Библиографическое описание:

Касенова Л. Ш., Атайбекова Е. С., Джанысбаева Н. С., Манап Р., Мерикен Н. С., Серекеева Н. Т., Турданов Н. Е., Аттанова З. А., Макулбаева У. Т., Абдрахманова Г. М. Профилактические мероприятия по туберкулезу среди детей декретированного возраста // Молодой ученый. — 2015. — №9. — С. 408-412.

На примере одной из школ г.Алматы интернами педиатрами под руководством преподавателя проведены профилактические мероприятия по туберкулезу среди учащихся 1 классов: массовая туберкулинодиагностика (321 чел) с интерпретацией результатов и определением общей инфицированности; отбор на ревакцинацию БЦЖ (172 чел.), динамическое наблюдение за течением поствакцинальной реакции в первые 3 дня после ревакцинации, через 2, 3 недели, 1, 3, 4 месяцев.

Ключевые слова: туберкулез, профилактика, вакцина БЦЖ, ревакцинация, побочные реакции.

 

Актуальность. В современных условиях единственным методом, позволяющим определить туберкулезную инфекцию на раннем этапе, является туберкулинодиагностика (1, 6). В соответствии с рекомендациями ВОЗ противотуберкулезная иммунизация широко применяется в большинстве стран мира, в которых эпидемическая ситуация с туберкулезом является напряженной (8, 9). Эффективность ее доказана многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных фтизиатров, проявляется улучшением ряда эпидемиологических показателей (2, 3, 4). Среди привитых в 5–10 раз снижались показатели смертности, заболеваемости, инфицированности. С введением в практику вакцинации БЦЖ резко сократились случаи распространенных и тяжелых форм (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит, казеозная пневмония), превалировали относительно легкие формы туберкулеза с ограниченным поражением внутригрудных лимфатических узлов (2, 7).

В Казахстане иммунизация против туберкулеза как обязательное профилактическое мероприятие осуществляется с 1934 года. На протяжении многих десятилетий применялась неоднократная ревакцинация. Учитывая недостаточное протективное действие повторного введения вакцины БЦЖ и рекомендации экспертов ВОЗ, многократные ревакцинации были отменены (7, 8). В настоящее время в стране сохранена однократная ревакцинация БЦЖ в 6–7 лет, остальные повторные прививки были отменены (6). В условиях роста лекарственной резистентности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам у взрослых, когда инфицирование происходит уже устойчивыми штаммами, несомненно возрастает роль раннего выявления и иммунопрофилактики туберкулеза (2). Актуальность проблемы профилактики туберкулеза у детей не вызывает сомнений, поскольку необходимы современные исследования не только для поиска путей повышения эффективности, но и доказательств её безопасности.

Цель исследования: определить инфицированность и эффективность ревакцинации против туберкулеза у детей декретированного возраста.

Задачи исследования:

1.                  Изучить туберкулиновую чувствительность у детей 6–7 лет.

2.                  Оценить поствакцинальные прививочные реакции у ревакцинированных БЦЖ детей.

3.                  Оценить эффективность ревакцинации БЦЖ у привитых школьников.

Материалы исследования:

Исследования были проведены среди детей 1 классов школы- № 148 города Алматы (поликлиника № ****).

Под руководством участковых фтизиатра и педиатра изучены: план профилактических мероприятий (по пробе Манту и ревакцинации БЦЖ), индивидуальные истории развития ребенка (уч.форма № 112-у), карты профилактических прививок (№ 112-у) — 321 человек.

В школе совместно с участковым педиатром и школьной медицинской сестрой нами были осмотрены дети (284 человек) для отбора здоровых лиц на иммунизацию, совместно с вакцинаторами проведена внутрикожная проба Манту (321 чел.), ревакцинация БЦЖ (172 чел.).

Динамическое наблюдение за поствакцинальной реакцией проведено в сроки: в первые 3 дня после ревакцинации, через 2, 3 недели, через 1, 3, 4 месяцев.

Результаты исследования и обсуждение.

В школе-гимназии № 148 города Алматы в списке учеников первых классов зарегистрированы 326 ребенок. Согласно плану профилактичексих мероприятий в сентябре была поставлена внутрикожная проба Манту 284 детям (88,5 %), отсутствовали — 5 (1,6 %), имели медицинские противопоказания -15 (5,9 %): временные — 10(66,7 %), постоянные — 5(33,3 %). Результаты массовой туберкулинодиагностики представлены на таблице № 1. По половым признакам особенной разницы не установлено, девочек несколько больше (52,1 %), чем мальчиков (47,9 %). Контакт с больными туберкулезом установлен у 5(1,76 %), причем семейный — 3 (60 %), родственный — 2 (40 %). Контактные лица стоят на диспансерном учете у фтизиатра и регулярно наблюдаются специалистами. Результаты туберкулиновых проб Манту следующие: отрицательный результат получен у 172 детей (60,6 %), сомнительный — у 22 (7,7 %), положительный — 78 (27,5 %), резкоположительный — 12 (4,2 %).

Через 2 месяца были дополнительно обследованы 37 человек, проба Манту проведена детям, которые отсутствовали по разным причинам в школе в день обследования или с медицинскими противопоказаниями (15), с м а также повторно поставлена проба лицам с сомнительными результатами (22). Как показано на таблице 1 положительный результат получен у 7 детей, причем у 2 при повторном исследовании. Отрицательный результат установлен у 24 детей, среди первично обследованных — 9, повторно — 15. Таким образом, общая инфицированность среди детей 1 класса данной школы составила (78+12 +7 = 97 (34,2 %), т. е. более 1/3 лиц декретированного возраста (6–7 лет) уже оказались инфицированными туберкулезом. Указанные дети были направлены к фтизиатру для дополнительного обследования у специалиста с целью исключения специфического процесса и проведения профилактических мероприятий.

Таблица 1

Результаты массовой туберкулинодиагностики

Результаты

Коли-чество

Мальчики

Девочки

Туб.

контакт

Всего

Подлежало туберкулинодиагностике

Абс.ч.

%

156

48,6

165

51,4

5

321

Поставлена проба Манту

Абс.ч.

%

136

47,9

148

52,1

5

1,76

284 (88,5 %)

Отрицательный

Абс.ч.

%

75

43,6

97

56,4

1

172

60,6

Сомнительный

Абс.ч.

16

6

-

22 (7,7 %)

Положительный, в т. ч.

5–11 мм

12–14 мм

Абс.ч.

40

38

3

78 (27,5 %)

Абс.ч.

22

24

-

46 (16,5 %)

Абс.ч.

18

14

3

32 (11,3 %)

Резко положительный

Абс.ч.

5

7

1

12 (4,2 %)

Не поставлена проба

В т. ч., Отсутствие ребенка

Медиц.отводы

В т. ч.: Временные

Постоянные

Абс.ч.

11

8

-

19 (5,9 %)

Абс.ч.

3

2

-

5 (1,6 %)

Абс.ч.

8

7

-

15 (5,3 %)

Абс.ч.

4

6

-

10 (66,7 %)

Абс.ч.

4

1

-

5 (33,3 %)

 

Нами проанализирована туберкулиновая чувствительность у детей после окончательной туберкулиновой диагностики. Как показано на рисунке 1, анергические реакции составили наибольшую частоту — 196 (61,1 %). Эта группа лиц, подлежащих ревакцинации БЦЖ. Гипоергии отмечены были не столь часто — 28 (8,7 %). Нормергические реакции выявлены более чем у ¼ части лиц — 85 (26,5 %): слабоположительные встречались чаще — 51 (15,9 %), по сравнению с умеренно положительными реакциями — 34 (10,6 %). Гипергические реакции, как наиболее высокая группа риска по заболеванию туберкулезом, в данном декретированном возрасте составили 12 (3,7 %).

Рис. 1. Туберкулиновая чувствительность у детей 6–7 лет (%)

 

После оценки результатов туберкулиновой пробы, лицам с отрицательными реакциями была проведена внутрикожная ревакцинация БЦЖ — 172 человека. Динамическое наблюдение за течением поствакцинальной реакции проводили в первые 3 дня после прививки. Из представленной таблицы № 2 видно, что ревакцинация БЦЖ переносится детьми вполне удовлетворительно без повышения температуры и ухудшения общего самочувствия привитых. Формирование противотуберкулезного иммунитета проявлялось в основном местной реакцией организма на месте прививки, т. е. на наружной поверхности левого плеча.

Таблица 2

Поствакцинальные реакции после ревакцинации БЦЖ

Сроки наблюдения после прививки

Характер поствакцинальных изменений

↑ Т 0

Ухудшение самочувствия

Местные

реакции

Общие реакции

В первые 3 дня

0

0

5 (2,9 %)

0

Через 2 недели

0

0

113 (65,7 %)

0

Через 3 недели

0

0

144 (83,7 %)

0

Через 1 месяц

0

0

163 (94,8 %)

0

Через 2 месяц

0

0

167 (97,1 %)

0

Через 3 месяц

0

0

167 (97,1 %)

0

Через 4 месяц

0

0

167 (97,1 %)

0

 

Местные поствакцинальные кожные изменения у ревакцинированных отражены на рисунке 2. В первые 3 дня лишь у 5 детей (2,9 %) мы наблюдали на месте иммунизации гиперемию размерами до 6–8 мм, при отсутствии общей реакции организма. Через 2 недели нами обнаружены изменения на плече у 113 (65,7 %): гиперемия — 8 (4,7 %), папула — 89 (51, 7 %), везикула — 16 (9,3 %). Через 3 недели изменения на месте прививки отмечены у 144 (83,7 %): папула — 39 (22,7 %), везикула — 89 (51, 7 %), пустула — 16 (9,3 %). Через 1 месяц местные реакции установлены у 163 (94,8 %): везикула — 39 (22,7 %), пустула — 108 (62,8 %), корочки — 16 (9,3 %). Через 2 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): везикула — 29 (16,9 %), пустула — 34 (19,8 %), корочки — 16 (9,3 %), рубчики — 88 (51,2 %). Через 3 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): папулы — 13 (7,7 %), язвы — 15 (8,7 %) корочки — 60 (34,9 %), рубчики — 79 (45,9 %).Через 4 месяца местные реакции установлены у 167 (97,1 %): язвы — 15 (8,7 %), рубчики — 152 (88,3 %).

Таким образом, преимущественно на 3–4 месяцах после ревакцинации завершается формирование местных постпрививочных знаков на левом плече.

Рис. 2. Местные поствакцинальные кожные изменения

 

Показателем эффективной иммунизации против туберкулеза является характер и размер сформированного кожного знака на левом плече. У преимущественного большинства исследуемых детей в 82,7 % случаев были сформированы рубчики БЦЖ: 1–2 мм — у 8 (5,6 %), 3–4 мм — у 29 (20,4 %), 5–8 мм — у 94 (66,3 %), 9 мм и более — у 11 (7,7 %). Нами установлено, что у исследуемых детей и после ревакцинации были случаи, когда не сформировались поствакцинальные знаки — у 2,8 % привитых.

При динамическом наблюдении у некоторой части детей нами диагностированы были побочные реакции на прививку БЦЖ — 27 (15,7 %). Сроки появления были различные, но следует отметить, что первые осложнения мы выявляли уже на второй неделе после прививки 11 (6,4 %). Наиболее часто встречались поверхностные язвы — у 15 (8,7 %) лиц. Язвы развиваются следствие высокой индивидуальной реактивности организма, на стадии везикулы; от нормальной реакции это осложнение отличается размером и интенсивностью, требует местного лечения. Края язвы подрытые, грануляции вялые, поверхность ярко-красного цвета с серозным отделяемым, безболезненная при прикосновении, размеры большие — от 3 см до 7–8 см (рисунок 3 — а). Подкожный инфильтрат диагностирован у 11 привитых, при этом у указанных детей формирование остановилось на стадии папулы, не переходя в везикулу. На левом плече в области прививки пальпировалось уплотнение мягких тканей, не склонное к абсцедированию. Размеры инфильтрата были разными от 5 мм до 5 см, безболезненные, плотно-эластической консистенции, обычного цвета (рисунок 3 — б). В 1 случае (0,6 %) нами обнаружен увеличенный подмышечный узел слева, размерами с грецкий орех (рисунок 3-в). БЦЖ — лимфаденит характеризовался бессимптомным течением без каких-либо клинических проявлений.

Рис. 3. Побочные реакции после ревакцинации БЦЖ: а) поверхностная язва б) подкожный инфильтрат в) регионарный лимфоаденит

 

Все дети с осложнениями после ревакцинации БЦЖ были направлены к фтизиатру для обследования и лечения. Следует отметить, что среди исследуемых лиц отсутствовало осложнение в виде холодного абсцесса, как вариант неправильной техники ревакцинации.

Выводы

1)                 Охват внутрикожной пробой Манту среди учащихся 1 класса данной школы высокий — 321 детей (98,5 %), общая инфицированность составила 34,2 %.

2)                 Туберкулиновая чувствительность у исследуемых детей характеризовалась преобладанием анергических реакций — у 196 (61,1 %), гипоергии — у 28 (8,7 %), нормергии — у 85 (26,5 %): в 5–11 мм — у 51 (15,9 %), 12–14 мм — у 34 (10,6 %), гипергии — у 12 (3,7 %).

3)                 Ревакцинация БЦЖ не оказывала влияния на общее состояние и самочувствие детей, формирование противотуберкулезного иммунитета проявлялось в основном местной реакцией в области прививки.

4)                 При динамическом наблюдении за привитыми установлено, что развитие местных поствакцинальных кожных знаков завершается через 3–4 месяца после прививки БЦЖ (97,1 %).

5)                 У большинства привитых были сформированы рубчики БЦЖ (82,7 %): 1–2 мм — у 8 (5,6 %), 3–4 мм — у 29 (20,4 %), 5–8 мм — у 94 (66,3 %), 9 мм и более — у 11 (7,7 %) при отсутствии рубчиков — у 2,8 % лиц.

6)                 Побочные реакции на прививку БЦЖ диагностированы у 27 (15,7 %) на 2–4 неделях после иммунизации: поверхностные язвы — 15 (8,7 %) лиц, подкожный инфильтрат — 11 (6,4 %), регионарный лимфаденит — 1 (0,6 %).

 

Литература:

 

1.                  Абильдаев Т. Ш. с соавт. Анализ текущей ситуации по туберкулезу в Казахстане. Фтизиопульмонология, 2011, 2 (11), 4–9.

2.                  Аксенова, В. А. Специфическая профилактика туберкулеза у детей и подростков и методы ее усовершенствования: автореферат дис. … доктора мед. наук: 14.00.26. СПб., 1993, 43 с.

3.                  Аксенова, В. А. Эпидемиология и профилактика туберкулеза у детей. Вакцинация БЦЖ: Лекция для врачей. М.: МНИИФ, 1998.

4.                  Касенова Л. Ш. с соавт. Эффективность иммунизации против туберкулеза при использовании японской вакцины БЦЖ. Сборник трудов «Вопросы туберкулеза и других инфекционных заболеваний», частьVII, Алматы, 2013г., 39–45.

5.                  Мишин В. Ю. с соавт. Лекции по фтизиопульмонологии. // М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006, 560 с.

6.                                Приказ № 19 МЗ РК от 22.08.2014г. «Инструкция по организации и осуществлению профилактических мероприятий по туберкулезу», г. Астана, 2014.

7.                  Ракишева А. С., Г. Цогт. Фтизиатрия. Учебник.- Алматы, 2014г.-419.

8.                  Global tuberculosis report 2013. WHO 2013.

9.                  WHO: Report of HIV and Childhood Immunization. Geneva, 1987. P. 42.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle