Артериовенозная мальформация головного мозга является врожденным пороком мозговых сосудов, при которой происходит непосредственное сброс артериальной крови в венозное русло, минуя капиллярную сеть. Обычно заболевание проявляется в молодом, трудоспособном возрасте внезапным развитием внутричерепных нередко повторяющихся кровоизлияний с возможным развитием стойких неврологических нарушений, высокой летальностью и тяжелой инвалидностью [2, 5, 6]. Поэтому своевременная диагностика имеет большое значение для выбора адекватного метода лечения, профилактики осложнений и прогноза заболевания. Транскраниальная допплерография позволяет выявить признаки артериовенозного шунтирования, оценить линейную скорость кровотока, так как неинвазивность метода дает возможность проводить многократные исследования [4, 11]. Транскраниальная допплерография, несмотря на ее преимущества, не дает возможности всегда однозначно высказываться о наличии или отсутствии АВМ, точно определить размеры АВМ и выявить дополнительные источники кровоснабжения. У 12 % пациентов имеют место особенности развития и строения черепа (непроницаемость костных «окон»), затрудняющие проникновение ультразвуковых сигналов для сканирования интракраниальных сосудов, что делает проведение исследования невозможным [1, 7]. При КТ АВМ визуализируется в виде гетерогенных по плотности участков различной величины и формы, часто с точечными кальцинатами, но без дифференциации петель сосудов в них. Основные трудности при компьютерно-томографической ангиографии связаны с визуализацией узла артериовенозных мальформаций и дренирующих вен, расположенных близко к костным структурам, конвекситально и возле основания черепа [10]. По данным некоторых авторов, информативность КТ для нозологической диагностики АВМ, особенно при геморрагическом типом течении, невысока (62,5–75,0 %). Причины этого лежат в преобладании в структуре АВМ с геморрагическим течением СМ малого размера, а также частым сочетанием их с внутримозговыми гематомами различного объема и давности, маскирующие даже крупные АВМ [3, 8].
На МРТ АВМ обычно имеют относительно типичные симптомы в стандартных режимах: множественные гипоинтенсивные очаги, линейные и извитые структуры, характеризующиеся отсутствием сигнала, а также сопутствующие изменения в окружающих структурах. Однако, МРТ не дает возможности напрямую охарактеризовать поток по сосудам головного мозга и определить гемодинамические характеристики АВМ, для выявления питающих сосудов и определения путей дренирования по данным МРТ пользуются косвенным признаком — расширение сосудов на протяжении. В некоторых случаях для малого АВМ, особенно осложненных кровотечением, обнаружение АВМ как источника кровоизлияния не всегда возможно.А такженеподвижные ткани (например, петрифицированная часть АВМ) и движущая кровь трудно различимы по одинаковому гипоинтенсивному сигналу в стандартных режимах [9, 11]. Таким образом, целью настоящего исследования является совершенствование диагностики артериовенозных мальформаций головного мозга с использованием магнитно-резонансной ангиографии.
Материалы и методы
Работа основана на анализе результатов обследования 40 пациентов с АВМ головного мозга в период с 2013 по 2015 г. Обследование проводилось в частной клинике Jacksoft Medical Diagnostic Services на МРТ аппарате 1.5 Тесла фирмы General Electrics. Мужчин было 18 (45 %), женщин — 22 (55 %). Возраст больных варьировал от 15 до 49 лет. В 10 наблюдениях АВМ манифестировали внутричерепным кровоизлиянием, эпилептическими припадками — в 15, головными болями — в 14 и нарушениями зрения — в 3 случаях. Всем пациентам проводилось сканирование в трех стандартных плоскостях (во фронтальной, сагиттальной и аксиальной плоскостях) с использованием импульсных последовательностей (ИП) «спинэхо» (SE), «градиентное эхо» (GE), «вариабельное эхо» (VE) с получением серии изображений в Т1 ВИ, Т2 ВИ, FLAIRрежимах. МРА проводили по двум основным методикам: времяпролетная (TОF или time-of-flight) и фазоконтрастная (PC или phasecontrast) ангиография, с получением трехмерных (3D) изображений при помощи алгоритмов постпроцессорной обработки. Обе методики позволяли получать как в двухмерное (2D), так и трехмерное (3D) изображение.
Результаты и их обсуждение
В основу разделения АВМ по объему положена общепринятая в настоящее время градация Spetzler–Martin (1986), «малые» АВМ соответствуют I и II степени по Spetzler–Martin, «средние» — III степени, «большие» — IV и V степеням. Выявлялись «малые» АВМ — 14 (35 %), «средние» и «большие» — 18 (45 %) и 8 (20 %) больных соответственно. При анализе локализации артериовенозных мальформаций у исследованных больных установлено, что АВМ чаще всего располагались в теменной и затылочной долях — 11 (27,5 %) и 8 случаев (20 %) соответственно. Внутрижелудочковая локализация встречалась в 3 случаев. По данным МРТ было установлено, что у 9 (36 %) больных артериовенозные мальформации располагались в функционально значимой мозговой ткани (двигательные и чувствительные зоны коры, речевые зоны, зрительная кора, таламус, гипоталамус, внутренняя капсула, ствол мозга, ядра и ножки мозжечка). На МРТ основным симптомом АВМ являлись множественные гипоинтенсивные очаги, линейные и извитые структуры, характеризующиеся отсутствием сигнала (на Т1 и Т2 — томограммах), которые определялись у 35 (87,5 %) больных. В стандартных режимах МРТ питающие артерии определялись у 25 (62,5 %), дренирующие вены АВМ у 19 (47,5 %) случаев. А также у 10 (25 %) больных выявлены признаки кровоизлияния, у 13 (32,5 %) участки глиоза, у 3 (7,5 %) расширение желудочковой системы, в 8 (20 %) случаях масс-эффект. Масс-эффект преимущественно носил локальный характер (смещение мозговых структур, непосредственно прилегающих к АВМ).У 5 больных с АВМ малого размера в стандартных режимах МРТ не определены достоверные признаки АВМ (Рис.1).
МРА-признаком АВМ являлся наличие высокоинтенсивного МР-сигнала от тока крови в питающих артериях, узле АВМ и дренирующих венах; а также расширение просвета сосуда, связанного с АВМ. МРA позволяла определить размеры самого узла АВМ и питающие сосуды у всех (100 %) случаев, дренирующие вены у 39 (97,5 %) случаев, что крайне важно при предоперационной оценке мальформации.
Рис.1. МРТ головного мозга нааксиальной и фронтальной проекциях в режиме T_2(а, б). В проекции межножковой цистерны эксцентрично справа определяется неправильной формы гипоинтенсивный участок. На МР-ангиограмме (в) участок представляет собой конгломерат аномально развитых сосудов, исходящий из правой задней коммуникантной артерии
Характер кровоснабжения АВМ оценивался по количеству участвующих в «питании», артериальных бассейнов (ПМА, СМА, ЗМА). Так АВМ кровоснабжающиеся из одного бассейна встречались у 24 (60 %) пациентов, из двух — у 10 (25 %) и из трех артериальных бассейнов у 6 (15 %) больных. По характеру венозного оттока, дренирование в систему поверхностных вен наблюдалось у 21 (52,5 %) пациентов; в систему глубоких вен — у 12 (30 %) и смешанный вариант, отмечался у 6 (15 %) больных. МРА позволяла уверенно визуализировать питающие сосуды, диаметр которых составляет более 1,1 ± 0,08 мм. При МРТ без ухудшения соотношения сигнал/шум возможно видеть сосуды, диаметр которых составляет более 2,8 ± 0,2 мм. Выполнение МРА с последующим построением трехмерной реконструкции на основе алгоритма проекций максимальных интенсивностей позволяло оценить не только просвет сосудов, но и высказаться о сравнительной скорости кровотока в сосуде, что важно для выявления функционально значимых питающих и дренирующих сосудов. Чем выше скорость тока крови, тем выше интенсивность МР-сигнала по данным МРА (Рис.2).
Рис. 2. МРТ головного мозга на фронтальной проекции в режиме T_2 (а). АВМ парасагиттальных отделов правой лобно-теменной области. На ангиограммах (б, в) выполненных в режиме 3DTOF и 2DTOFопределяется интенсивный сигнал аномальных сосудов получающие питание от гипертрофированных правой передней и среднемозговой артерий и дренирующих в верхний сагиттальный синус
С использованием фазоконтрастной ангиографии определена объемная скорость кровотока через артериальный круг и сосуды АВМ. При осложнении АВМ кровотечением, МРА выявила признаки вазоспазма церебральных сосудов у 4 больных, который развивался обычно на 5–10-е сутки.
Выводы
1. В стандартных режимах МРТ определены основные симптомы артериовенозных мальформаций головного мозга: отсутствие МР-сигнала, наличие линейных, извитых структур у 35 (87,5 %) больных; расширение питающих артерий АВМ у 25 (62,5 %) и дренирующих вену 19 (47,5 %) случаев.МРA позволяла определить размеры самого узла АВМ и питающие сосуды у всех (100 %) случаев, дренирующие вены у 39 (97,5 %) случаев.
2. МРА позволяет оценить сравнительную скорость кровотока в питающих и дренирующих сосудов. Чем выше скорость тока крови, тем выше интенсивность МР-сигнала по данным МРА. При осложнении АВМ кровотечением, МРА выявляет признаки вазоспазма церебральных сосудов.
3. При МРА удается уверенно визуализировать питающие сосуды, диаметр которых составляет более 1,1 ± 0,08 мм. По данным МРТ без ухудшения соотношения сигнал/шум удается видеть сосуды, диаметр которых составляет более 2,8 ± 0,2 мм.
Заключение
МРА позволяет без введения контрастного вещества получить многоплоскостное изображение сосудов головного мозга очень схожее с ангиографическим, выявить основные питающие артерии АВМ и оценить характер дренирования. Полученные выводы позволяют отнести МР-ангиографию к высокоинформативным методам диагностики, наиболее полно отвечающим на вопросы о состоянии артериального и венозного русла в области интерес, применение которой позволяет существенно дополнить результаты магнитно-резонансной томографии.
Немаловажно исключение из диагностического процесса фактора ионизирующего излучения и выполнения минимально инвазивных процедур, а также необходимости введения контрастных препаратов.
Литература:
1. Васильев С. А., Зуев А. А. Разрыв внутричерепных артериовенозных мальформаций: патогенез, клиника, лечение // Неврологический журнал. — 2008, Т.13. — № 5. — с.47–51.
2. Корниенко В. Н. Диагностическая нейрорадиология / В. Н. Корниенко, И. Н. Пронин. — М., 2008. — Т. 1. — 454 с.
3. Лучевая диагностика сосудистых мальформаций и артериальных аневризм головного мозга / [Труфанов Г. Е., Рамешвили Т. Е., Фокин В. А., Свистов Д. В.] — СПб.: ЭЛБИ- СПб, 2006. — 224 с.
4. Урыков А. Д. Морфология артериовенозных мальформаций головного мозга / Урыков А.Д // Современные технологии в медицине. — 2011. — № 3. -. 116–118.
5. Eddleman C. S., Jeong H. J., Hurley M. C. et al. 4D Radial Acquisition Contrast-Enhanced MR Angiography and Intracranial Arteriovenous Malformations // Stroke. — 2009. — No. 40. -P. 2749.
6. Gauvrit J. Y., Oppenheim C., Nataf F et al. Three-dimensional dynamic magnetic resonance angiography for the evaluation of radiosurgically treated cerebral arteriovenous malformations // Eur. Radiol. — 2006. — No. 16. — Р 583–591.
7. Hitchon P., Schneider P. B. Arteriovenous malformations of the brain // Neirobase: The Information Resource for Clinical Neurology. — Arbor Publishing Corp. — 2005. — CD-ROM.
8. Ishimarua H., Ochic M., Morikawad M. et al. Accuracy of pre-and postcontrast 3D time-of-flight MR angiography in patients with acute ischemic stroke: correlation with catheter angiography // Am. J. Neuroradiol. — 2007(5). — No. 28. -P. 923–926.
9. Lee B. B., Baumgartner I., Berlien H. P. et al. Consensus Document of the International Union of Angiology (IUA) — 2013. Current concept on the management of arterio-venous management // Int. Angiol. 2013. Feb. № 32 (1). Р. 9–36.
10. Legiehn G. M., Heran M. K. S. A Step- by-Step Practical Approach to Imaging Diagnosis and Interventional Radiologic Therapy in Vascular Malformations // Semin. Intervent. Radiol. 2010. June. № 27 (2). Р. 209–231.
11. Nishimuraa S., Hiraia T., Sasaoa A. et al. Evaluation of duralarteriovenous fistulas with 4D contrast-enhanced MR angiography at 3T // Am. J. Neuroradiol. — 2010(1). — No. 31. -P. 80–85.
