Библиографическое описание:

Прозорова Г. Г., Бурлачук В. Т., Трибунцева Л. В., Овчинникова Л. А. Оценка эффективности реабилитационных программ хронической обструктивной болезни легких // Молодой ученый. — 2014. — №17. — С. 189-192.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) относится к ограниченному числу болезней, определенных ВОЗ как приоритетные. Это обусловлено растущим социально-экономическим бременем ХОБЛ, лидирующей позицией в структуре смертности (по данным ВОЗ в мире к 2020 году заболеванию отводится 4-я, а в развитых странах уже сегодня — 3 позиция), что диктует необходимость раннего выявления, комплексного лечения и длительного диспансерного наблюдения больных ХОБЛ [3,4].

Меры первичной и вторичной профилактики, реабилитации ХОБЛ включены в программу государственных мероприятий по профилактике хронических неинфекционных заболеваний [1,7]. При этом крайне важным является включение в программы ведения пациентов ХОБЛ индивидуальных комплексов реабилитационных мероприятий, важность проведения которых отражены в Глобальной стратегии диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2011г.) [4]. Эффективность легочной реабилитации изучалась в немногочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, показавших возможность увеличения выживаемости, уменьшение количества и длительности обострений, требующих госпитализации, потенцирование эффекта бронхолитической терапии [5, 6, 7, 8, 10, 11].

Однако в доступной литературе не встретилось исследований, посвященных вкладу курортных факторов в уменьшение хронического воспаления у больных ХОБЛ.

Цель исследования: оценка эффективности индивидуальных реабилитационных программ диспансерного наблюдения больных ХОБЛ средней степени тяжести с использованием курортных факторов.

Материал и методы исследования

Обследовано 112 больных среднетяжелой ХОБЛ (89 мужчин и 23 женщины) стабильного течения. Диагноз выставлен на основании критериев Глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких (Пересмотр 2011 г.). Пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с рекомендациями «ГОЛД 2011» по комплексной оценке ХОБЛ: пациенты с низким риском (1 или менее обострений в год) и высоким риском развития обострений (2 и более обострений в год).

Критериями исключения были:

1)      наличие клинических и лабораторных признаков обострения ХОБЛ;

2)      наличие сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации;

3)      наличие заболеваний, препятствующих двигательной активности при проведении терренкура;

4)      наличие сопутствующей бронхиальной астмы.

Возраст обследуемых от 40 до 63 лет. Пациенты подписывали информированное добровольное согласие. Проведены клинические, биохимические, иммунологические, спирометрические исследования. Анализировались следующие показатели: форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и индекс Тиффно. Интенсивность симптомов оценивалась по шкале САТ (COPD Assessment Test). Проводилось изучение клеточного и цитокинового состава индуцированной мокроты.

При проведении процедуры индуцирования мокроты мы руководствовались рекомендациями, изложенными в докладе 1-ой рабочей группы, созданной по инициативе Европейского респираторного общества [Пагиаро]. Все больные получали базисную терапию пролонгированным М-холинолитиком (тиотропий бромид) 18 мкг 1 раз в сутки, курортную терапию, включавшую санаторно-курортный режим, диетотерапию, терренкур по индивидуальной программе, лечебную физкультуру, курсовой прием питьевой минеральной воды.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows.

Группы больных:

1 группа больных ХОБЛ средней степени тяжести, имеющих в анамнезе 1 и менее обострений в год (59 человек) была разделена на 2 подгруппы: 1А — 26 пациентов, получавших общекурортное лечение и базисную медикаментозную терапию; 1В группа — 23 человека дополнительно принимали суховоздушные радоновые ванны концентрацией 40нКи/л № 10 по стандартной методике.

2 группа (53 человека) имели в анамнезе 2 и более обострений в год также были разделены на 2 подгруппы: 2А — 24 человека, получавших общекурортное лечение и базисную медикаментозную терапию; 2В группа — 29 человек, дополнительно получивших суховоздушные радоновые ванны концентрацией 40нКи/л № 10 по стандартной методике.

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ:

1–3-й день (Q1) — отбор и рандомизация больных, спирометрические исследования, тест получения индуцированной мокроты, иммунологические исследования, назначение лечение по двум лечебным комплексам.

88–90-й день лечения (Q2) — тест получения индуцированной мокроты, иммунологические исследования.

358–365-й день лечения (Q3) — проведение спирометрических исследований, тест получения индуцированной мокроты, иммунологические исследования, клинический контроль.

Результаты и их обсуждение

Первичными конечными точками исследования были количество обострений ХОБЛ, оценка тяжести симптомов ХОБЛ с использованием САТ-теста, активность воспаления по данным теста с индуцированной мокротой.

В течение года в обеих группах отмечалось достоверное увеличение степени контроля симптомов ХОБЛ по оценке САТ — теста, что отражено на рис. 1. При этом в группе 2 контроль симптомов до применения реабилитационных программ достоверно отличался от контроля в 1 группе (р <0,005). Это свидетельствует о негативном влиянии частых обострений на течение заболевания даже даже при сопоставимых функциональных показателях (ХОБЛ средней тяжести). По истечении 12 месяцев наблюдения наиболее значимые результаты были получены именно в группе пациентов с частыми обострениями (показатели САТ-теста уменьшились более, чем в 2 раза, особенно при применении радонотерапии).

Рис. 1. Оценка показателей САТ-теста за период диспансерного наблюдения с использованием индивидуальных реабилитационных программ в исследуемых группах (нижняя группа столбцов — показатели до начала лечения, верхняя группа столбцов — на конец исследования)

Предикторами высокого риска являются 2 или более обострения за прошедший год или ОФВ1<50 % от должного значения («ГОЛД 2011»). Поэтому возможность повлиять на длительность безрецидивного периода в течение ХОБЛ является стратегической задачей диспансерного наблюдения. Под влиянием индивидуальных реабилитационных программ, включающих радонотерапию (таблица 1), в группе 2В количество обострений уменьшилось более, чем в 2 раза, в 1В группе различия были достоверными, но не столь значимыми. При этом в группах 1Аи 2А количество обострений также достоверно уменьшилось, что свидетельствует о необходимости включения курортных методов в программы диспансерного ведения больных ХОБЛ.

Таблица 1

Количество обострений ХОБЛ за период диспансерного наблюдения, (М±m)

Количество обострений

1А группа

1В группа

2А группа

2В группа

Начало наблюдения

0,73±1,11

0,74±0,81

2,23±0,32

2,34±0,41

Конец наблюдения

0,56±0,43*

0,46±0,59*,**

1,74±1,07*

1,10±0,05*,**

* — достоверность различия до начала и на конец диспансерного наблюдения внутри группы (р <0,05);

** — достоверность различия на конец диспансерного наблюдения между подгруппами А и В (р <0,05).

По результатам исследования цитокинового состава индуцированной мокроты получено положительное влияние радонотерапии на активность бронхогенного воспаления в обеих группах, однако более выражены были эти изменения во второй группе, что отражено в таблице 1.

Установлено, что снижение провоспалительных цитокинов IL4 и TNFα во первой группе больных ХОБЛ до и после лечения составило (с 161,9±49,3 до 78,9±7,9 Пг\мл и с 133,9±6,9 до 45,9±3,9 Пг\мл),

Таблица 2

Влияние медикаментозной терапии, курортных факторов и суховоздушных радоновый ванн на цитокиновый состав индуцированной мокроты у больных ХОБЛ

Показатель

1А группа

1В группа

2А группа

2В группа

Q1

Q2

Q3

Q1

Q2

Q3

Q1

Q2

Q3

Q1

Q2

Q3

IL- 2 Пг\мл

24,6±9,0

27,1±7,9

19,3±6,9*

34,8±8,9

20,3±7,9*, **

18,1±7,2*, **

45,6±4,3

43,3±3,6

31,1±5,7*

46,8±7,9

12,1±4,9*, **,

13,1±3,6*,**

IL- 4 Пг\мл

163,3±57,9

156,8±7,9

144,6±9,7*

161,9±49,3

78,9±7,9*,**

77,1±6,1*, **

173,9±6,2

157,3±5,3*

96,1±4,2*

172,7±6,1

45,9±3,9*,**

44,1±3,9*,**

IL-8 Пг\мл

154,4±56,9

151,2±49,3

132, 1 ±7,9*

158,6±4,9

145,9±9,9*

113,3±8,1*, **

167,3±12,3

148,9 ± 5,9

129,1 ±7,9*

168,9±4,9

62,1±5,2*, **

59,1±6,9*, **

TNF-α Пг\мл

134,4±7,9

129,2±2,4

113,7±4,9*

137,2±6,9

123,9±8,9*

112,1±1,3*, **

153,9± 6,9

137,1±9,9

62,1±7,9*

156,1±7,4

49,1±3,9*, **

49,7±7,1*,**

* — достоверность различия до начала и в процессе диспансерного наблюдения внутри группы (р <0,05);

** — достоверность различия в процессе диспансерного наблюдения между подгруппами А и В через 3 и через 12 месяцев (р <0,05).

В ходе исследования было установлено, что в группах пациентов, не получавших суховоздушные радоновые ванны (1А, 2А), через 3 месяца не было получено достоверного снижения уровня провоспалительных цитокинов, в то время как через 12 месяцев это снижение стало достоверным (в группе 1А IL- 2 с 24,6 до 19,3; IL- 4 с 163,3 до 144,6; IL-8 с 154,4 до 132,1; TNF-α с 134,4 до 113,7 Пг\мл, а группе 2А IL- 2 с 45,6 до 31,1; IL- 4 с 173,9 до 96,1; IL-8 с 156,3 до 129,1; TNF-α с 140,9 до 62,1 Пг\мл). Уменьшение воспаления в бронхиальном дереве связано в данном случае с со значительным уменьшением количества обострений в обеих группах через год наблюдения.

В группах 1В и 2В достоверное снижение интенсивности бронхиального воспаления под влиянием суховоздушных радоновых ванн произошло уже через 3 месяца, при этом через 12 месяцев эти позитивные изменения сохранялись. Через 3 месяца в группе 1В значение показателей IL- 2 снизилось с 34,8 до 20,3; IL- 4 с 161,9 до 78,9, а через 12 месяцев IL- 4 составил 77,1, IL- 8 с 158,6 до 113,3 Пг\мл, TNF-α к концу периода наблюдения составил 112,1 при исходном уровне 137,2 Пг\мл.

Самые значительные изменения произошли в группе 2В, уже через 3 месяца значение показателей снизилось следующим образом: IL- 2 с 46,8 до 13,1; IL- 4 с 172,7 до 44,1, IL- 8 со 168,9 до 59,1, TNF-α с 156,1 до 49,7 Пг\мл.

Таким образом, показано, что развивающееся в ткани легких хроническое воспаление, сопровождающееся выработкой провоспалительных цитокинов, вызывает деструкцию эластина. Фрагменты эластина могут поддерживать воспаление, действуя как мощные хемотаксические агенты для макрофагов и нейтрофилов. У больных с частыми обострениями ХОБЛ содержание провоспалительных цитокинов в индуцированной мокроте превышает аналогичные показатели у больных ХОБЛ с 1–2 обострениями в год в анамнезе, что необходимо учитывать в составлении индивидуальных программ диспансерного наблюдения. Противовоспалительное влияние суховоздушных радоновых ванн в сочетании с индивидуально дозированными физическими нагрузками (терренкур) положительно влияет на активность бронхогенного воспаления, улучшая клинические, иммунологические показатели и частоту обострений ХОБЛ.

Применение комплексной реабилитации больных ХОБЛ с использованием радонотерапии позволяет не только затормозить прогрессирование бронхиальной обструкции у больных среднетяжелой ХОБЛ, но и открывает перспективы в лечении данной группы больных, позволяет уменьшить риск развития обострений заболевания в будущем

Выводы:

1.         Использование в качестве элемента реабилитационной программы диспансерного наблюдения больных среднетяжелой ХОБЛ курортных факторов приводит к достоверной положительной динамике клинических симптомов заболевания, выраженности системного воспаления (IL- 2,4,8, ФНО-α), снижению частоты обострений, потребовавших обращений к врачу.

2.         Применение комплексной реабилитации больных ХОБЛ с использованием радонотерапии позволяет в более ранние сроки не только затормозить прогрессирование бронхиальной обструкции у больных среднетяжелой ХОБЛ, но и открывает перспективы в лечении данной группы больных, позволяет уменьшить риск развития обострений заболевания в будущем.

Литература:

1.                  Бойцов С. А., Вылегжанин С. В., Гилева Ф. А., Гулин А. Н., Ипатов П. В., Калинина А. М., Линчак Р.М, Пономарева Е. Г.

2.                  Совершенствование профилактики хронических неинфекционных заболеваний в учреждениях здравоохранения//Профилактическая медицина. — 2013. Т.16, № 2. С. 3–12.

3.                  Будневский А. В. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких//Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 464–468.

4.                  Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. А. Г. Чучалина. — М.: Издательский дом «Атмосфера», 2007. — 96 с.

5.                  Глобальная инициатива по хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2011 г.//Российское респираторное общество. — 2012. –С. 16–18

6.                  Прозорова Г. Г., Туданова О. А., Бурлачук В. Т.//

7.                  Распространенность ХОБЛ среди работников металлургического производства. Атмосфера. Пульмонология и аллергология. — 2004. — № 3. С. 51–52.

8.                  Прозорова Г. Г., Бурлачук В. Т. Оптимизация диагностики ХОБЛ на промышленном предприятии. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 1. С. 36–37.

9.                  Профилактика Хронических неинфекционных заболеваний. Рекомендации/ С. А. Бойцов, А. Г. Чучалин, Г. П. Арутюнов и др. — М.: 2013.- 89 с.

10.              Трибунцева Л. В., Будневский А. В. Системный анализ эффективности терапии хронической обструктивной болезни легких в общей врачебной практике (семейной медицине) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. № 1. С. 179.

11.              Calverley P. M., Walker P. Chronic obstructive pulmonary disease // Lancet. − 2003. — Vol. 362. — P. 1053–1061.

12.              Nici L, Donner C, Wouters E et al. American Thoracic Society. European Respiratory Society statement on pulmonary rehabilitation. Am J Respir. Crit. Care Med 2006; 173: 1390–413.

13.              Zielinski J. What do patients with obstructive chronic pulmonary disease die from? Pneumonal. Alergol. Pol. 2011$; 142: 233–239.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle