в таблице №8.


Таблица 8

Частота и причина летальных исходов у больных перенесших в экстренном и срочном порядке операцию типа Гартмана.

Причина

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Острый инфаркт миокарда

Экстренное

1

3,6

5

17,8

Срочное

1

3,6

Прогрессирующая полиогранная недостаточность на фоне рака левой половины толстой кишки IV стадии.

Экстренное

2

7,2

Срочное

-

-

Желудочно-кишечное кровотечение

Экстренное


-

-

Срочное

1

3,6


5.3. Операция с формированием первичного Т-образного анастомоза.

Положительными моментами операции с формированием первичного Т-образного анастомоза, как и при операциях типа Гартмана является её радикальность. Помимо этого после неё остаётся также возможность восстановления непрерывности толстой кишки. И что наиболее важно этот этап значительно проще для оперирующего хирурга и намного легче переносится пациентом. В нашем исследовании резек­ция кишки с формированием первичного Т-образного анастомоза в группе оперированных в экстренном и срочном порядке больных была выполнена 26 пациентами, поступившими с явлениями острой обтурационной толстокишечной непроходимости на фоне опухоли левой половины ободочной кишки. Что составило 38,8%.

Техника операции с формирование первичного Т-образного анастомоза, выполняемой в нашей клинике заклю­чается в следующем: средне-срединная лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом. Затем после лапаротомии ревизия органов брюшной полости с целью уточнения локализации и размеров опухоли, степень вовлечения в патологический процесс окружающих её тканей, поражение регионарных лимфоузлов и наличия отдалённых метастазов. Одно­временно выявление сопутствующей хирургической патологии и определение возможности выполнения радикальной операции, оценка состояние толстой кишки и степени разрешения явлений непроходимости в результате консервативного лечения.

Рис. 1. Схема формирования T -образного анастомоза. 1- T-образный анастомоз; 2 – Колостома

При наличии расширенных и заполненных кишечным содержимым и га­зом петель тонкой кишки после предварительного введения в ко­рень брыжейки тонкой кишки (в случае стабильной гемодинамики) 100-150 мл. 0,25% раствора новокаина, производится её интубации назоинтестинальным зондом, проводимым до Баугиниевой заслонки, и эвакуация из просвета газов и тонкоки­шечного содержимого. Затем выполняется типичная опе­рация при опухолях левой половины ободочной кишки – левосторонняя гемиколэктомия или резекция сигмо­видной кишки. После чего осуществляется декомпрессия дистальных отделов толстой кишки и интраоперационная подготовка толстой кишки.

В последующем формируется T-об­разный анастомоз двухрядным ручным швом или сшивающим аппара­том АКА-2 (компрессионный анасто­моз) конец в бок: конец дистального отдела толстой кишки в бок прокси­мального конца (см. рисунок 1).

Прокси­мальный отрезок толстой кишки выво­дится на переднюю брюшную стенку в виде одноствольной колостомы.

В послеоперационном периоде че­рез колостомическое отверстие осу­ществляется декомпрессия Т-образного анастомоза, уменьшается нагрузка на швы, так как каловые массы и газы отходят в основном через колостому. В условиях выраженной кишечной не­проходимости, при наличии большого количества кала и газов в перерас­тянутых петлях кишки, указанная декомпрессия имеет большое значение для уменьшения давления на швы анастомоза.

Клинический пример: Выписка из истории болезни № 3686.

Больная П., 52 лет, находилась во 2-ом хирургическом отделении ЦКБ МП с 12.09.2010г. по 01.10.2010г.

Диагноз: «Рак сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость. Хроническая гипохромная анемия ».

Больная поступила в I хирургическое отделение в экстренном порядке с диагнозом врача «скорой помощи» - острая кишечная непроходимость.

При поступлении жалобы на ноющие боли в околопупочной и надлобковой области, вздутие живота, задержку стула и газов в течение 5-ти суток, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Из анамнеза заболевания известно, что пациентка в течение последнего года отмечает нарушение стула в виде чередования запора и поноса, появление в кале примеси слизи. В настоящее время пациентка считает себя больной с 07.09.10, когда без видимой причины отметила появление и нарастание боли в околопупочной и надлобковой области, вздутие живота, задержку стула и газов в течение 5-ти суток, тошноту, сухость во рту, общую слабость. Самостоятельно пациентка не лечилась. В связи с неутихающими болями и вздутием живота больная обратилась к врачу «скорой помощи» и была госпитализирована бригадой СМП в ЦКБ МП.

При осмотре состояние больной средней тяжести. Т-ра 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Дыхание через нос свободное. Число дыхательных движений – 18 в мин. Перкуторный звук над легочными полями легочный. В легких дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются. Тоны сердца приглушены. Пульс 96 в мин., ритмичный. АД 115/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. При аускультации живота - перистальтические шумы усилены. «Шум плеска» определяется в нижних отделах. При перкуссии живота определяется высокий тимпанический звук. Живот вздут, при пальпации болезненный в левой подвздошной области и по ходу нисходящей ободочной кишки. Симптом Щеткина-Блюмберга. Кишечные газы не отходят. Мочеиспускание не нарушено.

Per rectum: тонус сфинктера снижен. Ампула свободна, расширена. Пальпация стенок прямой кишки безболезненная. На высоте пальца патологических образований не выявлено. На перчатке следы слизи серого цвета. Ренгенография гр. клетки – патологии нет. При рентгенографии органов брюшной полости (1.1 мЗв) – выявлены тонкокишечные и толстокишечные уровни жидкости и газа, выраженный пневматоз ободочной кишки.

В отделении пациентке проводились мероприятии, направленные на разрешение кишечной непроходимости которые, однако, положительного результата не имели.

После предоперационной подготовки больная оперирована в экстренном порядке - 12.09.2010г. – лапаротомия, резекция сигмовидной кишки, формирование Т-образного десцендо-сигмоанастомоза с выведением десцендостомы, назоинтестинальная интубация, дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде больная переведена во 2-е хирургическое отделение, где проводилась комплексная инфузионная, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, на фоне которой состояние больной постепенно нормализовалось. Дренажи удалены на 4 - 6-е сутки. Швы сняты на 14-е сутки. Стул через прямую кишку. Стома практически не функционирует.

01.10.2010г в удовлетворительном состоянии больная выписана под наблюдение хирурга по месту жительства.

Через 2-3 нед после операции проводили ирригоскопию для провер­ки состояния функции Т-образного анастомоза. После удовлетворительно­го заключения под СМА, внутривенным наркозом или местной анестезией производили закрытие одноствольной колостомы.

Подобная тактика обладает рядом преимуществ:

  • удаление опухоли и разрешение непроходимости происходит в один этап(как при операции Гартмана);

  • обеспечивается надежная декомпрессия проксимальных отделов толстой кишки;

  • закрытие колостомы происходит внебрюшинным способом(один из наиболее значимых факторов).

В данной группе больных, оперированных в срочном порядке, отмечено два осложнения, связанное с характером выполнен­ной операции, что составило 7,6%. Ими явились: в одном случае 3,8%. несостоятельность сформированного сигмо-сигмоанастомоза, что в свою очередь не потребовало выполнения повторного оперативного вмешательства. В последствие отмечалось Формирование неполного наружного толстокишечного свища, который закрылся благодаря проводимому местному лечению. И у одного пациента отмечалась параколостомическая серома, что также составило 3,8%. Последнее также ликвидировано благодаря местному лечению раны.

Наиболее частыми осложнениями со стороны сопутствующих заболеваний так же как и при выполнении операции типа Гартмана являлись осложнения со стороны системы органов дыхания и кровообращения, что представлено в таблице№9.


Таблица 9

Частота и вид послеоперационных осложнений со стороны сопутствующих заболеваний.

Осложнения

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Острый инфаркт миокарда

Экстренное

1

3,8

16

61,5

Срочное

-

-

Застойная пневмония


Экстренное

6

23,1

Срочное

8

30,7

Желудочно-кишечное кровотечение

Экстренное

1

3,8

Срочное

-

-


При анализе летальности в данной группе пациентов установлено, что на 26 больных, оперированных в экстренном и срочном порядке, перенесших операцию с формирование первичного Т-образного анастомоза, летальность соста­вила 1 человек (3,8%), что отражено в таблице 10.

Таблица 10

Причина

Сроки лечения.

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Острый инфаркт миокарда

Экстренное

1

3,8

1

3,8

Срочное

-

-


Средняя продолжительность стационарного лечения для выписанных больных после операций с формированием первичного Т-образного анастомоза составляет, как и при выполнении операции типа Гартмана примерно 20-25 койко-дней.

Одним из ключевых моментов при выполнении операции с формированием первичного Т-образного анастомоза является особая обработка выведенной в виде колостомы кишки. Последняя производится непосредственно перед выпиской больных из стационара. В условиях операционной или чистой перевязочной после обработки участка кишки, выведенного в виде колостомы, дезинфицирующим раствором, производится отсечение избытка кишки и выжигание 1,5-2,0см слизистой кишки электрокоагулятором. Данная манипуляция хорошо переносится пациентами и зачастую вообще не требует никакого обезболивания, либо используется местная анестезия. Это позволяет надеяться на возможность самостоятельного закрытия, рубцевания колостомы. Тем самым в последующем появляется возможность избегания выполнения второго этапа оперативного вмешательства. После чего двухэтапная операция может трансформироваться в одноэтапную.

6. Реконструктивно-восстановительные операции.

6.1. После операции с формированием двуствольной колостомы.

После операции с формированием двуствольной колостомы 3-м пациентам после стабилизации состояния больным выполняли весь необходимый комплекс диагностических мероприятий, который включал в себя УЗ-исследование, колоноскопию с обязательной биопсией опухоли и гистологиче­ским исследованием биоптата, эзофагогастродуоденоскопию и внутривенную экскреторную урографию по показаниям, ирригоскопию. Проводили консульта­ции терапевта, гинеколога, эндокринолога и при необходимости - соответст­вующее лечение по их назначениям. Таким образом осуществляли подготовку ко II, радикальному этапу лечения. Затем осуществляли повторное оперативное вмешательство в ходе которого произведено удаление первичной опухоли. Операции закончены формированием одноствольной колостомы.

Выполнения реконструктивных оперативных вмешательств у больных этой группы в нашей клинике не проводилось, в следствие тяжелого состояния и крайней выраженности тяжелой сопутствующей патологии данного контингента больных.

6.2. Реконструктивно-восстановительные операции после выполненных первым этапом операций типа Гартмана.

Восстановление пассажа по кишечнику было выполнено 19-ти пациентам, перенесшим первым этапом операцию типа Гартмана, что составило 67,9%. 7-ми пациентам отказано в выполнении реконструктивного этапа оперативного лечения, в следствие выраженной сопутствующей патологии, что в свою очередь составило 25%. И двое пациентов отказались от выполнения повторной операции, в связи с чем реконструктивный этап не проводился – 7,1%. Реконструктивный этап выполнялся через 4-6 месяцев после первичной операции.

В группе оперированных больных осложнения, связанные с операцией, отмечены у 5 пациентов (26,3%) – наблюдалось нагноение послеоперационной раны.


Таблица 11

Частота и вид послеоперационных осложнений со стороны сопутствующих заболеваний

Осложнения

Количество

Всего

Абс.

%

Абс.

%

Декомпенсация коронарной патологии

2

10,5

11

57,9

Застойная пневмония

5

26,3

Уретероррагия

1

5,3

Декомпенсация ЦВБ.

3

15,7


В данной группе больных было отмечено два летальных исхода, в следствие возникновения острой коронарной недостаточности, что составило – 10,5%. Таким образом общая летальность после 2 этапов лечения составила 25%.

Средняя продолжительность стационарного лечения для выписанных больных перенесших реконструктивное оперативное вмешательство после операций типа Гартмана составил 20-21 койко-день. Суммируя общее пребывание больных в стационаре после выполнения двух этапов оперативного лечения, средний койко-день составил 40-46.

6.3. Реконструктивно-восстановительные операции после выполненных первым этапом операций с формированием первичного Т-образного анастомоза.

Из 26 пациентов оперированных в экстренном и срочном порядке на высоте острой обтурационной толстокишечной непроходимости, с формированием первичного Т-образного анастомоза реконструктивная операция выполнена 17-ти пациентам, что составило 65,5%. И у 3-х пациентов наблюдалось самостоятельное закрытие колостомы, что составило 11,5%. Шесть пациентов (23%) в клинику не вернулись, что не позволило отследить их дальнейшую судьбу.

Техника восстановительного этапа:

После обработки операционного поля двумя окаймляющими колостому разрезами кожи кишку с колостомой выделяли из тканей передней брюшной стенки до апоневроза, не вскрывая последней. Участок кишки выведенный в виде стомы отсекали электроножом. Кишку ушивали внебрюшинно. Подкожную клетчатку дренировали латексным выпускником. В послеоперационном периоде больным проводили противовоспалительную терапию, внутрь растительное или вазелиновое масло по 30,0 мл. х 3 раза в день, перевязки с антисептическими средствами. Швы снимали на 5-7 сутки.

Приводим пример.

Больной Г., 76 лет, (история болезни 3677) находился на стационарном лечении во 2-ом хирургическом отделении ЦКБ МП с 07.10.2008 по 16.10.2008 г.

Диагноз при выписке: Рак нисходящей ободочной кишки T4N2Mх, состояние после левосторонней гемиколэктомии, формирования Т-образного трансверзо-сигмоанастомоза с разгрузочной одноствольной трансверзостомой от 24.04.2008г. Гипертоническая болезнь II ст., риск 2. Хронический фарингит, вне обострения. Сахарный диабет II типа, стадия компенсации. Аденома предстательной железы.

Больной поступил в плановом порядке для выполнения реконструктивной операции.

Жалобы при поступлении на дискомфорт от колостомы в левой мезогастральной области, периодическое отхождение кишечных газов через колостому.

Из анамнеза заболевания: больной ранее находился на стационарном лечении во 2-м х/о ЦКБ МП, 24.04.2008 года перенес операцию – нижнесрединную лапаротомию, левостороннюю гемиколэктомию, формирование первичного Т – образного трансверзо-сигмоанастомоза с разгрузочной одноствольной трансверзостомой, санацию и дренирование брюшной полости по поводу рака нисходящей ободочной кишки T4N2Mх, острой обтурационной толстокишечной непроходимости. В настоящий момент обратился в КДЦ ЦКБ МП, госпитализирован во 2-е х/о для выполнении реконструктивной операции.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Тургор кожи не снижен. В легких – дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс 72 уд. в 1 мин., удовлетворительных качеств. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот не вздут, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах, без симптомов раздражения брюшины. Кишечные шумы не усилены. «Шума плеска» не определяется. Притупления перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Кишечные газы отходят, частично через естественные пути, частично через коостому в левом подреберье. Стул через анус. Мочеиспускание не нарушено.

Местно: По средней линии живота старый послеоперационный рубец без признаков воспаления и повреждения. В левом подреберье сформированная колостома без признаков перифокального воспаления. См. фото 1


Фото 1. Вид колостомы перед выполнением второго этапа оперативного вмешательства после формирования первичного Т-образного анастомоза.


По результатам амбулаторного обследования данных за генерализацию онкологического процесса не получено. Осмотрен онкологом, терапевтом, урологом и анестезиологом – противопоказаний для оперативного лечения не выявлено.

08.10.2008г. в 13.25-13.46 больному выполнена операция – внебрюшинное закрытие колостомы. Операция закончена дренирование подкожно-жировой клетчатки латексным выпускником. В раннем послеоперационном периоде больному проводилось антибактериальное лечение (Цефтриаксон 1,0х3 р./д. в/м, Трихопол 1т.х3р./д. - 7 дней), послеоперационное обезболивание (Ортофен, Трамал), Вазелиновое масло 30 млх3 р./д.

Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Швы сняты на 8-е сутки. Заживление раны первичным натяжением.

Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии под наблюдение онколога, эндокринолога, уролога и терапевта в поликлинике по месту жительства.

В данной группе больных осложнений и летальных исходов не наблюдалось.

Средняя продолжительность стационарного лечения для выписанных больных перенесших реконструктивное оперативное вмешательство после операций с формирование первичного Т-образного анастомоза составил 5-7 койко-день. Суммируя общее пребывание больных в стационаре после выполнения двух этапов оперативного лечения, средний койко-день составил 25-32.

Таким образом операция с формированием первичного Т-образного анастомоза в хирургическом лечении обтурационной непроходимости при опухолях ободочной кишки, позволяет одномоментно разрешить обтурационную кишечную непроходимость и удалить стенозирующую опухоль ободочной кишки, операция радикальная первично – восстановительная. И хотя у пациентов и имеется колостома, это никоим образом не препятствует быстрой социальной и психологической реабилитации больных. Так как Колостома существует непродолжительный период времени и в некоторых случаях даже наблюдается самостоятельное закрытие колостомы, не требующее дополнительного оперативного вмешательства. Данное оперативное вмешательство не влечет за со­бой большего количества осложнений по сравнению с другими видами опера­тивных вмешательств. Однако, для выполне­ния данной методики необходимо хорошее анестезиологическое и реанимаци­онное обеспечение, а также высокая квалификация хирурга. Данная операция может выполняться в стационарах общехирургического профиля в условиях ургентной хирургии.


Литература:

  1. Алиев С.А. Альтернативные подходы к хирургическому лечению осложнён­ных форм рака ободочной кишки // Хирургия - 1998. - № 8. - с. 58 - 67.

  2. Алиев С.А. Диагностика и тактика хирургического лечения осложнённых форм рака сигмовидной кишки //Проблемы колопроктологии. М., 2000. Вып17, с.257-262

  3. Вальтер П.Г., Зурнаджъянц В. А, Кутуков В.В., Одишелашвили Г.Д. Опера­тивная тактика при обтурационной толстокишечной непроходимости // Всеросс. съезд хирургов, 9-й: Волгоград - 2000 - с. 151 -152

  4. Васютков В.Я., Блохин В.Н., Панков С.М. Лечение кишечной непроходимо­сти, обусловленной раком толстой кишки // Тез. докл. пленума комиссии АМН СССР и Всесоюз. конф. по неотложной хирургии. Ростов - на - Дону. -1991.-С.29-30.

  5. Воробьёв Г.И. Обтурационная непроходимость толстой кишки //Врач - 1997 -№10-с.9-12.

  6. Кныш В.И. Рак ободочной и прямой кишки. М.: Медицина, 1997. - 304 с.

  7. ПахомоваГ.В., Угешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П. Субтотальная колэктомия в лечении обтурационной непроходимости кишечника при раке левой полови­ны ободочной кишки //Вестник хирургии. - 1985. - №5. - с.58

  8. ПахомоваГ.В., Утешев Н.С., Гурчумелидзе Т.П., Романов Л.В., Карасев Н.А. Лечение острой опухолевой непроходимости ободочной кишки II Хирургия.-1986.-№1.-с.б8-73.

  9. Петров В.П., Михайлова Е.В. Болезни колостомы //В сб. Неотложная хирур­гия «К 120-летию Мытищинской Центральной клинической городской больницы». - М., 1999, т.7 - с.22.

  10. Петров В.П., Лазарев Г.В., Китаев А.В. Современные подходы к хирургиче­скому лечению колоректалъного рака //Проблемы колопроктологии. Вып. 13. М., 2002-с.285-288.

  11. Смирнов Н.Ф., Затачаев А.В. Осложнения при наложении одноствольной колостомы и пути их профилактики/Избранные вопросы хирургии, травматологии и ортопедии. - Н.Новгород. - 2000. - с.143.

  12. Фёдоров В.Д. Клиническая оперативная колопроктология. М: Медицина1994.

  13. Lau P.W., Lo C.Y., Low W.L. The role of one - stage surgery in acute Lft
    sided colonic obstruction. // Am - J - Surg. 1995 Apr; 169 (4): 406
    – 9

  14. Poon R.T., Law W.L, Chu K.W., Wong J. Emergency resection and primaryanastomosis for left - sided obstructing colorectal carcinoma in the elderly.//BrJ-Surg. 1998Nov;85(ll): 1539-42.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle