Библиографическое описание:

Долгополова Д. А., Попова М. А., Зигангирова А. Р. Современные аспекты ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы IV Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, декабрь 2016 г.). — СПб.: Свое издательство, 2016. — С. 31-35.



Актуальность. У больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) риск сердечно-сосудистой смертности повышен в 2–3 раза [4; 10], а в северных регионах в 5–6 раз [5; 8] и составляет приблизительно 50 % от общего количества смертельных случаев [1; 2]. Таким образом, актуальной остается ранняя диагностика сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ, которая затруднена из-за схожести симптомов, малой диагностической информативности рутинной электрокардиограммы (ЭКГ), особенностей клинических проявлений, когда одно заболевание оставляет в «тени» другое [6; 9].

Цель исследования: определить возможности прогнозирования и ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ, проживающих в условиях северных широт, на основе оценки коронарного риска.

Материалы иметоды. Проведеноретроспективное наблюдение когорты больных ХОБЛ (n=173), среди которых оценен коронарный риск по шкале Systematic Cоronary Risk Evaluation (SCORE), учитывая пол, возраст, уровень систолического артериального давления и общего холестерина, статус курения. Для лиц молодого возраста была использована шкала относительного риска [7]. Проанализировано распределение традиционных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) (возраст, пол, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, статус курения) [3] у больных изолированной ХОБЛ при различном уровне коронарного риска. Также произведена оценка дополнительных факторов риска коронарных событий у больных ХОБЛ и выявление на основе сравнительного анализа полученных данных предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ.

Критерии включения: наличие документированной хронической обструктивной болезни лёгких (GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease ((GOLD) 2014) [7,8].

Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца, сопутствующие иные заболевания органов дыхания, онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса, сахарный диабет 1 и 2 типа.

Систематизацию материала выполняли с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel, статистических расчетов с применением пакета программы «IBMSPSSStatistics 22». Кластеры факторов риска определяли пошаговым дискриминантным анализом с помощью к-средних и деревьев построения, а также использовали мультилинейную регрессию.

Результаты иобсуждение. В исследование вошло 173 больных с ХОБЛ в возрасте от 31 до 84 лет (средний возраст 59,9±0,8 лет). Большинство пациентов составили лица мужского пола (n=163, 94,2 %) (средний возраст 60,2±0,8 лет). В 5,8 % (n=10) в исследование вошли женщины (средний возраст 54,9±3,0 лет) (р=0,112). В когорте больных ХОБЛ по шкале SCOREоченьвысокий коронарный риск был выявлен у каждого третьего пациента (n=65, 37,4 %), равно как высокий коронарный риск (n=49, 28,4 %) и умеренный коронарный риск (n=59, 34,2 %). Низкий коронарный риск среди больных ХОБЛ определен не был (табл. 1).

Таблица 1

Коронарный риск по шкале SCORE убольных хронической обструктивной болезнью лёгких на Севере

Коронарный риск

Больные ХОБЛ

Больные ХОБЛ

Мужчины

Больные ХОБЛ

Женщины

р

χ2

n=173

n=163

n=10

1

2

3

абс. (%)

абс. (%)

абс.(%)

Низкий

0

(0)

0

(0)

0

(0)

Умеренный

59

(34,2 %)

55

(33,8 %)

3

(30,0 %)

р1–2=0,953

р1–3=0,890

р2–3=0,877

χ21–2=0,004

χ21–3=0,019

χ22–3=0,024

Высокий

49

(28,4 %)

47

(28,8 %)

2

(20,0 %)

р1–2=0,969

р1–3=0,934

р2–3=0,915

χ21–2=0,001

χ21–3=0,007

χ22–3=0,011

Очень

высокий

65

(37,4 %)

61

(37,5 %)

5

(50,0 %)

р1–2=0,932

р1–3=0,835

р2–3=0,831

χ21–2=0,007

χ21–3=0,043

χ22–3=0,046

Примечание: р — достоверность различий показателей между общей группой больных ХОБЛ (1) и группами больных мужского (2) и женского пола (3) определена по критерию χ2.

Среди пациентов с ХОБЛ мужского пола (n=163) 3,6 % составили лица молодого возраста — до 44 (n=6); 50,5 % — средний возраст (n=82); 37,9 % — от 60 до 74 лет (n=61) и 8,1 % — старческий возраст (n=14). Среди женщин 10 % были в возрасте до 45 лет (n=1), каждая вторая женщина была среднего возраста (n=5, 50 %) (p=0,786), у 40 % женщин возраст составил от 60 до 74 лет (n=4). Женщин старческого возраста обнаружено не было (p=0,759).

Одним из факторов, влияющих на риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий является содержание общего холестерина. Распределение больных хронической обструктивной болезнью лёгких по уровню холестерина с учетом половых различий представлено в таблице 2. Среднее значение уровня общего холестерина у женщин составило 5,2±0,2, у мужчин — 5,1±0,9 (р=0,978).

