Библиографическое описание:

Васильев А. А. Особенности этиологической картины злокачественных новообразований на территории Орловской области // Молодой ученый. — 2015. — №8. — С. 73-78.

Проведено анкетирования больных находящихся на лечении в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» с целью выявление причин заболеваемости злокачественными новообразованиями для обоснования основных направлений совершенствования мероприятий по профилактике онкозаболеваний на территории Орловской области.

Ключевые слова: онкологическая заболеваемость, смертность, злокачественные новообразования, Орловская область.

 

Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в диагностике и лечении злокачественных новообразований, онкологические заболевания остаются одной из самых актуальных проблем здравоохранения. На территории Орловской области уровни онкологической заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований имеют тенденцию к росту и достоверно превышают показатели на территории Российской Федерации. [2,с-46, 3, с-42, 4, с-432].

Объектом социологического исследования при изучении генетических, средовых, профессиональных факторов и образа жизни онкологических больных являлись 467 пациентов, находящихся на стационарном лечении в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер». Сведения о факторах «риска» проводились с помощью специально разработанной анкеты включающей 60 вопросов. Банк данных формировался с использованием пакета прикладных программ «Statistica», version 6.0 (StatSoft, USA). Обработка данных проводилась по стандартным методикам вариационной статистики.

Средний возраст респондентов составил 53 года. Проанализированы анкеты 132 женщин, страдающих раком молочной железы (РМЖ), 126 женщин с диагнозами рак яичников, тела или шейки матки (РПО). Группа больных раком трахеи, бронхов и легкого (РЛ) состояла из 77 человек; пациенты со злокачественными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (РЖКТ) составили группу из 72 человек.

Изучение региональных особенностей риска возникновения онкологических заболеваний показало — уровень дохода менее 10 тыс. рублей на 1 члена семьи в месяц (низкий социальный статус) указали 65,3 % опрошенных больных; в том числе в группе женщин с диагнозом РПО количество лиц с низким уровнем доходов максимально (72,2 %). В группе женщин с диагнозом РМЖ 66,9 % указали низкий уровень дохода, в группе больных раком ЖКТ эта доля составила 59,7 % и менее всего (55,8 %) — среди лиц с диагнозом РЛ.

Хроническое стрессовое воздействие отмечено 65,3 % респондентов: в большей степени стрессу были подвержены лица, страдающие РЛ — 71,4 % и РМЖ — 67,7 %. В меньшей степени негативное воздействие психоэмоционального фактора отмечали пациенты с РПО (63,6 %) и РЖКТ (59,7 %).

В нашем исследовании у 58,0 % респондентов количество беременностей превышало количество родов; 6,5 % не имели беременностей; одна беременность отмечена у 20,0 % опрошенных. Гормональные нарушения в целом были отмечены у 25,9 % респондентов. Наибольшая доля больных с гормональными нарушениями среди женщин с диагнозом РПО (37,3 %), по 26 % среди больных РМЖ и РЖКТ, а самый низкий процент (11,6 %) среди больных РЛ.

На наличие онкологических заболеваний в семейном анамнезе указали 31,4 % респондентов. В группе пациенток с диагнозом РМЖ в 41,6 % отмечены злокачественные новообразования у близких родственников, в группе с диагнозом РПО — 36,5 %, с диагнозом РЛ — 24,6 %, РЖКТ — 19,4 %.

На наличие заболеваний вирусной природы в анамнезе указали 31,4 % респондентов, в том числе 38,6 % женщин с диагнозом РМЖ и 30,9 % женщин с диагнозом РПО, 31,9 % пациентов с РЖКТ, и 19,4 % пациентов с РЛ.

Недостаток потребления животных жиров отметили 88 % женщин, больных РМЖ и РПО, 75 % больных РЖКТ и 68,3 % больных с диагнозом РЛ. У 75 % из них низкий уровень среднедушевого дохода.

Корреляционный анализ, проведенный между онкологической заболеваемостью и количеством потребления жиров населением Орловской области, выявил обратную зависимость с РМЖ (t=-0,5); с раком шейки матки (t=-0,66). Прямая зависимость выявлена лишь с заболеваемостью раком желудка (t=0,52).

Курение, как фактор риска, установлен у 84,2 % опрошенных больных с диагнозом РЛ, 63,8 % респондентов с РЖКТ; 56,5 % женщин с диагнозом РПО и 40,9 % РМЖ.

Вредные факторы производственной среды отмечены 53,1 % опрошенных больных с диагнозом РЛ, 36,1 % с диагнозом РЖКТ и 30 % у женщин с диагнозом РМЖ и РПО.

Таким образом, к факторам риска рака органов дыхания относятся курение, хроническое стрессовое воздействие, низкий уровень дохода, профессиональные вредности.

Факторами риска возникновения рака молочной железы и женских половых органов являются — низкий уровень дохода, Недостаток потребления животных жиров, хроническое стрессовое воздействие, неблагоприятный преморбидный фон с наличием в анамнезе инфекционной патологии, нарушений гормонального статуса и репродуктивной системы (наличие абортов, отсутствие беременностей).

Факторами риска онкологических заболеваний органов желудчно-кишечного тракта являются курение, хроническое стрессовое воздействие, злоупотребление крепким алкоголем, низкий уровень дохода, профессиональные вредности.

Заключение. Полученные результаты исследования позволяют говорить о превалирующей роли ряда факторов образа жизни в этиологии заболеваемости и тем самым еще раз подтверждают концепцию социальной обусловленности здоровья. В сложившейся ситуации Управлению здравоохранения Орловской области рекомендуется создать долгосрочную научно-обоснованную программу, направленную на снижение влияния выявленных факторов риска ЗНО, применение комплексного подхода к мероприятиям по снижению онкологической заболеваемости с привлечением всех ЛПО области и административного ресурса. Комплексную программу профилактики злокачественных новообразований целесообразно планировать с учетом результатов представленного исследования.

Для решения задач вторичной профилактики злокачественных новообразований необходима четкая организация раннего выявления заболеваний силами медицинских работников общей лечебной сети. Для этого в программы дополнительного последипломного обучения медицинских работников амбулаторно-поликлинической службы необходимо включить раздел «Организация раннего выявления злокачественных новообразований визуальных локализаций». Руководителям лечебно-профилактических учреждений необходимо усовершенствовать организацию повышения квалификации врачей общей лечебной сети по вопросам раннего выявления онкопатологии и лечения фоновых заболеваний. Для работы по первичному выявлению заболеваний целесообразно ввести анкетирование.

Целесообразно организовать работу по профилактике онкозаболеваний в соответствии с предложенной организационно-функциональной моделью, с многоуровневой системой организации совместной работы педагогов школ, ССУЗов, ВУЗов, первичного звена здравоохранения, системы учреждений профилактического профиля, СМИ и других организаций. Активно использовать возможности работы с целевыми аудиториями медицинских психологов, внедрение методов тестирования и анкетирования.

Необходима работа со средствами массовой информации, в том числе в форме социальной рекламы, для информирования населения о сети онкологической помощи на всех уровнях ЛПО, с акцентом на алгоритм действий пациентов при подозрении на онкологическое заболевание. Всесторонняя поддержка мер по ограничению курения и снижению объемов потребления алкоголя.

 

Литература:

 

1.         Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) Под ред. А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой.- М.: МНИОИ им. П. А. Герцена- филиал ФГБУ «ФМИЦ им.П. А. Герцена Минздрава России.- 2015, 250 с

2.         Саурина О. С. Оценка состояния здоровья населения Орловской области с использованием гис-технологий / О. С. Саурина, О. М. Пригоряну // Ученые записки Орловского государственного университета, № 4 (38), 2010. — С.241–251.

3.         Саурина О. С. Демографическая ситуация в Орловской области: проблемы и пути решения / О. С. Саурина, Т. Г. Тарасова // Ученые записки Орловского государственного университета.- Орел, 2011. — № 5(43). — С.118–122.

4.         Саурина О. С. Инновационные подходы к анализу состояния здоровья населения Орловской области / О. С. Саурина // Орловская больница скорой медицинской помощи им. Н. А. Семашко — 90 лет: мат. научно-практической конференции. — Орел, 2012. — С.274–276.

5.         Саурина О. С. Особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы на территории Орловской области / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Материалы XII международной научно-практической конференции «Инновации в науке». — Новосибирск, 2012. — 100c. — С. 86–93.

6.         Саурина О. С. Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями на территории Орловской области / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров». — М.: Издательство Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, 2012. —С.436–440.

7.         Саурина О. С. Гендерные особенности заболеваемости злокачественными новообразованиями в Орловской области / О. С. Саурина, А. А. Васильев // «Восточное партнерство-2012»: материалы 5 международной научно-практической конференции — Vol 9. Przemysl, 2012. — С. 22–26.

8.         Саурина О. С. Современное состояние проблемы заболеваемости злокачественными новообразованиями трахеи, бронхов и легкого на территории Орловской области / О. С. Саурина, Г. Л. Захарченко, А. В. Удодов // Ученые записки Орловского государственного университета. — Орел, 2012. — № 6(50). С.317–321.

9.         Саурина О. С. Сравнительный анализ заболеваемости злокачественными новообразованиями молочной железы и смертности от них в России и на территории Орловской области / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Ученые записки Орловского государственного университета. Орел, 2013. — № 3(53). С. 298–303. — 10 стр.

10.     Саурина О. С. Эпидемиологический анализ влияния различных причин на показатели заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований в Орловской области / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Мат. Всероссийской научно-практ. конф. с межд. участ. Общественное здоровье и здравоохранение в XXI веке: сб. научн. трудов. — Казань, 2013. — 116 с. — С.80–82.

11.     Саурина О. С. Современный взгляд на этиологию злокачественных новообразований (обзор литературы) / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Ученые записки Орловского государственного университета. Орел, 2013. — № 6 (56). С. 243–250.

12.     Саурина О. С. Социально-экономические аспекты глобального характера неинфекционной заболеваемости / О. С. Саурина, А. С. Макарян, Д. И. Кича // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2013. — Т.12, № 4. — С.938 -941.

13.     Саурина О. С. Заболеваемость злокачественными новообразованиями на территории Орловской области) / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Вестник Российского университета Дружбы народов. Серия медицина — Москва, 2014. — № 1. — С.79–84.

14.     Саурина О. С. Онкологическая заболеваемость на территории Орловской области. Региональные особенности / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Интер-медикал. -2014. — № 1. — С.79–83.

15.     Саурина О. С. Канцерогенные риски территориального питьевого водоснабжения / О. С. Саурина, В. С. Нечаев // «Актуальные вопросы истории медицины и здравоохранения». -Бюлл. НИИОЗ им. И. А. Семашко — 2014. — С.178–180.

16.     Саурина О. С. Алиментарные факторы и онкологическая заболеваемость населения / О. С. Саурина, В. С. Нечаев // «Актуальные вопросы истории медицины и здравоохранения» — Бюлл. НИИОЗ им. И. А. Семашко — 2014. — С.180–183.

17.     Саурина О. С. Злокачественные новообразования и факторы риска в региональном рассмотрении / О. С. Саурина, А. А. Васильев, А. С. Макарян, Д. И. Кича // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия:Медицина, 2014.-№ 4.-С.85–93.

18.     Саурина О. С. Временная зависимость показателей углеводного обмена и антирадикальной активности у больных сахарным диабетом разной степени тяжести/ О. С. Саурина, А. Н. Пашков // Тезисы докладов совещания Проблемной комиссии АМН СССР по хронобиологии и хрономедицине. — Свердловск, 1991. — С.112.

19.     Саурина О. С. Минеральный состав и загрязненность радиоактивными веществами некоторых травянистых растений пригородной зоны г.Воронежа. / О. С. Саурина, А. Н. Пашков // Состояние и проблемы экосистем Усманского бора: труды биологической учебно-научной базы ВГУ «Веневитиново». — Воронеж,1992. –С.209–212.

20.     Саурина О. С. Роль биосферного участка лекарственных и ядовитых растений в экологическом образовании студентов / О. С. Саурина, А. Н. Пашков, Н. М. Карташов // Здоровье человека и действие факторов внешней среды: научно-практическая конференция Воронеж, 1996.- С.9.

21.     Саурина О. С. Влияние различных методов реанимации тяжелого экзотоксического шока на кислородный режим / Актуальные вопросы медицины и проблемы реабилитации: материалы научно-практической конференции. — Липецк,1996. — С.194–196.

22.     Саурина О. С. Частичная лекарственная непереносимость и обезболивание онкологических больных / О. С. Саурина, Ю. Н. Чернов // Современные проблемы онкологии. — Москва, 1997. — С.5–7.

23.     Саурина О. С. Оценка влияния факторов среды на психоэмоциональное состояние человека / О. С. Саурина, А. Н. Пашков // Математика. Образование. Экология. Гендерные проблемы: 11 Международная конф. — Москва, 2002.- С.25–27.

24.     Саурина О. С. Сахарный диабет (хронологические аспекты обмена веществ) / О. С. Саурина, А. Н. Пашков // Коллективная монография. Москва, 2000. — С.238–247.

25.     Саурина О. С. О перспективах морфологических исследований мозга в экстремальных ситуациях / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2003. — Т.2, № 2. — С.3–6.

26.     Саурина О. С. Особенности поражения головного мозга при неравномерном электромагнитном облучении / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Актуальные проблемы морфологии: сб. науч. тр.– Красноярск, 2005. — С.206–208.

27.     Саурина О. С. Патонейроморфология гипоксических состояний О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // 4 Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студ. по медицине: сб. материалов. — Тула, 2005. — С. 230–232.

28.     Саурина О. С. Структурно-функциональные механизмы радиационных поражений головного мозга / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — Воронеж, 2005. — Т.4, № 3. — С.13–17.

29.     Саурина О. С. Радиомодифицирующие эффекты измененной газовой среды в зависимости от последовательности ее взаимодействия с гамма-облучением головы в церебральной дозе. / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах.- Воронеж, 2006. — Т.5, № 3. — С. 22–25.

30.     Саурина О. С. Некоторые методологические проблемы изучения мозга в экстремальных ситуациях / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности ассиметрии и пластичности мозга: материалы Всероссийской конференции с международным участием — М., 2006. — С. 325–328.

31.     Саурина О. С. Структурно-функциональный анализ радиационного поражения коры головного мозга при облучении в измененной газовой среде. / О. С. Саурина, В. П. Федоров // Морфология. –2008. –Т.133, № 2. –C. 119–121.

32.     Саурина О. С. Моделирование радиационного поражения головного мозга электромагнитным излучением / Вестник Российской военно-медицинской академии. — СПб, — 2008.– Т.23, № 3. — С.141–142.

33.     Саурина О. С. Особенности реабилитационного периода при церебральной форме лучевой болезни / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Аллергология и иммунология. — 2009. — Т.10, № 1. — С.150–152.

34.     Саурина О. С. Математическое моделирование церебрального синдрома при острых радиационных воздействиях / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — 2009. — Т.8, № 2. — С.554 -555.

35.     Саурина О. С. Математическое моделирование в радиационной нейроморфологии / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Морфология., 2009. — Т.136. — № 4 — С.124а.

36.     Саурина О. С. О целесообразном использовании гипоксических газовых смесей для защиты головного мозга при радиационных воздействиях/ О. С. Саурина, В. П. Федоров // «Фармация и общественное здоровье». Конференция с международным участием. — Екатеринбург, 2010.- С.15–16.

37.     Саурина О. С. Радиационные морфофункциональные эффекты мозга. / О. С. Саурина, В. П. Федоров, И. Б. Ушаков // Воронеж: Научная книга, 2010. — 287 с.

38.     Саурина О. С. Тактика лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин / О. С. Саурина, Е. А. Пальчик // Вестник Российского государственного университета, № 2, 2011. С. 94–96.

39.     Саурина О. С. Организационные и медико-социальные аспекты доступности населению медицинской помощи в условиях поликлиники / О. С. Саурина, М. В. Анисимов // http://www.econf.rae.ru/article/4536, Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2012, № 10. С.148–149.

40.     Саурина О. С. О некоторых экономических проблемах регионального здравоохранения / О. С. Саурина, М. В. Анисимов // Экономические аспекты здоровья и здравоохранения: материалы научно-практической конференции. — Москва, 2011. — С.21–26.

41.     Саурина О. С. Современные тенденции в состоянии здоровья детей Орловской области / О. С. Саурина, Т. Г. Тарасова // Ученые записки Орловского государственного университета. — Орел, 2011.- № 5(43). — С.122–127.

42.     Саурина О. С. Социально-гигиенические основы питания / О. С. Саурина, В. Р. Кочкарев, Л. И. Губарева // Орел, — 2011.: Изд-во ОГУ. — 388с. Библиогр.: с. 385–387. — Предм.указ.: с. 3–6. — 500 экз. — ISBN 978–5-9929–0122–1.

43.     Саурина О. С. Инновационные подходы к анализу состояния здоровья населения Орловской области / О. С. Саурина, Ж. В. Пахомова // Орловская больница скорой медицинской помощи им. Н. А. Семашко — 90 лет: мат. научно-практической конференции. — Орел, 2012. — С.274–276.

44.     Саурина О. С. Организация аллергологической помощи населению региона — проблемы, пути решения / О. С. Саурина, Ю. М. Марозов // Аллергология и иммунология.-2012.-Т.13,№ 1.-С.20.

45.     Саурина О. С. Современное состояние проблемы заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта на территории Орловской области / О. С. Саурина, Г. Л. Захарченко, А. А. Васильев // Материалы 9 международной научно-практической конференции. — София «БилГРАД-БГ», 2013 — С.75–80.

46.     Саурина О. С. Характеристика онкоэпидемической ситуации в Орловской области. Региональные факторы риска / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Материалы международного симпозиума по фундаментальным и прикладным проблемам науки. — Челябинск, 2013. — С.119–128.

47.     Саурина О. С. Онкоэпидемическая ситуация в Орловской области. Проблемы. Поиск решений / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Материалы международного симпозиума по фундаментальным и прикладным проблемам науки. — Челябинск, 2013. — С. 41–45.

48.     Саурина О. С. Региональные особенности риска возникновения злокачественных новообразований у населения Орловской области / О. С. Саурина, А. А. Васильев // Мат. конф. «Модернизация системы здравоохранения: методики, проблемы, решения 2013» — Москва, 2013. — 231 с. — С. 131–136.

49.     Саурина О. С. Современные тенденции в состоянии здоровья детей Орловской области/О. С. Саурина, Т. Г. Тарасова // Ученые записки Орловского государственного университета. — Орел, 2011.- № 5(43). — С.122–127.

50.     Саурина О. С. Проблемы сохранения и улучшения репродуктивного здоровья в Орловской области / О. С. Саурина, Ж. В. Пахомова // Приложение к журналу «Проблемы управления здравоохранением». — Москва, 2011. — № 4. — С.36–40.

51.     Саурина О. С. Анализ состояния здоровья студентов Орловского университета / О. С. Саурина, Ю. М. Морозов// Ученые записки Орловского государственного университета.-Орел,2012.-№ 3. С.264–267.

52.     Саурина О. С. Особенности суточного ритма обмена веществ у больных сахарным диабетом / О. С. Саурина, А.Н..Пашков// Диагностика и лечение заболеваний внутренних органов. — Сборник научных трудов. — Воронеж, 1992. — С.86–88.

53.     Саурина О. С. Временная зависимость показателей перекисного окисления липидов и антирадикальной активности у больных с тяжелой формой сахарного диабета/ О. С. Саурина, А.Н..Пашков//5 научно-практическая конференция — Липецк, 1993. — С.128.

54.     Саурина О. С. Исследование показателей кислотно-основного состояния и электролитного обмена у больных с тяжелой степенью сахарного диабета в течение суток/ О. С. Саурина, А.Н..Пашков// Научно-практическая конференция молодых ученых. — Липецк, 1994. — С18.

55.     Saurina O. S. Application of chemiluminescence analysis for study the activity of superoxide dismutase in daily rhythm in diabetes patients / O. S. Saurina, A. N. Pashkov // International conference on clinical chemiluminiscence: abstracts. — Berlin, 1994. — P.24–25.

56.     Саурина О. С. Циркадианный ритм антиоксидантной активности организма у больных сахарным диабетом / О. С. Саурина, А.Н..Пашков// Труды 1 Всероссийского конгресса по патофизиологии. — М., 1996. — С.28.

57.     Саурина О. С. Основные направления гипоксической нейрорадиопротекции / О. С. Саурина, В. П. Федоров// Гипоксия, механизмы, адаптация, коррекция: материалы 3 Всероссийской конференции. — М., 2002. — С. 129–131.

58.     Саурина О. С. Изменения в коре головного мозга при электромагнитном облучении живота / О. С. Саурина, В. П. Федоров// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. — Воронеж, 2005. — Т.4, № 3. — С.18–21.

59.     Саурина О. С. Гипоксические механизмы воздействия вибрации на нервную систему. / О. С. Саурина, В. П. Федоров// Университетская наука: сборник юбилейной научной конференции и сессии ЦЧНЦ РАМН, посвящ. 70-летию КГМУ. — Курск, 2005. — Т.1. — С.75–76.

60.     Саурина О. С. Ультраструктурные изменения в головном мозге собак при облучении головы / О. С. Саурина, В. П. Федоров// Материалы международной конференции БИОРАД — 2006.–Сыктывкар, 2006. –С. — 126–128.

61.     Саурина О. С. Целенаправленная модификация измененной газовой средой радиационных эффектов в головном мозге / О. С. Саурина, В. П. Федоров// Актуальные вопросы морфологии: — сборник научных трудов. — Красноярск, 2006. — С. 142

62.     Саурина О. С. Моделирование радиоцеребральных эффектов при комбинированном действии факторов экстремальной интенсивности /О. С. Саурина, И. Б. Ушаков// Структурно-функциональные и нейрохимические закономерности ассиметрии и пластичности мозга: материалы Всероссийской конференции с международным участием — М., 2006. — С. 328–330.

63.     Саурина О. С. Моделирование радиационных эффектов в головном мозге продольной перегрузкой /О. С. Саурина, И. Б. Ушаков// Вестник Российской военно-медицинской академии. — СПб, — 2008.– Т.23, № 3. — С.141–144.

64.     Саурина О. С. Структурно-функциональные эквиваленты церебрального синдрома при радиационных воздействиях /О. С. Саурина, И. Б. Ушаков// Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий: сборник научных трудов Всероссийской конференции, –М., 2008. –С.283–284.

65.     Саурина О. С. Адаптационный резерв нейронов мозжечка при комбинированном действии факторов среды /О. С. Саурина, В. П. Федоров//«Физиология адаптации»: материалы Всероссийской научно-практической конференции. — Волгоград, 2010. — 159–161.

66.     Саурина О. С. Кадровое обеспечение отрасли здравоохранения на региональном уровне /О. С. Саурина, Г. Я. Клименко// Орловскому научно-медицинскому обществу 150 лет. — Орел, 2011. — С.450–454.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle