Библиографическое описание:

Розен В. В., Герасимов А. В. Современный подход к лечению пациентов с синдромом механической желтухи [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы Междунар. науч. конф. (г. Пермь, январь 2012 г.). — Пермь: Меркурий, 2012. — С. 79-82.

Одной из актуальных проблем современной абдоминальной хирургии является подход к лечению синдрома механической желтухи. Опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), а так же холедохолитиаз ввиду анатомических особенностей часто осложняются развитием механической желтухи, которая наблюдается в 75–95% случаев в зависимости от локализации поражения [1]. Длительная механическая желтуха приводит к печеночно-почечной недостаточности, нарушениям в системе коагуляции крови, снижению иммунологического статуса больного, что является следствием угнетения функции гепатоцитов. Кроме того, создаются предпосылки для развития инфекции в желчных протоках.

Хирургические вмешательства на высоте механической желтухи увеличивают число послеоперационных осложнений и летальность, которая достигает 50%, в то время как у больных, подвергшихся радикальной операции после купирования желтухи, осложнения наблюдаются значительно реже.

Операбельность при раке ГПДЗ, несмотря на успехи хирургии последних лет, остается невысокой и составляет, по данным разных авторов, 5–23% [2–5].

Поскольку предполагаемый срок средней продолжительности жизни у неоперабельных больных составляет около 12 месяцев, то основной целью является улучшение качества жизни пациентов путем ликвидации механической желтухи и последующей симптоматической терапии.

Определенные достижения в диагностике и лечении больных раком органов ГПДЗ или холедохолитиазом, осложненными механической желтухой, связаны с активным внедрением в широкую клиническую практику новых (либо совершенствованием известных) методов диагностики, применением современных миниинвазивных технологий – лапаро- и эндоскопических, ультразвуковых, рентгенотелевизионных, а также их сочетаний [6-10]. В современной абдоминальной хирургии используются 3 основных способа лечения пациентов с данной патологией: трансабдоминальные вмешательства, трансдуоденальные эндоскопические ретроградные манипуляции и чрескожные чреспеченочные вмешательства.

Цель работы: выбор методов и сроков билиарной декомпрессии у пациентов с синдромом механической желтухи в зависимости от данных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования.

Материал и методы исследования: В Пензенской областной клинической больнице им. Н.Н. Бурденко за период 2010 – 2011 года пролечено 98 пациентов с синдромом механической желтухи, возраст пациентов – от 24 до 83лет, средний возраст составил 53,5 года, 50 женщин (47,5%) и 45 мужчин ( 42,75%), 89 человек (85%) возраст пациентов был от 54 до 83 лет. При поступлении больных разделяли на две группы: первая – пациенты предположительно с осложнением желчнокаменной болезни; вторая – больные со стриктурами дистального отдела холедоха. Данное разделение имело условный характер и определяло тактику дальнейшего лечения. Разделение на группы проводили, используя минимальное обследование – на основании жалоб, анамнеза, объективного статуса, данных биохимического обследования и УЗИ. Условное различие групп позволяло определить временные рамки использования малоинвазивных вмешательств.

Пациентам первой группы (52 человека) после предоперационной подготовки в течение 3 – 5 суток, старались выполнить двухэтапное хирургическое вмешательство – эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию (РХПГ) и по показаниям эндоскопическую папилосфинктеротомию (ЭПСТ). В случае позитивного эффекта процедуры, спустя 5 – 7 суток, по показаниям выполняли холецистэктомию одним из малоинвазивных способов (лапроскопически, либо из мини-доступа). В случае противопоказания к РХПГ, в те же сроки выполняли традиционное хирургическое вмешательство – лапаротомию, холецистэктомию, супрадуоденальную холедохолитотомию. Обязательным условием завершения операции при холедохолитиазе считали формирование холедоходуоденоанастомоза, со страховочным наружным дренированием по Холстеду-Пиковскому.

Больные второй группы (46 человек), не имели возможности длительной предоперационной подготовки, в связи с чем выполнялась ранняя декомпрессия желчных протоков – чрескожное чреспеченочное дренирование в течение 24 часов с момента поступления в стационар.

В данной ситуации одним из важнейших показателей является уровень МНО. Так если протромбиновый индекс у пациентов был менее 70% – это считаем относительным противопоказанием к чреспеченочным эндобилиарным вмешательствам, поскольку неразрешенная холемия не позволит надеяться на успешную коррекцию нарушений гемостаза консервативными мероприятиями.

Манипуляцию выполняли под обязательным контролем УЗИ и рентгеноскопии (С–дуга). С помощью УЗИ датчика целенаправленно визуализировали желчный проток и с использованием адаптера выполняли его пункцию. Оптимальным доступом к освоению желчного дерева считали восьмое межреберье по средней подмышечной линии. После контрастирования желчных протоков в обязательном порядке выполняли попытку пройти место препятствия и визуализировать стриктуру. При проникновении в двенадцатиперстную кишку первым этапом устанавливали наружно-внутренний дренаж (20 человек). В случае невозможности пройти за место стриктуры устанавливали наружный дренаж типа пигтейл максимально близко к блоку (16 человек). У некоторых пациентов данная манипуляция явилась безальтернативной. После выполненной декомпрессии, проводили обследование пациента и определение дальнейшей тактики лечения. При отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству старались выполнить радикальные хирургические вмешательства по онкологической настороженности. При невозможности выполнения радикальной операции использовали малоинвазивные способы лечения стриктур желчных протоков – стентирование нитиоловыми конструкциями (6 человек). В случае отказа от малоинвазивных технологий, больным выполнялось классическое хирургическое вмешательство. Предпочтение отдавали гепатикоеюностомии на Ру петле.

Результаты и обсуждение:

Такие симптомы механической желтухи, как желтушность склер и кожного покрова, ахоличный кал, выявлены у всех пациентов. Кожный зуд с характерными расчесами на теле наблюдался у 96,1% больных, незначительная боль в эпигастрии только у 9% больных. В биохимических параметрах крови отмечали выраженные изменения, свидетельствующие о печеночной недостаточности. Минимальный уровень билирубина – 81 ммоль/л, максимальный – 830 ммоль/л. Соответственно, страдали и другие функции печени.

При слабовыраженной степени интоксикации, умеренно дилятированных желчных протоках считали наилучшей тактику, при которой проводилась предоперационная подготовка в течение 3 – 5 суток, с последующим двухэтапным хирургическим вмешательством – РХПГ и по показаниям ЭПСТ.

При невозможности длительной подготовки применялась тактика с использованием чрескожной чреспечёночной холангиостомии. Принципиально существуют 3 способа желчеотведения: наружный, наружно-внутренний и внутренний. Наиболее часто (как этап дезинтоксикации, подготовка к радикальной операции или стентированию желчных протоков) выполняют наружное желчеотведение. Нами на первом этапе наружное дренирование выполнено у 16 больных, наружно-внутреннее – у 20 пациентов, стентирование – у 6 пациентов.

Рис.1 Наружное дренирование общего желчного протока пациента с раком головки поджелудочной железы. «Pigtail» в проксимальном отделе холедоха.



Рис.2 Наружно-внутреннее дренирование желчных протоков у пациентки с раком тела поджелудочной железы. Наружно-внутренний дренаж низведен в ДПК, «рigtail» в двенадцатиперстной кишке.

Рис.3 Постановка нитиолового стента у пациентки со стриктурой терминального отдела холедоха. Метки стента, расправление нитиолового стента.


Объем сбрасываемой желчи при наружном дренировании составил 300–600 мл, при наружно-внутреннем – 200–300 мл. В 1 – 2-е сутки как правило отмечали ухудшение состояния, соответствующее 3–6 баллам по шкале APACHE II, что наблюдали практически у всех пациентов. И только начиная с 4 – 5-х суток, отмечали постепенное улучшение состояния и восстановление функции печени. Причинами этого, по нашему мнению, были: травматичность вмешательства, опухоли III – IV стадии, более длительное течение желтухи и, соответственно, меньшие компенсаторные возможности пациентов.

При выполнении малоинвазивных технологий встречались следующие осложнения: острый панкреатит – 1, гемобилия – 1. Повреждение внепечёночной части общего желчного протока – 1, миграция дренажа – 2. Все осложнения купированы консервативными мероприятиями.

Заключение

Механическая желтуха требует уточнения причин ее развития. Билиарная декомпрессия у больных с синдромом механической желтухи возможна либо с помощью ЧЧХС, либо эндоскопическим трансдуоденальным способом, выбор способа билиарной декомпрессии во многом зависит от общего состояния пациента. Выбор способа дренирования следует основывать на локализации стеноза или опухоли, топографо-анатомических особенностях билиарной системы. Радикальные операции или стентирование протоков выполняют после полной нормализации функций печени.

Малоинвазивное стентирование желчевыводящих протоков является альтернативой хирургическому вмешательству (билиодигестивному анастомозу).


Литература:

  1. Rosermurgy A.S., Burnett C.M., Wasselle J.A. A comparison of choledochoenteric bypass and cholecystoenteric bypass in patients with biliary obstruction due to pancreatic cancer // Am. Surg. 1989. V. 55. P. 55–60.

  2. Ходаков В.В., Желнина Т.Н. Непосредственные результаты хирургического лечения панкреатодуоденального рака // Хирургия. 1994. № 11. С. 14–16.

  3. Henne_Bruns D., Vogel L. Diagnostik und therapie des pankreaskarzinoms // Dtsch. med. Wochenschr. 1994. Bd. 119. № 4. S. 109–112.

  4. Henson D.E., Albores_Saavedra J., Corle D. Carcinoma of the extra_hepatic bile ducts: histologic types, stage of disease, grade, and survival rates // Cancer. 1992. V. 70. P. 1498–1501.

  5. Speer A.G., Cotton P.B., Russell R.C.G. et al. Randomized trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice // Lancet. 1987. V. 57. P. 629.

  6. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. Тула, 2003.

  7. Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. М.: Видар, 2000.

  8. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Эминов М.З. и др. Возможности чрескожных эндобилиарных вмешательств у больных с механической желтухой // Хирургия. 2005. № 5. С. 23–27.

  9. Охотников О.И. Перкутанная диапевтика в неотложной хирургии органов панкреатобилиарной зоны: Автореф. дис. докт. мед. наук. Воронеж: Изд. ВГМА, 1998. С. 39.

  10. Тулин А.И., Зеравс Н., Купчс К. Эндоскопическое и чрескожное чреспеченочное стентирование желчных протоков // Анн. хирург. гепатол. 2007. Т. 12, № 1. С. 53–61.

Основные термины (генерируются автоматически): механической желтухи, желчных протоков, синдромом механической желтухи, Современный подход, механической желтухой, синдрома механической желтухи, развитием механической желтухи, высоте механической желтухи, ликвидации механической желтухи, желчных протоках, симптомы механической желтухи, стентирование желчных протоков, механической желтухи возможна, декомпрессия желчных протоков, радикальной операции, дренирование желчных протоков, контрастирования желчных протоков, возраст пациентов, современной абдоминальной хирургии, стриктур желчных протоков.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle