Библиографическое описание:

Дворцова Е. В. Диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний // Молодой ученый. — 2015. — №19. — С. 261-267.

Нервная и эндокринная системы являются основными регуляторными системами, причем в отношении поддержания гомеостаза первая выполняет роль акцептора, а вторая — эффектора. Обе эти высокоспециализированные, сложно организованные системы, претерпевшие по мере усложнения живых органов в ходе эволюционного развития значительные изменения от отдельных слабо дифференцированных клеток до организованных многоуровневых структур, объединились в процессах совершенствования регуляции состояния внутренней среды организма и ее изменения в процессе жизнедеятельности. Взаимодействие и взаимопроникновение двух систем происходят не только на функциональном, но и на структурном уровне. Так, ряд клеток гипоталамуса синтезирует и выделяет в кровоток гормональные вещества (рилизинг-факторы), рейдирующие активность эндокринной системы, а некоторые гормональные вещества (АКТГ, эндорфины, моноамины и др.) выполняют роль нейротрансмиттеров в нервной системе.

Ключевые слова: гипофиз, гипоталамус, нервная, эндокринная система

 

Начнем с примера. Многие годы неврологи отмечают высокую частоту выявления сахарного диабета у больных инсультом, а эндокринолога — частое осложнение течения сахарного диабета инсультом, но выводы об обязательном поражении сосудов мозга при сахарном диабете как составляющей его клиническую картину и о необходимости профилактики цереброваскулярных расстройств у таких больных не делается.

Неврологические расстройства являются составляющей клинической картины практически любого эндокринного заболевания, в некоторых случаях составляют синдромологическое ядро заболевания, основу его диагностики, как, например, миастения при гиперплазии вилочковой железы или тимоме. В других случаях поражение нервной системы вначале почти незаметно и лишь постепенно, с течением времени, проявляется как миотонический синдром при гипотиреозе, но для внимательного врача малые неврологические проявления могут сказать больше о диагнозе и течении болезни, чем современные радиоиммунные и визуализационные методы

Клинически кровоизлияние в гипофиз протекает как гипофизарная кома. В том случае, когда кома обусловлена кровоизлиянием в гипофиз, на первый план выступают симптомы церебральной геморрагии. Больной описывает начало заболевания как «удар по голове», «взрыв в голове». Быстро развивается нарушение сознания — от сомноленции до комы. Выражены симптомы внутричерепной гипертензии: резкая головная боль диффузного характера, светобоязнь, гиперестезия (непереносимость яркого света, громких звуков, прикосновений к коже), тошнота, многократная повторная рвота. Выявляются менингеальные симптомы — ригидность мышц шеи, симптом Кернига, болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва.

К симптомам внутричерепного кровоизлияния присоединяется хиазмальный синдром вследствие сдавления расположенного радом перекреста зрительных нервов: двусторонняя слепота или, чаще, двустороннее выпадение височных нолей зрения. Повреждаются и глазодвигательные нервы, проходящие в непосредственной близости от области турецкого седла: возникают птоз верхнего века, мидриаз зрачков, косоглазие. Эти симптомы обычно асимметричны вследствие неравномерного сдавления нервов. К нарастающим неврологическим симптомам присоединяются резкие дисгормональные расстройства, основное клиническое значение при этом имеет выключение адренокортикотропной функции гипофиза и как следствие острая надпочечниковая недостаточность. Ее ведущим проявлением является кардиоваскулярный шок вследствие выключения адаптационного действия кортизона на миокард и гладкую мускулатуру сосудов: наблюдаются прогрессирующее снижение показателей артериального давления, не купируемое адреномиметиками, вследствие снижения сердечного выброса, многократная повторная рвота, гипогликемия, гипонатриемия, гиперкалиемия. Расстройства гомеостаза приводят к усугублению нарушения сознания и центрального контроля витальных функций — кровообращения, дыхания, терморегуляции [1, 2,4,6,8,10,123,14].

У тех больных, у кого развитие гипофизарной комы обусловлено ишемией гипофиза или его бактериальным поражением, развитие заболевания не столь резкое. На первый план выходят симптомы надпочечниковой недостаточности -снижение артериального давления, ортостатические нарушения сознания, тошнота, рвота, сопорозное состояние, неадекватность, нарушение высших корковых функций (афазия, апраксия, агнозия), в то время как хиазмальный синдром может быть не выражен [1, 2,3,5,7,9,11,15]..

В диагностике гипофизарной комы ведущее значение придается сочетанию симптомов поражения нервной и эндокринной систем. Получение достоверных анамнестических сведений о наличии эндокринного заболевания облегчает диагностику. Особую сложность представляет диагноз у больных в бессознательном состоянии. Следует обратить внимание на своеобразный внешний вид больных. Наблюдаются увеличение надбровных дуг, носа, ушей и подбородка, кистей и стоп при акромегалии, лунообразное плеторическое лицо, гирсутизм, перераспределение подкожно-жировой клетчатки при болезни Иценко — Кушинга, бронзовое окрашивание кожи, интенсивная пигментация сосков и половых органов при надпочечниковой недостаточности, увеличение молочных желез и галакторея при пролактиноме.

Диагноз апоплексии гипофиза подтверждает сочетание менингеального синдрома, явлений внутричерепной гипертензии, зрительных и глазодвигательных расстройств, а также обнаружение крови в ликворе при люмбальной пункции. Высокой диагностической ценностью обладает нейровизуализация — рентгеновская и магнитно-резонансная компьютерная томография головы. Ценным является радиоиммунное определение уровня тройных гормонов гипофиза, который резко снижен.

Лечение гипофизарной комы комплексное, проводится совместно неврологом и эндокринологом. Основное мероприятие — борьба с кардиоваскулярным шоком, для чего проводят активную инфузионную терапию растворами кристаллоидов и глюкозы и внутривенное введение раствора гидрокортизона по 100–150 мг в сутки. Одновременно с той же целью, а также для ликвидации внутричерепной гипертензии вводят раствор дексаметазона до 64–128 мг в сутки в 4 приема. Назначение салуретиков (лазикс) или осмодиуретиков (маннит), как правило, неэффективно. С целью уменьшения проницаемости сосудов назначают дицинон в/м по 2 мл дважды в день или венорутон по 5 мл дважды в день. После восстановления витальных функций осуществляется переход на заместительную гормональную терапию, причем наибольшее внимание уделяется компенсации надпочечниковой и тиреоидной недостаточности.

Рост гормонально активной или «немой» опухоли гипофиза всегда сопровождается рядом клинических проявлений:

а)      гормональными нарушениями, обусловленными гиперпродукцией гормонов тканью опухоли или, наоборот, гипофункцией вследствие сдавления негормональной опухолью;

б)      симптомами внутричерепной гипертензии;

в)      нейроофтальмологическими нарушениями.

Гормональные расстройства при опухолях гипофиза могут проявляться акромегалией, гигантизмом, гиперпролактинемией, болезнью Иценко — Кушинга, тотальным или парциальным гапопитуитаризмом, несахарным диабетом, о неврологических проявлениях, которых мы скажем отдельно. Вначале укажем на общие для этих перечисленных заболеваний симптомы, обусловленные ростом опухоли гипофиза как таковой.

Увеличение в объеме содержимого турецкого седла приводит к появлению симптомов внутричерепной гипертензии. Больные предъявляют жалобы на диффузные головные боли распирающего или давящего характера, возникающие во второй половине ночи или под утро, на тошноту, не связанную с приемом нищи, рвоту, возникающую на высоте головной боли и приносящую облегчение, на снижение остроты зрения.

Очаговые неврологические симптомы обусловлены сдавлением черепно-мозговых нервов, расположенных в непосредственной близости от турецкого седла, и направлением роста опухоли гипофиза. Вначале выявляется битемпоральная гемианопсия вследствие сдавления внутренних волокон хиазмы зрительных нервов, затем может наступить двусторонняя слепота. Поражение глазодвигательных нервов приводит к опущению век, расходящемуся косоглазию, двоению. Сдавление отводящих нервов вызывает сходящееся косоглазие.

Рост опухоли за пределы турецкого седла вверх приводит к сдавлению III желудочка и нарушению ликворного оттока. Головные боли усиливаются, становятся постоянными. На этом фоне возникают окклюзионные кризы, когда резчайшая цефалгия распирающего характера становится непереносимой, ощущается выдавливание глазных яблок, возникают гиперемия лица, общий гипергидроз, подъем артериального давления, брадикардия, одышка. Если не назначается активная дегидратационная терапия, может наступить смерть. При латеральном росте может сдавливаться одно из монроевых отверстий, соединяющих боковой и III желудочки, головная боль при этом латерализована в сторону роста опухоли. Воздействие опухоли на гипоталамус вызывает различные нарушения гомеостаза; возникают булимия (патологическая прожорливость) или анорексия, полидипсия, нарушаются терморегуляция, сердечная деятельность, дыхание, углеводный обмен, нередки нарушения ритма сна и бодрствования в виде патологической сонливости или многодневной бессонницы. Распространение опухоли в заднем направлении приводит к сдавлению ножек мозга, появлению пирамидных парезов или параличей конечностей.

Характерными признаками опухоли гипофиза являются изменения турецкого седла на краниограмме: увеличение его размеров, формы (которая в норме соответствует форме черепа), углубление дна, его многоконтурность, истончение и выпрямление спинки. При росте опухоли кпереди наблюдается истончение передних наклоненных отростков, при росте кзади — деструкция и даже полное исчезновение спинки турецкого седла. Использование рентгеновской и магниторезонансной компьютерной томографии позволяет уточнить диагноз и распространение опухоли.

Тактика лечения опухолей гипофиза зависит от их характера. Ряд гормональноактивных образований поддается лекарственной терапии бромкриптином и октреотидом. Наличие офтальмоневрологических симптомов и ликвородинамических расстройств указывает на необходимость нейрохирургического вмешательства, вопрос о выборе доступа и хирургической тактике требует отдельного разговора. В последние годы применяется транссфеноидальный микрохирургический метод удаления микроаденом гипофиза. При невозможности хирургического лечения опухоли производится лучевая терапия. Этот метод лечения остается единственным при карциномах и метастазах злокачественных опухолей.

Болезнь Иценко-Кушинга является наиболее распространенной среди заболеваний гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Клиническая картина характеризуется ожирением с перераспределением подкожного жира и истончением конечностей, амиотрофическим синдромом, остеопорозом, наличием множественных угрей и атрофических полос растяжения, тяжелой артериальной гипертензией, стероидным диабетом, тромбогеморрагическим синдромом. В патогенезе заболевания ведущую роль выполняет гиперсекреция гипоталамусом      кортикотропин-рилизинг-фактора, приводящая к высвобождению гипофизом АКТГ в повышенных количествах, или наличие базофильной аденомы передней доли гипофиза, также продуцирующей АКТГ, что ведет, в свою очередь, к стимуляции кортизолпродуцирующей функции клеток корь надпочечников и гиперкортизолизму — конечному звену патогенеза болезни Иценко-Кушинга. В меньшей степени наблюдается активация синтеза минералокортикоидо и катехоламинов.

Сердечно-сосудистые и сосудисто-мозговые нарушения нередко доминируют в картине болезни Иценко-Кушинга, в значительной мере определяя прогноз жизни трудоспособности больных [16,17,18,19,20]..

Определенная роль в развитии цереброваскулярных расстройств отводите артериальной гипертензии, наблюдающейся у 80–100 % больных. Патогенез гипертензии при данном заболевании сложен, существенная роль отводится нарушениям гипоталамических механизмов регуляции сосудистого тонуса, важное значение имеют гиперсекреция кортикостероидов с выраженной минералокортикоидной активностью, в частности кортикостерона и альдостерона, а также минералокортикоидное действие кортизола, изменения электролитного баланса, в частности ретенция ионов натрия и потеря ионов калия, обусловленные избытком кортикостероидов (последние вызывают изменения сосудистой реактивности и повышение сосудистого тонуса). Выраженные изменения системной гемодинамики при болезни Иценко-Кушинга в виде изменения периферического сопротивления сосудов и сердечного выброса, как следствие гуморальных нарушений, оказывают отрицательное влияние мозговой кровоток. Существенное значение в развитии цереброваскулярных расстройств имеют и изменения биохимических и физико-химических свойств крови, что связывают с патологией липидного обмена, в частности с повышением уровня бета-липопротеидов и неэстерифицированных жирных кислот.

Гипергликемия как следствие стероидного диабета, возникающего при этом заболевании, способствует повышению агрегационных способностей форменных элементов крови и дисметаболическим нарушениям. Не следует недооценивать и роль повышения перекисного окисления липидов при относительной недостаточности ан-тиоксидантной активности крови как фактора дестабилизации клеточных мембран.

У всех больных болезнью Иценко-Кушинга при клиническом неврологическом обследовании выявляются признаки цереброваскулярной патологии. Начальные проявления неполноценности кровоснабжения мозга (НПНКМ) обнаруживаются при небольшой продолжительности заболевания — 1–3 года. Характерными их особенностями являются раннее развитие, совпадающее с манифестацией основного заболевания (что нередко и является непосредственной причиной обращения к врачу), наличие полиморфных жалоб астенического плана, при этом преобладают жалобы на головные боли и снижение умственной и психической работоспособности, нарушение сна, значительная метеолабильность, указания на сезонное ухудшение состояния в осенний и весенний периоды. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Обнаруживается выраженное изменение центральной регуляции сосудистого тонуса: артериальная гипертензия гиперкинетического типа, частые ангиодистонические пароксизмы и другие проявления вегето-сосудистой дисфункции, повышение тонуса сосудов мелкого калибра и затруднение венозного оттока из полости черепа, по данным РЭГ.

Среди острых нарушений мозгового кровообращения, наблюдающихся не менее чем у трети больных болезнью Иценко-Кушинга, наиболее частой формой являются кризы. Провоцирующими факторами являются физическая или эмоциональная перегрузки, смена метеоусловий. Период «предвестников» (чаще в виде психомоторного возбуждения) длится 12–24 часа и сменяется развернутой картиной криза, в которой наряду с общемозговой симптоматикой преобладают психо-эмоциональные нарушения. Инсульт в настоящее время наблюдается существенно реже, чем в 50–60-х годах. Это можно объяснить тем, что все больше больных, даже без постановки правильного диагноза эндокринного страдания, получают антигипертензивное лечение. Преобладает полушарная локализация инсульта, ишемический характер процесса наблюдается существенно чаще. Дисциркуляторная энцефалопатия обнаруживается у большинства больных с длительностью заболевания больше 1–3 года. В неврологическом статусе преобладают интеллектуально-мнестические нарушения, эмоциональная неустойчивость, пирамидные нарушения в виде парезов черепно-мозговых нервов, ани-зорефлексии, односторонних стопных и кистевых патологических знаков.

На втором месте по частоте встречаемости среди неврологических синдромов находится полинейромиопатический. Уже первые описания пациентов с болезнью Иценко-Кушинга отражают особенности внешности больных и, в частности, относительное истончение конечностей, особенно в проксимальных отделах. Это объяснялось катаболическим и антианаболическим действием кортизола на обмен веществ в скелетной мускулатуре, подобные проявления получили название «стероидная миопатия». Дальнейшие исследования выявили, что в появлении слабости и похудания мышц, достигающего у некоторых больных выраженности проксимальных амиотрофий, повинны не только катаболические процессы белкового обмена, но я диффузное поражение периферических нервов. Клинические проявления полинейромиопатического синдрома сводятся к диффузной мышечной слабости» преобладающей в мышцах тазового и реже плечевого пояса, похуданию мышц конечностей, также преобладающему в проксимальных отделах. У больных меняется походка, становится «утиной», возникают сложности при подъеме рук, например при развешивании белья. При прогрессирующем течении заболевания слабость может достигнуть такой выраженности, что делает невозможным самостоятельное передвижение больного.

В происхождении радикулярного синдрома ведущую роль также отводят преобладанию катаболических процессов в белковом обмене. Диффузный остеопороз, обусловленный уменьшением белковой основы костей и потерей кальция, наиболее выражен в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, вследствие чего снижается высота тел позвонков и возникает компрессия спинномозговых корешков в межпозвоночных каналах, что вызывает распространенные корешковые боли и парестезии [1, 2,21.22,23,24].

Поскольку перечисленные неврологические расстройства возникают у пациентов с 1 болезнью Иценко-Кушинга, лечебные мероприятия, направленные лишь на их купирование, в лучшем случае оказывают временный эффект или полностью неэффективны. Необходимо комплексное воздействие, направленное как на достижение ремиссии основного заболевания, так и на купирование неврологических расстройств. В зависимости от тяжести течения и особенностей заболевания с целью достижения ремиссии при болезни Иценко-Кушинга используют воздействие на гипоталамо-гипофизарный комплекс — лечение парлоделом или перитолом, снижающими высвобождение АКТГ гипофизом, дистанционную гамма- или протонотерапию на гипоталамо-гипофизарную зону.

Используют ингибиторы синтеза кортикостероидов, в частности аминоглютетимид (мамомит). В случае их неэффективности или наличия в коре надпочечников аденоматозных узлов используется хирургическое лечение — односторонняя адреналэктомия. Нередко больным для достижения ремиссии заболевания приходится проводить комбинированную терапию. Двусторонняя адреналэктомия в настоящее время практически не используется. Для купирования цереброваскулярньгх расстройств на начальной стадии болезни Иценко-Кушинга используют бета-адреноблокаторы: анаприлин, вискен или атенолол. Нормализация показателей артериального давления, как правило, сопровождается нормализацией состояния и ликвидацией субъективных проявлений церебральной дисгемии. Больным острыми нарушениями мозгового кровообращения назначают гипотензивные, сосудорасширяющие и противоотечные препараты в сочетании с улучшающими реологические свойства крови и метаболическими ноотропными средствами. С учетом активации перекисного окисления липидов при болезни Иценко-Кушинга используют альфатокоферол, глютаминовую кислоту, кокарбоксилазу. После купирования острых явлений нарушения мозгового кровообращения необходимо назначить препараты, предупреждающие повторный инсульт: курсы церебральных вазодилататоров (трентал, кавинтон, редергин, сермион) и ноотропов дважды в год.

Для лечения радикулярного и полинейромиопатического синдромов решающим условием является достижение ремиссии основного заболевания. Лишь после этого возможно использовать сочетание препаратов метаболического действия (ретаболил, АТФ, рибоксин, церебролизин, витамины А, Е и группы В, глицерофосфат кальция, флюокальцик и др.), физиотерапии (магнитотерапия, лазеротерапия, электростимуляция мышц) и лечебной физкультуры.

Поражение задней доли гипофиза (нейрогипофиза) приводит к развитию несахарного диабета. Наиболее частой причиной развития несахарного диабета являются опухоли аденогипофиза, сдавливающие заднюю долю, возможно и метастатическое поражение. Второй по частоте причиной являются травмы нервной системы с повреждением гипоталамо-гипофизарного тракта о диафрагму турецкого седла или кровоизлияние в нейрогипофиз. Ранее подобные повреждения нервной системы считались редкостью, однако использование магнитно-резонансной томографии позволило обнаружить значительное число травматических кровоизлияний в гипофиз, протекающих бессимптомно. Инфекционные поражения нейрогипофиза, бывшие наиболее частой причиной несахарного диабета в 50-е годы нашего века, стали редкостью. Ведущим фактором патогенеза несахарного диабета является абсолютный или относительный недостаток вазопрессина, вырабатываемого в супраоптическом и пери-вентрикулярном ядрах гипоталамуса и по волокнам гипоталамо-гипофизарного тракта поступающего в заднюю долю гипофиза, откуда гормон высвобождается в кровоток. Поэтому к развитию несахарного диабета может привести поражение гипоталамуса, задней доли гипофиза или, что наблюдается чаще всего, гипоталамо-гипофизарных волокон в области воронки гипофиза. Заболевание проявляется первичной полиурией, вторично присоединяются жажда и водно-электролитные нарушения.

Неврологические проявления несахарного диабета обусловлены резким нарушением водно-солевого баланса. Основные жалобы — на общую слабость и резко выраженную жажду. Постоянным проявлением является депрессия различной степени выраженности — от постоянно сниженного фона настроения до ажитированной депрессии с суицидальными проявлениями. Часто наблюдаются расстройства сна, больные жалуются на недостаточный и неглубокий ночной сон, не приносящий облегчения, на частые пробуждения, бессонницу. Все перечисленные проявления заболевания обусловлены страданием лимбико-гипоталамических отделов мозга.

При снижении потребления жидкости у больных быстро наступает обезвоживание, сопровождающееся сгущением крови, гипернатриемией, повышением гематокрита, нарушением микроциркуляции, расстройством сознания различной степени выраженности — от сомноленции до комы. Потеря сознания приводит, как правило, к еще большему обезвоживанию организма, развитию очаговых неврологических нарушений в виде парезов, и параличей конечностей, поражения черепно-мозговых нервов.

Диагноз несахарного диабета, особенно при возникновении характерных симптомов после черепно-мозговой травмы или у больного, страдающего опухолью гипофиза, не представляет значительной трудности. Для подтверждения диагноза используют пробу с сухоедением, при которой не происходит существенного увеличения удельного веса мочи. Полезным в каждом случае является проведение магнитно-резонансной томографии гипоталамо-гипофизарной области мозга.

Для лечения несахарного диабета используют синтетические аналоги вазопрессина: десмопрессин (адиуретин), вводимые интраназально в индивидуально подбираемых дозировках.

Синдром, противоположный по проявлениям несахарному диабету -синдром идеопатических отеков, или Пархона, обусловлен гиперпродукцией вазопрессина и прогрессирующей задержкой жидкости в организме. Типичным проявлением этого состояния, чаще наблюдающего у женщин, иногда транзиторно проявляющегося во второй половине менструального цикла, является так называемей псевдотумор церебри — доброкачественная внутри черепная гипертензия. Больные жалуются на головные боли распирающего характера, чаще в ночные часы, на тошноту, рвоту, снижение зрения.

На краниограммах выявляются признаки внутричерепной гепертензии, на глазном дне — застойные диски зрительных нервов, при спинномозговой пункции выявляются повышение ликворного давления до 300–400 мм водного столба, умеренная белково-клеточная диссоциация. Очаговая симптоматика, как правило, отсутствует. Дегидратационная терапия приносит временное облегчение, но после ее прекращения симптоматика возвращается. Для лечения синдрома Пархона используют и парлодел (бромкринтин) в дозе 2,5–2,7 мг в сутки.

Выводы:

Тесная взаимосвязь и взаимозависимость этих 2х систем привели к тому, что имеется не только тесное их взаимодействие в физиологических условиях, но и патология одной из них приводит к изменениям другой. Но из сонема неврологических и эндокринных заболеваний выделено лишь несколько довольно редких страданий, называемых нейроэндокринными, в то время как сочетаемая патология 2х систем до сих пор рассматривается как совпадение 2х различных заболеваний.

Среди всей массы неврологических расстройств при эндокринной патологии можно выделить острые состояния, возникающие, как правило, на фоне прогрессирующего течения основного заболевания или резкого ухудшения его течения, например коматозное состояние у больного сахарным диабетом, и хронические расстройства, развивающиеся как на фоне прогрессирования, так и спокойного течения заболевания и даже ремиссии, например полинейропатия у больных сахарным диабетом, прогредиентно протекающая при полной компенсации основного страдания. В патогенезе острых расстройств играет роль резкое нарушение гомеостаза, приводящее к выраженным метаболическим сдвигам и сосудистым катастрофам, что нередко вызывает нарушение интегративной деятельности головного мозга и как следствие расстройство сознания. Хронически развивающиеся расстройства нервной системы патогенетически являются дисметаболическими, обусловленными водно-электролитными нарушениями и сдвигами энергетического обмена и чаще затрагивают периферический нервно-мышечный аппарат.

Для правильной диагностики данных заболеваний необходимо шире использовать краниограмму (при необходимости МРТ головного мозга), исследование уровня тропных гормонов, исследование реакции на гипогликемию, стимуляцию рилизинг-факторами, исследования глазного дна, тщательный осмотр больных, анамнез, исследование липидного обмена.

 

Литература:

 

1.      Дворцова Е. В. Диагностика гипоталамо-гипофизарных заболеваний / Е. В. Дворцова // Достижения здравоохранения Юго-Восточной железной дороги: Сборник научных работ. — Издательство службы медицинского обеспечения на Юго-Восточной железной дороге. — с. 167–176.

2.      Будневский А. В. Системный подход к изучению психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 1. С. 20–23.

3.      Грекова Т. И., Провоторов В. М., Кравченко А. Я., Будневский А. В. Алекситимия в структуре личности больных ишемической болезнью сердца // Клиническая медицина. 1997. Т. 75. № 11. С. 32–34.

4.      Куташов В. А. Аффективные расстройства в клинической картине язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и бронхиальной астмы: автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук // Московский научно-исследовательский институт психиатрии. Москва, 2004.-24 с.

5.      Куташов В. А. Влияние церебро-органических факторов на аффективные расстройства при некоторых психосоматических болезнях //Системный анализ и управление в биомедицинских системах.-2005.-Т4. № 4.-С.461–463

6.      Куташов В. А., Припутневич Д. Н., Саблина Л. А., Склярова А. В. Распространенность депрессивных расстройств среди больных гипотиреозом//Прикладные информационные аспекты медицины.-2014.-Т.17.№ 1.-С.85–86

7.      Куташов В. А., Я. Е. Львович, Постникова И. В. Оптимизация диагностики и терапия аффективных расстройств при хронических заболеваниях: монография. Воронеж,2009. -200 с.

8.      Куташов В. А. Анализ клинической картины и оптимизация терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях: автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук // Воронежский государственный технический университет. Воронеж, 2009.-30 с.

9.      Куташов В. А. Современные антидепрессанты в терапии аффективных расстройств при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Вестник новых медицинских технологий.- Воронеж, 2008.-Т.ХV. № 1.-С68–70

10.  Заложных П. Б., Куташов В. А., Припутневич Д. Н., Будневский А. В. Безопасность новых антидепрессантов (на примере агомелатина) при терапии хронических соматических заболеваний//Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины.-2013.-Т12.№ 4.-С.1064–1068

11.  Куташова Л. А., Куташов В. А. Переносимость стимулотона при терапии хронических соматических заболеваний // Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины.-2013.-Т12.№ 1.-С.308–311

12.  Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А.. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины.-2014.-Т13.№ 4.-С.993–996

13.  Куташов В. А., Самсонов А. С., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А., Заложных П. Б. Анализ депрессивных расстройств и психологические особенности пациентов с последствиями острого нарушения мозгового кровообращения// Системный анализ и управление в биомедицинских системах: журнал практической и теоретической биологии и медицуины.-2014.-Т13.№ 4.-С.870–874

14.  Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов.- СПб.: Медицинское информационное агентство, 1995.- 566 с.

15.  Николаева В. В. Влияние хронической болезни на психику. — М.:МГУ.-1987.,с.118–134.

16.  Провоторов В. М., Чернов Ю. Н., Лышова О. В., Будневский А. В. Алекситимия // Журнал неврологии и психиатрии им. C. C. Корсакова. 2000. Т. 100. № 6. С. 66–70.

17.  Провоторов В. М., Будневский А. В., Кравченко А. Я., Грекова Т. И. Психосоматические соотношения у больных ишемической болезнью сердца с алекситимией // Кардиология. 2001. Т. 41. № 2. С. 46–49.

18.  Провоторов В. М., Кравченко А. Я., Будневский А. В., Алехина О. Д., Грекова Т. И. Качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда // Клиническая медицина. 1998. Т. 76. № 11. С. 25–27.

19.  Провоторов В. М., Крутько В. Н., Будневский А. В., Грекова Т. И., Золоедов В. И., Ряскин В. И., Харчевникова С. В. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой с алекситимией // Пульмонология. 2000. № 3. С. 30–35.

20.  Провоторов В. М., Кравченко А. А., Будневский А. В., Грекова Т. И. традиционные факторы риска ИБС в контексте проблемы алекситимии // Российский медицинский журнал. 1998. № 6. С. 45–48.

21.  Провоторов В. М., Львович Я. Е., Будневский А. В. Системный анализ психосоматических соотношений в клинике внутренних болезней монография / Воронеж, 2001. — 176 с.

22.  Справочник врача общей практики. Под редакцией Н. Р. Палеева.-М.:ЭКСМО-Пресс,1999.с.318–340.

23.  Blumental M. D. Arch. gen. Psychiat, 1975, 32, 8, 971. -1. Бесерменьи З. Венгерская фармакотерапия, 1975, 4, 164.

24.  Huapaya L., Ananth J. Depression Associated with hypertension. Psychiat. J. of Univers of Ottawa, 1980, 5, 1. P. 58–62.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle