Библиографическое описание:

Бочарова А. И., Куташов В. А. Современный взгляд на лечение рассеянного склероза // Молодой ученый. — 2015. — №19. — С. 259-261.

Рассеянный склероз (PC) — хроническое прогрессирующее заболевание центральной нервной системы, поражающее преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и приводящее к быстрому развитию инвалидности. Проблема терапии PC остается одной из ведущих в современной неврологии [1].

В мире рассеянным склерозом болеет около 3 000 000 человек. Распространенность заболевания зависит от географических зон, являясь наиболее низкой в области экватора и увеличиваясь к северу и югу. В России рассеянным склерозом заболевают от 10 до 70 человек на 100 000 населения. У большинства больных первые симптомы заболевания возникают в молодом возрасте (от 20 до 40 лет). Женщины заболевают в 1,5–2 раза чаще, чем мужчины.

Ключевые слова: рассеянный склероз, лечение.

 

Патогенез. В настоящее время рассеянный склероз рассматривается как иммунно-опосредованное заболевание центральной нервной системы (ЦНС), при котором аутореактивные Т-лимфоциты, B-лимфоциты, антитела, макрофаги и цитокины оказывают повреждающее действие на миелиновую оболочку, что приводит к гибели аксонов. Воспалительные и дегенеративные процессы при РС различаются по проявлениям, течению, биохимическим и патоморфологическим характеристикам, которые определяют реакцию на терапию [3].

Основу современной патогенетической терапии составляют препараты, получившие общее название ПИТРС. Доминирующие позиции занимают 3 препарата β-интерферона и глатирамера ацетат [5].

Консервативная терапия рассеянного склероза. Бетаферон стал первым препаратом, одобренным для лечения РС в 1993 г. Затем были зарегистрированы две версии интерферона-1а, несколько отличающегося от Бетаферона по химической структуре (Авонекс и Ребиф). Действие β-ИФН обусловлено связыванием с рецепторами на поверхности клетки и запуском продукции ряда белков, обладающих противовирусным и противовоспалительным действием. Терапевтический эффект β-ИФН при рассеянном склерозе обусловлен торможением размножения клеток иммунной системы и созданием противовоспалительного фона, что способствует уменьшению выраженности патологического процесса. При использовании β-интерферона курс лечения составляет, по меньшей мере, 6 месяцев, и при наличии эффекта должен продолжаться пожизненно.

Глатирамер ацетат (Копаксон) был разработан как аналог той части белка миелина, против которой направлена атака аутоиммунных Т-лимфоцитов. Глатирамер ацетат подавляет аутоиммунную реакцию за счет запуска продукции противовоспалительных белков-цитокинов и активации Т-супрессоров: Т-лимфоцитов, специализирующихся на подавлении иммунных реакций.

Иммуноглобулин G (гамимун, пентаглобин, октагам, хумаглобин) осуществляет транзиторную блокаду определенных рецепторов на макрофагах, подавляя опосредованное ими разрушение миелина; уменьшает формирование новых иммунных комплексов, нейтрализует провоспалительные цитокины. Внутривенное введение иммуноглобулина G достоверно уменьшает число обострений заболевания. Препарат можно назначать при неэффективности копаксона и бета-интерферонов. Показана возможность применения иммуноглобулина G у пациенток с РС в послеродовой период для снижения риска развития обострения после рождения ребенка.

Терифлуномид блокирует пролиферацию и деятельность активированных Т и В лимфоцитов, которые оказывают наиболее сильный повреждающий эффект при РС, селективно и обратимо подавляя активность ключевого митохондриального фермента [2].

Кладрибин обладает высокоспецифичным антилимфоцитарным действием, проникает через гематоэнцефалический барьер. Препарат замедляет прогрессирование заболевания и вызывает положительные изменения в неврологическом статусе. Кладрибин хорошо переносится, обладает относительно низкой токсичностью по сравнению с другими цитостатиками. Среди побочных эффектов отмечены снижение количества тромбоцитов, лейкоцитов, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушения сна, боли в суставах и мышцах.

Митоксантрон химически связывается с ДНК, вызывая гибель клеток. Эффективность митоксантрона при РС обусловлена снижением активности аутоиммунного процесса за счет гибели части лимфоцитов и макрофагов и снижения секреции провоспалительных белков-цитокинов. Однако следует помнить, что продолжительность его применения ограничена 2–3 годами, после чего применение митоксантрона невозможно вследствие развития серьезных токсических эффектов.

Циклофосфан (циклофосфамид) — иммуносупрессивное действие основано на нарушении синтеза нуклеиновых кислот, разрушении лимфоцитов. При длительном применении циклофосфан способствует замедлению прогрессирования рассеянного склероза. Применяется, как правило, при вторично-прогрессирующем варианте течения заболевания. Серьезные побочные эффекты значительно ограничивают длительное применение циклофосфана. К ним относятся: снижение уровня лейкоцитов, тромбоцитов, воспаление мочевого пузыря, инфекции, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

Глюкокортикостероиды уменьшают выраженность воспалительных реакций и восстанавливают проведение импульсов по сохранным волокнам, что вызывает быстрый положительный клинический эффект. Однако кортикостероидная терапия не является специфичной, не излечивает заболевание и не изменяет течение рассеянного склероза.

Применение глюкокортикостероидов наиболее эффективно в периоде обострения рассеянного склероза. При стабилизации или медленном прогрессировании заболевания назначение этих препаратов не эффективно. Они имеют много побочных эффектов: замедление заживления ран, увеличение массы тела, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, отеки, артериальная гипертония, повышение свертываемости крови, остеопороз, психические нарушения.

Симптоматическая терапия РС направлена на коррекцию: 1) двигательных и координаторных нарушений; 2) нейропсихологических нарушений; 3) нарушений функции тазовых органов; 4) боли и других полиморфных расстройств чувствительности; 5) двигательных и чувствительных пароксизмальных симптомов [4].

Плазмаферез в терапии РС используется в особо тяжелых случаях при обострении. Рекомендовано от 3 до 5 сеансов.

Оперативное лечение РС. Метод трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе начали изучать в США и Европе одновременно с 1995 года.

В России первая трансплантация стволовых клеток при рассеянном склерозе выполнена в 1999 году под руководством проф. А.А Новика.

К 2009 году в мире сделано более 700 операций трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе.

Этот метод позволяет устранить причину заболевания — ликвидировать аутоиммунные Т-лимфоциты, которые повреждают нервную ткань головного и спинного мозга. Трансплантация, выполненная в ранних стадиях заболевания, позволяет остановить прогрессирование заболевания на многие годы и предотвратить формирование инвалидизации больных.

Трансплантация не проводится больным с далеко зашедшими стадиями рассеянного склероза, у которых функции движения, мочеиспускания, опорожнения кишки необратимо утрачены (в течение многих лет).

Вопрос о целесообразности проведения трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе рассматривается в отношении каждого больного после его детального обследования.

Эффективность трансплантации стволовых клеток при рассеянном склерозе (исключая далеко зашедшие стадии заболевания) у больных, ранее получивших различные виды стандартной терапии, составляет по данным Европейского регистра 75–80 % [4].

Оценка результатов терапии. Выделяют 2 типа ответа на лечение: клинический ответ и ответ, связанный с качеством жизни больного.

1.      Клинический ответ оценивают, используя значение индекса инвалидизации больного — EDSS и данные МРТ.

Градации ответа на лечение по шкале EDSS:

-           Значительное улучшение — уменьшение EDSS на 1 балл и более.

-           Улучшение — уменьшение EDSS на 0,5 баллов по сравнению с исходным уровнем.

-           Стабилизация — отсутствие изменений EDSS.

-           Ухудшение: увеличение EDSS на 1 и более баллов при исходном уровне < 5,0 баллов, на 0,5 балла — при исходном уровне > 5,0 баллов

Градации ответа по данным МРТ:

-           Улучшение — уменьшение количества старых очагов, нет накопления контраста.

-           Стабилизация — новых очагов нет, старые очаги контраст не накапливают.

-           Ухудшение — появление новых очагов, в том числе накапливающих контраст.

2.      Ответ, связанный с качеством жизни (оценивают с помощью специальных опросников, на основе которых вычисляется интегральный показатель качества жизни больного)

Градации ответа, связанного с качеством жизни, определяющие характер и степень ответа на лечение:

-           Полный ответ

-           Частичный ответ

-           Стабилизация

-           Ухудшение

Оценка эффективности лечения при рассеянном склерозе должна проводиться через 1 мес. после трансплантации стволовых клеток и в последующем — каждые 3 месяца [6].

 

Литература:

 

1.                  Дифференциальная диагностика нервных болезней. Руководство для врачей / Под редакцией Акимова Г. А., Одинака М. М. — Санкт-Петербург, — 2008. — С. 5.

2.                  Расширение возможностей терапии рассеянного склероза новым препаратом для приема внутрь — терифлуномидом/ Н. В. Хачанов, Т. В. Горохова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова 2015; 2: 61–65

3.                  Клиническая картина, диагностика и лечение рассеянного: руководство для врачей / Ф. А. Хабиров, А. Н. Бойко. — Казань: Медицина, 2010. — 86 с

4.                  Методические рекомендации по современному лечению рассеянного склероза/ Н. А. Малкова — Новосибирск, — 2009.

5.                  Рассеянный склероз: руководство для врачей / Т. Е. Шмидт, Н. Н. Яхно. — 2-е изд. — Москва: МЕДпресс-информ, 2010. — 267 с.

6.                  Ведение больных с рассеянным склерозом: методические рекомендации / Яросл. гос. мед. ун-т Минздрава России, Рос. нац. исслед. мед. ун-т им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Рос. ком. исследователей рассеян. склероза; [Н. Н. Спирин и др.]. — Ярославль; Москва: РООИ «Здоровье человека», 2015. — 67 с.

Основные термины: рассеянного склероза, рассеянном склерозе, трансплантации стволовых клеток, течение рассеянного склероза, Рассеянный склероз, лечение рассеянного склероза, терапия рассеянного склероза, обострения рассеянного склероза, прогрессирования рассеянного склероза, терапии рассеянного склероза, диагностики рассеянного склероза, стадиями рассеянного склероза, Похожая статья, желудочно-кишечного тракта, заболевание центральной нервной, стороны желудочно-кишечного тракта, прогрессирование заболевания, современному лечению рассеянного, центральной нервной системы, диагностика и лечение рассеянного

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle