Современные аспекты ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких



Актуальность. У больных хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) риск сердечно-сосудистой смертности повышен в 2–3 раза [4; 10], а в северных регионах в 5–6 раз [5; 8] и составляет приблизительно 50 % от общего количества смертельных случаев [1; 2]. Таким образом, актуальной остается ранняя диагностика сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ, которая затруднена из-за схожести симптомов, малой диагностической информативности рутинной электрокардиограммы (ЭКГ), особенностей клинических проявлений, когда одно заболевание оставляет в «тени» другое [6; 9].

Цель исследования: определить возможности прогнозирования и ранней диагностики сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ, проживающих в условиях северных широт, на основе оценки коронарного риска.

Материалы иметоды. Проведеноретроспективное наблюдение когорты больных ХОБЛ (n=173), среди которых оценен коронарный риск по шкале Systematic Cоronary Risk Evaluation (SCORE), учитывая пол, возраст, уровень систолического артериального давления и общего холестерина, статус курения. Для лиц молодого возраста была использована шкала относительного риска [7]. Проанализировано распределение традиционных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) (возраст, пол, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, статус курения) [3] у больных изолированной ХОБЛ при различном уровне коронарного риска. Также произведена оценка дополнительных факторов риска коронарных событий у больных ХОБЛ и выявление на основе сравнительного анализа полученных данных предикторов развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ.

Критерии включения: наличие документированной хронической обструктивной болезни лёгких (GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease ((GOLD) 2014) [7,8].

Критерии исключения: ишемическая болезнь сердца, сопутствующие иные заболевания органов дыхания, онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса, сахарный диабет 1 и 2 типа.

Систематизацию материала выполняли с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft Excel, статистических расчетов с применением пакета программы «IBMSPSSStatistics 22». Кластеры факторов риска определяли пошаговым дискриминантным анализом с помощью к-средних и деревьев построения, а также использовали мультилинейную регрессию.

Результаты иобсуждение. В исследование вошло 173 больных с ХОБЛ в возрасте от 31 до 84 лет (средний возраст 59,9±0,8 лет). Большинство пациентов составили лица мужского пола (n=163, 94,2 %) (средний возраст 60,2±0,8 лет). В 5,8 % (n=10) в исследование вошли женщины (средний возраст 54,9±3,0 лет) (р=0,112). В когорте больных ХОБЛ по шкале SCOREоченьвысокий коронарный риск был выявлен у каждого третьего пациента (n=65, 37,4 %), равно как высокий коронарный риск (n=49, 28,4 %) и умеренный коронарный риск (n=59, 34,2 %). Низкий коронарный риск среди больных ХОБЛ определен не был (табл. 1).

Таблица 1

Коронарный риск по шкале SCORE убольных хронической обструктивной болезнью лёгких на Севере

Коронарный риск	Больные ХОБЛ	Больные ХОБЛ Мужчины	Больные ХОБЛ Женщины	р	χ2
	n=173	n=163	n=10
	1	2	3
	абс. (%)	абс. (%)	абс.(%)
Низкий	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Умеренный	59 (34,2 %)	55 (33,8 %)	3 (30,0 %)	р1–2=0,953 р1–3=0,890 р2–3=0,877	χ21–2=0,004 χ21–3=0,019 χ22–3=0,024
Высокий	49 (28,4 %)	47 (28,8 %)	2 (20,0 %)	р1–2=0,969 р1–3=0,934 р2–3=0,915	χ21–2=0,001 χ21–3=0,007 χ22–3=0,011
Очень высокий	65 (37,4 %)	61 (37,5 %)	5 (50,0 %)	р1–2=0,932 р1–3=0,835 р2–3=0,831	χ21–2=0,007 χ21–3=0,043 χ22–3=0,046

Примечание: р — достоверность различий показателей между общей группой больных ХОБЛ (1) и группами больных мужского (2) и женского пола (3) определена по критерию χ².

Среди пациентов с ХОБЛ мужского пола (n=163) 3,6 % составили лица молодого возраста — до 44 (n=6); 50,5 % — средний возраст (n=82); 37,9 % — от 60 до 74 лет (n=61) и 8,1 % — старческий возраст (n=14). Среди женщин 10 % были в возрасте до 45 лет (n=1), каждая вторая женщина была среднего возраста (n=5, 50 %) (p=0,786), у 40 % женщин возраст составил от 60 до 74 лет (n=4). Женщин старческого возраста обнаружено не было (p=0,759).

Одним из факторов, влияющих на риск развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых событий является содержание общего холестерина. Распределение больных хронической обструктивной болезнью лёгких по уровню холестерина с учетом половых различий представлено в таблице 2. Среднее значение уровня общего холестерина у женщин составило 5,2±0,2, у мужчин — 5,1±0,9 (р=0,978).

Таблица 2

Распределение больных хронической обструктивной болезнью легких по уровню общего холестерина

Холестерин, ммоль/л	Хронической обструктивной болезнь лёгких	Хронической обструктивной болезнь лёгких мужчины	Хронической обструктивной болезнь лёгких женщины	P	χ2
	n=173	n=163	n=10
	1	2	3
	абс. (%)	абс. (%)	абс. (%)
<5,0	77(44 %)	74 (45 %)	3 (30 %)	р1–2=0,998 р1–3=0,779 р2–3=0,756	χ21–2=0,000 χ21–3=0,079 χ22–3=0,097
5,0–6,0	49(28 %)	46 (28 %)	3 (30 %)	р1–2=0,920 р1–3=0,796 р2–3=0,799	χ21–2=0,010 χ21–3=0,067 χ22–3=0,065
6,1–7,7	32 (18 %)	30 (18 %)	2 (20 %)	р1–2=0,904 р1–3=0,756 р2–3=0,760	χ21–2=0,014 χ21–3=0,096 χ22–3=0,094
> 7,8	15 (10 %)	13 (9 %)	2 (20 %)	р1–2=0,988 р1–3=0,608 р2–3=0,550	χ21–2=0,000 χ21–3=0,263 χ22–3=0,357

Примечание: достоверность различий показателей уровня общего холестерина между больными хронической обструктивной болезнью легких мужского (2) и женского (3) пола определена по критерию χ².

Таким образом, наблюдается закономерная тенденция повышения уровня общего холестерина по мере увеличения степени коронарного риска.

По результатам офисного измерения артериального давления у каждого второго больного ХОБЛ было зарегистрировано повышение артериального давления, соответствующее артериальной гипертензии (n=82, 47,9 %). 52,1 % (n=91) больных ХОБЛ отрицали наличие артериальной гипертензии в анамнезе и в медицинской документации не были отмечены повышенные показатели артериальное давление. Группы мужчин (n=88) и женщин (n=3) с нормальным уровнем артериального давления были сопоставимы (p=0,557).

Такой фактор коронарного риска, как курение, несмотря на наличие бронхообструктивного синдрома, был зарегистрирован у большинства мужчин, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (84,7 %, n=138), и у 6 женщин (60 %) (р<0,001). Факт курения, несмотря на наличие бронхообструкции, имел место у большинства больных с ХОБЛ. По мере увеличения степени коронарного риска было отмечено увеличение стажа курения.

Наряду с факторами коронарного риска, которые учитываются в шкале SCORE, нами был проведен анализ дополнительных факторов риска у больных с ХОБЛ, таких как: «северный стаж», длительность с хронической обструктивной болезни легких и артериальной гипертензии, индекс массы тела, а также количество обострений с хронической обструктивной болезнью легких в год. Среднее количество обострений заболевания в год, требующих стационарного лечения, в когорте больных составило 1,6±0,1: 1,6±0,1 у мужчин и 1,3±0,1 у женщин (р=0,460).

Нами проанализирована длительность артериальной гипертензии, с хронической обструктивной болезни легких и «северный стаж» при различных уровнях коронарного риска у больных с хронической обструктивной болезнью легких (табл. 3).

Таблица 3

Длительность артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких и «северный стаж» убольных хронической обструктивной болезнью легких сразличным уровнем коронарного риска (M±SD)

Коронарный риск	Пол количество	Длительность хронической обструктивной болезни легких	Длительность артериальной гипертензии	«Северный стаж»
Умеренный	мужчины n=55	7,8±0,9	11,2±3,5	27,9±2,0
	женщины n=3	8,3±3,3	4,0±2,0	34,0±2,5
Высокий	мужчины n=47	7,5±0,9*	9,1±1,3	29,5±2,0
	женщины n=2	20,0±5,0	9,5±0,5	28,5±0,5
Очень высокий	мужчины n=65	8,1±0,9	7,3±0,6**	32,5±2,0
	женщины n=5	13,2±2,4	17,3±1,4***	44,5±3,5V

Примечание: *р<0,01, **р<0,001 — достоверность различий показателей между мужчинами и женщинами с хронической обструктивной болезнью легких ***р<0,001 — достоверность различий показателей между женщинами умеренного и очень высокого риска; ^Vр<0,05 — достоверность различий между женщинами высокого и очень высокого риска.

Среди больных с хронической обструктивной болезнью легких стаж проживания в условиях северных широт составил 30,3±1,1 лет. По мере увеличения степени коронарного риска не было отмечено достоверного увеличения продолжительности жизни в условиях северных широт у мужчин, однако, у женщин была отмечена тенденция нарастания коронарного риска по мере увеличения северного стажа (р=0,041). В когорте больных продолжительность ХОБЛ составила 8,1±0,5 лет. Необходимо отметить, что артериальная гипертензия диагностирована раньше сопутствующей ХОБЛ в среднем на 2 года у 60 % больных (у мужчин высокого и умеренного риска и женщин очень высокого коронарного риска).

Учитывая, что для жителей северного региона характерны метаболические нарушения, наряду с факторами риска, которые введены в шкалу SCORE, нами проанализировано распределение больных ХОБЛ с различной степенью коронарного риска по индексу массы тела с учетом гендерных различий. Среднее значение индекса массы тела среди больных хронической обструктивной болезнью легких составило 25,9±0,5 кг/м², что соответствует избыточной массе тела.

Таким образом, длительность артериальной гипертензии, стаж проживания на Севере и индекс массы тела стоит учитывать при прогнозировании коронарных событий у больных хронической обструктивной болезнью легких.

Заключение. По данным пошагового дискриминантного анализа выделены основные кластеры коронарного риска у больных ХОБЛ (рис. 1). Установлено, что при прогнозировании сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ необходимо учитывать: 2 и более обострений ХОБЛ в год, требующих стационарного лечения (1-й кластер), стаж ХОБЛ 8 и более лет (2-й кластер), артериальная гипертензия 1–2 степени, частота сердечных сокращений более 85 ударов в минуту, индекс курящего человека более 49 (3-й кластер), индекс массы тела более 26 кг/м², гиперхолестеринемия, стаж курения (4-й кластер), индекс массы тела более 26 кг/м², гиперхолестеринемия, стаж курения более 37,7 лет, длительность артериальной гипертензии более 8,7 лет, северный стаж более 30 лет (5-й кластер).

При прогнозировании сердечно-сосудистых событий был использован пошаговый дискриминантный анализ. Были получены новые функции, с помощью которых можно будет в дальнейшем классифицировать новые случаи коронарных событий. Новые случаи будут относиться к тому классу, для которого классифицированное значение будет максимальное.

Умеренный риск = -42,76 + (-0,8)×SCORE + 0,9×Возраст + 5,7×общий холестерин + 2,9×Число обострений хронической обструктивной болезни легких + 0,1×Стаж курения

Высокий риск = -48,26 + (-0,74)×SCORE + 1,0×Возраст + 5,5×общий холестерин+ 3,0×Число обострений хронической обструктивной болезни легких + 0,2×Стаж курения

Очень высокий риск = -59,9 + (-0,2)×SCORE + 1,0×Возраст + 6,1×общий холестерин + 3,7×Число обострений хронической обструктивной болезни легких + 0,2×Стаж курения

Рис. 1. Кластеры факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных хронической обструктивной болезнью легких

Литература:

1. Аронов Д. М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — интерполяция на Россию / Д. М. Аронов // Сердце. — 2002. — № 3. — С. 109–112.
2. Белевский, А. С. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких. Пересмотр 2011г. / А. С. Белевский. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 80с.
3. Верткин А. Л. Коморбидность при ХОБЛ: роль хронического системного воспаления [Электронный ресурс] / А. Л. Верткин, А. С. Скотников, Е. Ю. Тихоновская // Русский медицинский журнал. — 2014. — № 11. — Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_9455.htm
4. Луценко, М. Т. Хронические заболевания легких в условиях севера России / М. Т. Луценко, А. Б. Пирогов // Фундаментальные исследования. — 2012. — № 4 (часть 1). — С.74–79.
5. Невзорова, В. А. Состояние функции сосудистого эндотелия у лиц с факторами риска и больных ишемической болезнью сердца / В. А. Невзорова, В. Б. Шуматов, О. В. Настрадин // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2012. — № 2. — С.37–44
6. Перова, Н. В. Метаболический синдром: патогенетические взаимосвязи и направления коррекции / Н. В. Перова, В. А. Метельская, Р. Г. Оганов // Кардиология. — 2001. — № 3. — С. 4–9.
7. Тилик, Т. В. Молекулярно-генетические маркеры метаболизма соединительной ткани при хронической обструктивной болезни легких и ее сочетании с ишемической болезнью сердца: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.04 / Тилик Татьяна Валерьевна. — Владивосток, 2012. — 21 с.
8. Фроленкова, Л. А. Коронарный риск и особенности течения ишемической болезни сердца на фоне бронхиальной астмы в условиях Севера: дис. …канд.мед.наук: 14.00.06 / Фроленкова Людмила Анатольевна — Томск, 2009. — 181 с
9. Чучалин, А. Г. Пульмонология: национальное руководство / А. Г. Чучалин. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — 960 с.
10. Шмидт, Е. В. Сосудистые заболевания головного и спинного мозга / Е. В. Шмидт, Д. К. Лунев, Н. В. Верещагин. — М.: Медицина, 1976. — 284 с.