Таблица 2

Распределение больных хронической обструктивной болезнью легких по уровню общего холестерина

Холестерин, ммоль/л

Хронической обструктивной болезнь лёгких

Хронической обструктивной болезнь лёгких мужчины

Хронической обструктивной болезнь лёгких женщины

P

χ2

n=173

n=163

n=10

1

2

3

абс. (%)

абс. (%)

абс. (%)

<5,0

77(44 %)

74 (45 %)

3 (30 %)

р1–2=0,998

р1–3=0,779

р2–3=0,756

χ21–2=0,000

χ21–3=0,079

χ22–3=0,097

5,0–6,0

49(28 %)

46 (28 %)

3 (30 %)

р1–2=0,920

р1–3=0,796

р2–3=0,799

χ21–2=0,010

χ21–3=0,067

χ22–3=0,065

6,1–7,7

32 (18 %)

30 (18 %)

2 (20 %)

р1–2=0,904

р1–3=0,756

р2–3=0,760

χ21–2=0,014

χ21–3=0,096

χ22–3=0,094

> 7,8

15 (10 %)

13 (9 %)

2 (20 %)

р1–2=0,988

р1–3=0,608

р2–3=0,550

χ21–2=0,000

χ21–3=0,263

χ22–3=0,357

Примечание: достоверность различий показателей уровня общего холестерина между больными хронической обструктивной болезнью легких мужского (2) и женского (3) пола определена по критерию χ2.

Таким образом, наблюдается закономерная тенденция повышения уровня общего холестерина по мере увеличения степени коронарного риска.

По результатам офисного измерения артериального давления у каждого второго больного ХОБЛ было зарегистрировано повышение артериального давления, соответствующее артериальной гипертензии (n=82, 47,9 %). 52,1 % (n=91) больных ХОБЛ отрицали наличие артериальной гипертензии в анамнезе и в медицинской документации не были отмечены повышенные показатели артериальное давление. Группы мужчин (n=88) и женщин (n=3) с нормальным уровнем артериального давления были сопоставимы (p=0,557).

Такой фактор коронарного риска, как курение, несмотря на наличие бронхообструктивного синдрома, был зарегистрирован у большинства мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (84,7 %, n=138), и у 6 женщин (60 %) (р<0,001). Факт курения, несмотря на наличие бронхообструкции, имел место у большинства больных с ХОБЛ. По мере увеличения степени коронарного риска было отмечено увеличение стажа курения.

Наряду с факторами коронарного риска, которые учитываются в шкале SCORE, нами был проведен анализ дополнительных факторов риска у больных с ХОБЛ, таких как: «северный стаж», длительность с хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии, индекс массы тела, а также количество обострений с хронической обструктивной болезнью легких в год. Среднее количество обострений заболевания в год, требующих стационарного лечения, в когорте больных составило 1,6±0,1: 1,6±0,1 у мужчин и 1,3±0,1 у женщин (р=0,460).

Нами проанализирована длительность артериальной гипертензии, с хронической обструктивной болезни легких и «северный стаж» при различных уровнях коронарного риска у больных с хронической обструктивной болезнью легких (табл. 3).

Таблица 3

Длительность артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких и «северный стаж» убольных хронической обструктивной болезнью легких сразличным уровнем коронарного риска (M±SD)

Коронарный риск

Пол

количество

Длительность

хронической обструктивной болезни легких

Длительность

артериальной гипертензии

«Северный

стаж»

Умеренный

мужчины n=55

7,8±0,9

11,2±3,5

27,9±2,0

женщины n=3

8,3±3,3

4,0±2,0

34,0±2,5

Высокий

мужчины n=47

7,5±0,9*

9,1±1,3

29,5±2,0

женщины

n=2

20,0±5,0

9,5±0,5

28,5±0,5

Очень

высокий

мужчины n=65

8,1±0,9

7,3±0,6**

32,5±2,0

женщины

n=5

13,2±2,4

17,3±1,4***

44,5±3,5V

Примечание: *р<0,01, **р<0,001 — достоверность различий показателей между мужчинами и женщинами с хронической обструктивной болезнью легких ***р<0,001 — достоверность различий показателей между женщинами умеренного и очень высокого риска; Vр<0,05 — достоверность различий между женщинами высокого и очень высокого риска.

Среди больных с хронической обструктивной болезнью легких стаж проживания в условиях северных широт составил 30,3±1,1 лет. По мере увеличения степени коронарного риска не было отмечено достоверного увеличения продолжительности жизни в условиях северных широт у мужчин, однако, у женщин была отмечена тенденция нарастания коронарного риска по мере увеличения северного стажа (р=0,041). В когорте больных продолжительность ХОБЛ составила 8,1±0,5 лет. Необходимо отметить, что артериальная гипертензия диагностирована раньше сопутствующей ХОБЛ в среднем на 2 года у 60 % больных (у мужчин высокого и умеренного риска и женщин очень высокого коронарного риска).

Учитывая, что для жителей северного региона характерны метаболические нарушения, наряду с факторами риска, которые введены в шкалу SCORE, нами проанализировано распределение больных ХОБЛ с различной степенью коронарного риска по индексу массы тела с учетом гендерных различий. Среднее значение индекса массы тела среди больных хронической обструктивной болезнью легких составило 25,9±0,5 кг/м2, что соответствует избыточной массе тела.

Таким образом, длительность артериальной гипертензии, стаж проживания на Севере и индекс массы тела стоит учитывать при прогнозировании коронарных событий у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Заключение. По данным пошагового дискриминантного анализа выделены основные кластеры коронарного риска у больных ХОБЛ (рис. 1). Установлено, что при прогнозировании сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ необходимо учитывать: 2 и более обострений ХОБЛ в год, требующих стационарного лечения (1-й кластер), стаж ХОБЛ 8 и более лет (2-й кластер), артериальная гипертензия 1–2 степени, частота сердечных сокращений более 85 ударов в минуту, индекс курящего человека более 49 (3-й кластер), индекс массы тела более 26 кг/м2, гиперхолестеринемия, стаж курения (4-й кластер), индекс массы тела более 26 кг/м2, гиперхолестеринемия, стаж курения более 37,7 лет, длительность артериальной гипертензии более 8,7 лет, северный стаж более 30 лет (5-й кластер).

При прогнозировании сердечно-сосудистых событий был использован пошаговый дискриминантный анализ. Были получены новые функции, с помощью которых можно будет в дальнейшем классифицировать новые случаи коронарных событий. Новые случаи будут относиться к тому классу, для которого классифицированное значение будет максимальное.

Умеренный риск = -42,76 + (-0,8)×SCORE + 0,9×Возраст + 5,7×общий холестерин + 2,9×Число обострений хронической обструктивной болезни легких + 0,1×Стаж курения

Высокий риск = -48,26 + (-0,74)×SCORE + 1,0×Возраст + 5,5×общий холестерин+ 3,0×Число обострений хронической обструктивной болезни легких + 0,2×Стаж курения

Очень высокий риск = -59,9 + (-0,2)×SCORE + 1,0×Возраст + 6,1×общий холестерин + 3,7×Число обострений хронической обструктивной болезни легких + 0,2×Стаж курения

Рис. 1. Кластеры факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких

Литература:

  1. Аронов Д. М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — интерполяция на Россию / Д. М. Аронов // Сердце. — 2002. — № 3. — С. 109–112.
  2. Белевский, А. С. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких. Пересмотр 2011г. / А. С. Белевский. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80с.
  3. Верткин А. Л. Коморбидность при ХОБЛ: роль хронического системного воспаления [Электронный ресурс] / А. Л. Верткин, А. С. Скотников, Е. Ю. Тихоновская // Русский медицинский журнал. — 2014. — № 11. — Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_9455.htm
  4. Луценко, М. Т. Хронические заболевания легких в условиях севера России / М. Т. Луценко, А. Б. Пирогов // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 4 (часть 1). — С.74–79.
  5. Невзорова, В. А. Состояние функции сосудистого эндотелия у лиц с факторами риска и больных ишемической болезнью сердца / В. А. Невзорова, В. Б. Шуматов, О. В. Настрадин // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2012. — № 2. — С.37–44
  6. Перова, Н. В. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции / Н. В. Перова, В. А. Метельская, Р. Г. Оганов // Кардиология. — 2001. — № 3. — С. 4–9.
  7. Тилик, Т. В. Молекулярно-генетические маркеры метаболизма соединительной ткани при хронической обструктивной болезни легких и ее сочетании с ишемической болезнью сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.04 / Тилик Татьяна Валерьевна. — Владивосток, 2012. — 21 с.
  8. Фроленкова, Л. А. Коронарный риск и особенности течения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы в условиях Севера: дис. …канд.мед.наук: 14.00.06 / Фроленкова Людмила Анатольевна — Томск, 2009. — 181 с
  9. Чучалин, А. Г. Пульмонология: национальное руководство / А. Г. Чучалин. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с.
  10. Шмидт, Е. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга / Е. В. Шмидт, Д. К. Лунев, Н. В. Верещагин. — М.: Медицина, 1976. — 284 с.
Основные термины: хронической обструктивной, хронической обструктивной болезнью, обструктивной болезнью легких, больных ХОБЛ, больных хронической обструктивной, хронической обструктивной болезни, коронарного риска, обструктивной болезни легких, обструктивной болезнью лёгких, обострений хронической обструктивной, факторов риска, артериальной гипертензии, Хронической обструктивной болезнь, обструктивной болезнь лёгких, коронарный риск, Распределение больных хронической, массы тела, обструктивной болезни лёгких, индекс массы тела, когорте больных

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle