Библиографическое описание:

Ибадильдин А. С., Джакашева Ж. А., Апырбаев О. Н. Современные принципы диагностики и лечения послеоперационного панкреатита // Молодой ученый. — 2015. — №11. — С. 655-658.

Актуальность: быстрый темп развития компьютерных технологий в медицине и новейших методов обследования пациентов позволяет нам в кратчайшие сроки установить диагноз послеоперационных осложнений. Одним из таких осложнений является послеоперационный панкреатит.

В большинстве случаев послеоперационный панкреатит развивается в первые 3–4 суток после операции. Частота данного осложнения после лапаротомий составляет 0,7–25,6 %, а при операциях на поджелудочной железе возрастает до 32,7–50 % (Б. И. Альперович 1991 г., Р. В. Вашетко с соавт.) [1].

Клиника послеоперационного панкреатита вариабельна, каких-либо патогномоничных симптомов не имеет. Этим объясняется постоянный поиск новых, информативных методов распознавания его [2].

Выявление гомеостазиологических нарушений, их коррекция, своевременная релапаротомия предопределяют исход заболевания больных послеоперационным панкреатитом и являются актуальными проблемами [3].

Летальность при послеоперационном панкреатите остается высокой — 24,5 %, а при деструктивных формах достигает 50–60 % и не имеет тенденции к снижению (Р. В. Вашетко).

Цель исследования: оптимизировать алгоритм диагностики, лечения послеоперационного панкреатита и определить оптимальные сроки релапаротомии для снижения летальности.

Задачи:

-        изучить частоту развития панкреатита после операции на органах брюшной полости,

-        выявить частоту клинико-лабораторных проявлений послеоперационного панкреатита,

-        определить значимость неинвазивных и малоинвазивных методов диагностики послеоперационного панкреатита,

-        определить необходимость и оптимальные сроки релапаротомии,

-        разработать эффективные способы санации брюшной полости.

Материалы и методы. Мы проанализировали результаты лечения 6689 больных оперированных в военном госпитале г. Алматы с 1982 по 2012 гг. по поводу заболеваний и травм органов брюшной полости.

Операции были проведены на следующих органах: поджелудочной железе — 253(10 случаев послеоперационного панкреатита — 4 %), желудке и двенадцатиперстной кишке — 1268 (24 случая — 1,9 %), билиарном дереве — 3152 (28 случаев — 0,9 %), печени — 1231 (3 случая — 0,2 %), селезенке и прочих органах — 785 (6 случаев — 0,8 %) (см. Диаграмма 1).

Рис. 1.

 

Послеоперационный панкреатит развился у 71 больного (1,1 %). Мужчин — 59 (83 %), женщин — 12 (17 %). Возраст больных колеблется в пределах от 25 до 74 лет.

Клинически, лабораторно и УЗИ-подтвержденный послеоперационный панкреатит возник на 3–4 сутки, только у 8 человек на 7–8 сутки. Клиническая картина его характеризовалась скудностью и непостоянством симптоматики.

Частыми клиническими проявлениями были: боль в верхних отделах живота — 68 (95,8 %); тахикардия — 64 (90 %); парез кишечника, не поддающийся лечению — 52 (73,2 %); рвота — 47 (66,2 %); гипертермия — 38 (53,5 %); напряженный мышечный дефанс в эпигастрии — 33 (46,5 %); иктеричность кожи — 28 (39,4 %); положительный симптом Щеткина-Блюмберга — 25 (35,2 %); коллапс — 12 (16,9 %); психоз — 12 (16,9 %); икота — 10 (14 %) (см. Диаграмма 2).

В общем анализе крови отмечался выраженный лейкоцитоз в 62 (81,3 %) случаях, сдвиг лейкоцитарной формулы влево в 30 (42,3 %) случаях, токсическая зернистость лейкоцитов в 22 (31 %) случаях. Биохимический анализ крови показал гипербилирубинемию за счет прямой фракции у 25 (35 %) пациентов, повышение уровня АЛТ и АСТ у 21 (30 %), гипергликемию у 15 (21 %) и повышение амилазы у 32 (45 %) пациентов. Диастазурия имелась в 35 (49 %) случаях, но только у 23 (32 %) больных достигла значительных цифр.

Рис. 2.

 

Вышеперечисленный симптомокомплекс показывает глубину гомеостатических нарушений и не является патогномоничным для данного осложнения. Для облегчения постановки диагноза, мы выделили основные симптомы, такие как: боли в верхних отделах живота, выраженный парез кишечника, тахикардия, гипертермия. Значительную роль в диагностике сыграла диастазурия и использование специальных методов исследования. При рентгенологическом обследовании у 32 (45 %) больных выявлены косвенные признаки панкреатита: вздутие поперечно-ободочной кишки, левосторонний реактивный плеврит, симптом «дежурной кишки», симптом «вырезанной кишки», симптом «отсеченной ободочной кишки». Ультразвуковое исследование позволяет выявить увеличение размеров, размытость контуров поджелудочной железы, наличие выпота в сальниковой сумке. После операции на органах верхнего отдела брюшной полости не всегда удается визуализировать поджелудочную железу: из 68 обследованных больных ценная информация получена у 41. Наиболее информативными являются компьютерная томография и диагностическая видеолапароскопия.

В клинике мы начинаем лечение с функционального покоя поджелудочной железы: декомпрессии желудка, локальной гипотермии, парентерального, а в последние годы и энтерального питание. Проводим коррекцию нарушений гемостаза, детоксикацию, улучшение реологии крови, купирование проявлений синдрома системного воспалительного ответа. Широко используем управляемую гемодилюцию с форсированным диурезом [4].

Особое значение мы придаем мероприятиям по блокированию повреждающего воздействия ферментативного токсического экссудата, играющего важную роль на ранних стадиях тяжелого послеоперационного панкреатита и применению различных методик выведения токсических компонентов из тканевых депо.

При проведении курса интенсивной консервативной терапии у 49 (69 %) из 71 больных отмечалось субъективное и объективное улучшение состояния через 36–48 часов от начала лечения: купировались признаки интоксикации, нормализовались показатели крови и диастазы.

В 22 (31 %) случаях консервативное лечение не имело эффекта. Прогрессивное ухудшение состояния пациентов, нарастание симптомов ферментной токсемии, появление признаков перитонита явились показанием к релапаротомии. 16 пациентов взяты на операцию с диагнозом послеоперационный панкреатит. У 6 больных был выставлен диагноз: высокая тонкокишечная непроходимость (4), недостаточность швов анастомоза (2).

Релапаротомии произведены в следующие сроки с момента появления симптомов осложнения: через 6–24 часов — у 9 больных, на 2–4 сутки — у 12, на 5 сутки — у 1 (см. Диаграмма 3). При релапаротомии диагностированы жировой панкреонекроз у 14, геморрагический панкреонекроз у 8 больных. Перитонит диагностирован в 19 случаях (86,4 %).

Рис. 3.

 

Во время операции по поводу тяжелого послеоперационного панкреатита хирург должен решить несколько проблем. Наиболее сложной и ответственной является выбор рациональной хирургической тактики.

У 12 больных после релапаротомии проводилась программированная видеолапароскопическая санация брюшной полости по нашей методике с использованием специального лапаропорта (патент № 19772 от 28.05.2008г.). Лапаропорт устанавливали и фиксировали на передней брюшной стенке. Через него выполнялась ревизия и санация брюшной полости эндохирургической стойкой фирмы «Карл Шторц». После окончания лечения лапаропорт удаляли, а фиксирующие его нити завязывали, закрывая дефект передней брюшной стенки [5].

Больные получали внутриаортальную инфузию лекарственных средств, антибиотикотерапию, управляемую гемодилюцию с форсированным диурезом. На фоне послеоперационного тяжелого течения с явлениями интоксикации, пареза кишечника у 10 (45,4 %) больных развились осложнения: у 5 (22,7 %) пневмония, у 3 (13,6 %) плеврит, у 2 (9,1 %) флегмона брюшной стенки. Двое (9,1 %) повторно 2 раза оперированы по поводу спаечной кишечной непроходимости и абсцессов брюшной полости. Проводилась иммунокоррегирующая и иммунозаместительная терапия. При анемии переливали свежецитратную кровь. Применяли анаболические гормоны и пиримидиновые производные, антистафилококковую плазму, антистафилококковый гамма-глобулин.

Умерло 6 больных, что составило 8,4 % от всех случаев послеоперационного панкреатита и 27,2 % после релапаротомий. У 5 на вскрытии геморрагический панкреонекроз, у 1 — жировой с распространением некротического процесса на забрюшинную клетчатку. Причиной летального исхода явилось у 5 больных прогрессирование панкреонекроза, у 1 профузное кровотечение из магистральных артериальных сосудов.

Выводы:

1.             Доминирующими клиническими проявлениями послеоперационного панкреатита явились болевой синдром, выраженный парез кишечника, тахикардия, гипертермия;

2.             Для ранней диагностики и коррекции лечения информативными оказались неинвазивные методы мониторирования — рентгенологическое, ультразвуковое исследования, компьютерная томография, клинико-лабораторные данные;

3.             Неэффективность консервативной терапии в течении суток должна явиться показанием для релапаротомии;

4.             Операция должна быть минимальной по объему;

5.             Применение лапароскопического мониторирования позволило своевременно санировать и купировать прогрессирование послеоперационного панкреатита.

 

Литература:

 

1.                  Басенов Л. Н. Неотложная хирургия груди и живота. Руководство для врачей. СПб, Гиппократ, 2002 г.

2.                  Макаренко Г. П. Ведение больных общехирургического профиля в послеоперационном периоде, 1989 г.

3.                  Клиническая хирургия: Национальное руководство, 3 т. (редакция Савельев В. С., Карпенко А. И., Гальперин Э. И., Милонов О. Б.) — Медиа, 2002г., том — 2.

4.                  Неотложная хирургия органов брюшной полости (клиническое руководство) под редакцией Кондратенко П. Г., Русина В. И. Донецк, 2013 г.

5.                  Ибадильдин А. С.. Хирургические болезни. Алматы, 2010.

Основные термины (генерируются автоматически): послеоперационного панкреатита, брюшной полости, лечения послеоперационного панкреатита, тяжелого послеоперационного панкреатита, послеоперационный панкреатит, послеоперационного панкреатита вариабельна, диагностики послеоперационного панкреатита, проявлений послеоперационного панкреатита, послеоперационного панкреатита и применению, случаев послеоперационного панкреатита, послеоперационного панкреатита хирург, Похожая статья, органах брюшной полости, диагностики хронического панкреатита, санации брюшной полости, передней брюшной, брюшной стенки, частоту развития панкреатита, органов брюшной полости, случаев послеоперационного панкреатита —.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle