Библиографическое описание:

Скоков М. В., Филатова Ю. И. Комплаенс и контроль бронхиальной астмы // Молодой ученый. — 2014. — №17. — С. 195-200.

В статье показано влияние психологических, клинических и социально-демографических факторов на комплаенс и клиническое течение бронхиальной астмы. Пациенты с низким уровнем медикаментозного комплаенса имели достоверно более высокие значения уровней ситуативной и личностной тревожности, депрессии, частоты обострений и госпитализаций в течение последнего года, а также характеризовались достоверно более низкими показателями спирометрии.

Согласно современным данным, примерно половина больных с хроническими заболеваниями не выполняют рекомендации врача, что приводит к тяжелым медицинским последствиям [4,13,14, 30]. Большое значение имеет готовность пациентов к выполнению рекомендаций специалиста в общей врачебной практике (семейной медицине) при лечении бронхиальной астмы (БА) − хронического заболевания, в лечении которого определенную роль имеет уровень знания пациента о своем заболевании, правильная техника ингаляции, регулярность использования лекарственных средств и др. [11,31, 34–39,41]. Комплаенс пациентов с БА − важное условие достижения контроля над заболеванием [2]. Поэтому перспективным является исследование факторов, влияющих на контроль с использованием системного подхода [1,6,8–10,24,37,40, 42], с учетом психологических, поведенческих и социальных факторов [3, 5–7,18–20,32], анализом сопутствующей патологии [15–17, 20–23, 26–28, 36, 43].

Цель исследования — анализ влияния комплаенса на уровень контроля и эффективность терапии БА в общей врачебной практике (семейной медицине).

Материалы и методы

В исследование было включено 60 человек с диагнозом: БА смешанного генеза средней степени тяжести (17 мужчин и 43 женщины) в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 45,42±0,69 лет). Диагноз БА был выставлен в соответствии с «Глобальной стратегией лечения и профилактики бронхиальной астмы» (GINA; 2007) [44]. К моменту включения в исследование все пациенты получали стандартную медикаментозную терапию БА. Оценка медикаментозного комплаенса осуществлялась с помощью шкалы комплаенса больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Оценка уровня контроля над БА осуществлялась с помощью теста по контролю над астмой (Asthma Control Test™ (АСТ™)), рекомендованного к использованию Российским респираторным обществом. Качественная оценка клинических симптомов БА осуществлялась с помощью 10-балльной визуально-аналоговой шкалы. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант». Психологические методы обследования включали оценку реактивной (Тр) и личностной (Тл) тревожности с помощью шкалы Спилбергера-Ханина, оценку уровня депрессии (УД) с использованием шкалы Цунга в адаптации Г. И. Балашовой. Использование методик проводилось до обучения и через 1 месяц.

Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1. Количественные данные (при нормальном распределении признака) представлены в виде М±m, где М — выборочное среднее, m — стандартная ошибка средней. Качественные переменные сравнивали с помощью критерия χ2 или точного метода Fisher. Сравнение количественных показателей проводили с помощью t-критерия Student или рангового метода Wilcoxon (для зависимых переменных) и U-теста Mann-Whitney (для независимых групп).

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование уровня медикаментозного комплаенса в общей группе больных БА показало, что низкий уровень комплаенса имели 30 пациентов (50,0 %), средний — 24 (40,0 %), высокий — 6 (10,0 %). Средняя величина вышеуказанного показателя составила 10,4±6,2 балла. У 48 больных БА (80,0 %) выявлено отсутствие контроля заболевания, соответственно 12 пациентов (20,0 %) контролировали свое заболевание, из них 7 (11,7 %) — пациенты с частично контролируемой БА, 5 (8,3 %) - пациенты с полным контролем БА. Средняя величина данного показателя составила 15,7±4,6 баллов.

Анализ взаимосвязи показателей контроля заболевания и уровня комплаенса выявил достоверные различия между пациентами с отсутствием контроля БА, пациентами с частично контролируемым течением БА и больными БА, которые контролировали свое заболевание (χ2=36,07; p=0,0000) (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика больных БА в зависимости от показателей контроля заболевания и уровня комплаенса

Комплаенс

Контроль

Низкий, n=30

Средний, n=24

Высокий, n=6

Всего,n=60

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Неконтролируемая БА, n=48

Частично контролируемая БА, n=7

Контролируемая БА, n=5

28

2

46,7

3,3

20

3

1

33,3

5,0

1,7

2

4

3,3

6,7

48

7

5

80,0

11,7

8,3

Всего, n=60

30

50,0

24

40,0

6

10,0

60

100,0

Уровень контроля БА по результатам АСТ™ у больных БА с низким уровнем комплаенса был достоверно ниже, по сравнению с больных БА со средним и высоким уровнем комплаенса и составил 12,9±3,4; 16,6±3,7 и 24,5±0,8 баллов соответственно (F=61,23; p=0,0000).

Далее были выявлены достоверные различия по количеству обострений БА в течение последнего года между больными БА с низким, средним и высоким уровнем комплаенса, которые заключались в достоверно более высокой частоте обострений БА у пациентов, не соблюдавших медицинские рекомендации (2 раза в год — у 15 пациентов (50,0 %) и 3 и более раза в год — у 15 пациентов (50,0 %)), по сравнению с пациентами со средним уровнем комплаенса (1 раз в год — у 7 пациентов (29,2 %) и 2 раза в год — у 12 пациентов (50,0 %)) и с пациентами с высокой комплаентностью (у 4 пациентов (66,7 %) число обострений БА составило 1 раз в год) (χ2=20,62; p=0,0021) (табл. 2).

Среднее значение количества обострений заболеваний в течение последнего года у больных БА с низким уровнем комплаенса было достоверно выше в 1,4 и 2,0 раза по сравнению с больных БА со средним и высоким уровнем комплаенса соответственно и составило 2,6±0,7; 1,9±0,7 и 1,3±0,5 раз соответственно (F=12,14; p=0,0000).

Таблица 2

Характеристика больных БА в зависимости от числа обострений БА и уровня комплаенса

Комплаенс

Число

обострений

Низкий, n=30

Средний, n=24

Высокий, n=6

Всего,

n=60

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1 раз в год, n=11

2 раза в год, n=29

3 и более раз в год, n=20

-

15

15

-

25,0

25,0

7

12

5

11,7

20,0

8,3

4

2

6,7

3,3

11

29

20

18,4

48,3

33,3

Всего, n=60

30

50,0

24

40,0

6

10,0

60

100,0

Таблица 3

Характеристика больных БА в зависимости от частоты госпитализаций по поводу обострений БА и уровня комплаенса

Комплаенс

Число

госпитализаций

Низкий, n=30

Средний, n=24

Высокий, n=6

Всего,

n=60

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

1 раз в год, n=9

2 раза в год, n=40

3 и более раз в год, n=11

-

20

10

-

33,3

16,7

6

17

1

10,0

28,3

1,7

3

3

5,0

5,0

9

40

11

15,0

66,6

18,4

Всего, n=60

30

50,0

24

40,0

6

10,0

60

100,0

Аналогичная закономерность установлена и в отношении частоты госпитализаций, связанных с обострением БА течение последнего года, которая была статистически значимо выше в группе больных с низкой комплаентностью (2 раза в год — у 20 пациентов (66,7 %) и 3 и более раза в год — у 10 пациентов (33,3 %)), по сравнению с пациентами со средним уровнем комплаенса (1 раз в год — у 6 пациентов (25,0 %) и 2 раза в год — у 17 пациентов (70,8 %)) и с пациентами с высоким уровнем комплаентности (у 3 пациентов (50,0 %) число госпитализаций, связанных с обострением БА, составило 1 раз в год) (χ2 =18,72; p=0,0047) (табл. 3).

Анализ взаимосвязи длительности заболевания и уровня комплаенса выявил достоверные различия между пациентами с длительностью заболевания до 4-х лет, пациентами с длительностью заболевания от 4-х до 10-ти лет и больными БА с длительностью заболевания более 10-ти лет (χ2=19,19; р=0,0039).

Среднее значение длительности заболевания у больных БА с низким уровнем комплаенса было достоверно выше по сравнению с больных БА со средним и высоким уровнем комплаенса соответственно и составило 7,9±2,5; 6,2±3,1 и 1,8±1,2 лет соответственно (F=13,38; p=0,0000).

Выявлены достоверные различия выраженности клинических симптомов БА у больных с низким, средним и высоким уровнем комплаенса (p < 0,05). Так, чувство заложенности и/или стеснения в грудной клетке, одышка и кашель беспокоили больных БА с низким уровнем комплаенса в 1,2; 1,1 и 1,2 раза больше соответственно по сравнению с больными БА со средним уровнем комплаенса и в 1,4; 1,3 и 1,4 раза больше соответственно по сравнению с больными БА с высоким уровнем комплаенса; эпизоды удушья, вязкая мокрота, нарушения сна и общего самочувствия также в большей степени беспокоили пациентов с низкой комплаентностью.

Исследование ФВД показало достоверные различия нарушений бронхиальной проходимости у больных БА с низким, средним и высоким уровнем комплаенса. Достоверные различия имели показатели ОФВ1 и прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы и составили в группе больных БА с низким уровнем комплаенса 65,25±2,28 % от «должного» и 372±13 мл соответственно, в группе больных БА со средним уровнем комплаенса 67,09±2,56 % от «должного» и 291±20 мл соответственно, в группе больных БА с высоким уровнем комплаенса 70,25±2,55 % от «должного» и 245±9 мл соответственно (F=11,90; p=0,0000), (F=256,90; p=0,0000).

Исследование психологического статуса показало, что в общей группе больных БА доминировали лица с высокими значениями Тр и Тл (40 и 37 пациентов (66,7 и 61,6 %) соответственно); 17 и 21 пациент (28,3 и 35,0 %) составили лица с умеренными значениями Тр и Тл; 3 и 2 пациента (5,0 и 3,3 %) — лица с низкими значениями соответствующих параметров; легкая депрессия (ситуативного (невротического) генеза) была диагностирована у 12 пациентов (20,0 %), маскированная депрессия (субдепрессивное состояние) — у 10 пациентов (16,7 %), истинная депрессия не была диагностирована ни у одного пациента.

Анализ взаимосвязи уровня комплаенса и показателей психологического статуса выявил следующие закономерности. Больные БА с низким уровнем комплаенса по сравнению с больными БА со средним и высоким уровнем комплаенса имели достоверно более высокий уровень Тр (21; 18 и 1 пациент (70,0; 75,5 и 16,7 %) соответственно) (χ2=29,73; р=0,0000), более высокий уровень Тл (19; 16 и 2 пациента (63,3; 66,6 и 33,3 %) соответственно) (χ2=18,94; р=0,0043) и более высокий УД (легкая депрессия была выявлена у 10; 1 и 1 пациента (33,3; 4,2 и 16,7 %) соответственно, маскированная депрессия — у 8 пациентов (26,7 %) с низким уровнем комлаенса, у 2 пациентов (8,3 %) со средним уровнем комплаенса, у пациентов с высокой комплаентностью маскированная депрессия выявлена не была, отсутствовала депрессия у 12; 21 и 5 пациентов (40,0; 87,5 и 83,3 %) соответственно) (χ2=14,68; р=0,0229). Проведенный корреляционный анализ между показателями, характеризующими психологический статус больных БА и уровнем медикаментозного комплаенса выявил статистически достоверные значения коэффициентов корреляции, позволяющие судить о степени и характере взаимосвязи изучаемых параметров.

Выявлены следующие достоверные корреляционные зависимости:

1.                  прямая сильная корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и контролем над БА (r=0,81; p < 0,05);

2.                  обратная сильная корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и частотой обострений БА (r=-0,70; p < 0,05);

3.                  обратная взаимосвязь средней силы между уровнем медикаментозного комплаенса и частотой госпитализаций по поводу обострения БА (r=-0,65; p < 0,05);

4.                  прямая слабая корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и длительностью заболевания (r=0,31; p < 0,05);

5.                  обратная взаимосвязь средней силы между уровнем медикаментозного комплаенса и выраженностью одышки (r=-0,52; p < 0,05);

6.                  обратная взаимосвязь средней силы между уровнем медикаментозного комплаенса и приступами удушья (r=-0,69; p < 0,05);

7.                  обратная сильная корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и нарушением сна (r=-0,74; p < 0,05);

8.                  обратная взаимосвязь средней силы между уровнем медикаментозного комплаенса и общей слабостью (r=-0,64; p < 0,05);

9.                  прямая сильная корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и ОФВ1 (r=0,77; p < 0,05);

10.              прямая взаимосвязь средней силы между уровнем медикаментозного комплаенса и индексом Тиффно (r=0,67; p < 0,05);

11.              прямая взаимосвязь средней силы между уровнем медикаментозного комплаенса и степенью прироста ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы (r=0,68; p < 0,05);

12.              обратная сильная корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и уровнем Тр (r=-0,77; p < 0,05);

13.              обратная слабая корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и уровнем Тл (r=-0,35; p < 0,05);

14.              обратная сильная корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и УД (r=-0,85; p < 0,05);

15.              обратная взаимосвязь средней силы между уровнем медикаментозного комплаенса и полом пациента (r=0,64; p < 0,05);

16.              прямая сильная корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и уровнем образования пациента (r=0,88; p < 0,05);

17.              прямая сильная корреляционная зависимость между уровнем медикаментозного комплаенса и профессиональной занятостью пациента (r=0,79; p < 0,05).

Из представленных данных корреляционного анализа следует, что чем ниже приверженность больного БА соблюдать врачебные рекомендации, режим терапии, тем более длительное течение заболевания с частыми обострениями, требующими в большинстве случаев оказания медицинской помощи в условиях стационара, со склонностью к отсутствию контроля над БА, с выраженными клиническими симптомами (выраженная одышка, приступы удушья, нарушение сна, ухудшение общего самочувствия), более низкими показателями ФВД (ОФВ1, индекс Тиффно, прирост ОФВ1 после проведения бронхолитической пробы), статистически значимыми более высокими уровнями Тр и Тл, а также УД. Также были выявлены основные социально-демографическими факторы, влияющие на терапевтическое сотрудничество больных БА в условиях клинической практики. Лица женского пола с высшим образованием и профессиональной занятостью потенциально готовы выполнять рекомендации врача, соблюдать режим терапии.

Таким образом, в достижении контроля БА в общей врачебной практике (семейной медицине) одно из значимых мест принадлежит комплаентности пациентов, что необходимо учитывать при планировании медикаментозной терапии и образовательных программ.

Выводы

1.                  При оказании пациентам первичной медико-санитарной помощи врачами общей практики (семейными врачами) контроль БА достигается в 20,0 % случаев (11,7 % –с частичный контроль, 8,3 % - полный контроль БА).

2.                  Установлено достоверное влияние комплаенса на уровень контроля над заболеванием у больных БА средней тяжести, у лиц с низким уровнем комплаенса был достоверно ниже средний балл теста по контролю БА.

3.                  Пациенты с низким уровнем медикаментозного комплаенса имели достоверно более высокие значения уровней ситуативной и личностной тревожности, депрессии, частоты обострений и госпитализаций в течение последнего года, а также характеризовались достоверно более низкими показателями спирометрии.

Литература:

1.                  Анализ эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе Воронежской области / А. В. Будневский [и др.]// Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 4. С. 927–929.

2.             Анализ эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе воронежской области / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 4. С. 927–929.

3.                  Белевский А. С. Правильная оценка контроля заболевания — обязательное условие адекватной терапии бронхиальной астмы // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2007. № 1. С. 25–29.

4.             Будневский А. В. Клинико-психологический анализ эффективности образовательных программ для больных бронхиальной астмой // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 2. С. 155–158.

5.                  Будневский А. В. Оптимизация терапии бронхиальной астмы: психосоматические аспекты // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 2. С. 152–154.

6.                  Будневский А. В. Оптимизация терапии бронхиальной астмы: психосоматические аспекты // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. № 2. С. 52.

7.                  Будневский А. В. Системный подход к изучению психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 1. С. 20–23.

8.                  Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Олышева И. А. Терапевтические подходы к контролю воспаления на уровне мелких бронхов при бронхиальной астме // Российский аллергологический журнал. 2010. № 4. С. 85–94.

9.                  Будневский А. В., Разворотнев А. В., Трибунцева Л. В. Использование регистра больных в управление лечебно-диагностическим процессом при бронхиальной астме в общей врачебной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 2. С. 46–49.

10.              Будневский А. В., Трибунцева Л. В., Разворотнев А. В. Системный подход к анализу эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 1. С. 53–55.

11.              Будневский А. В., Курбатова А. А. Особенности терапии больных бронхиальной астмой с частыми острыми респираторными вирусными инфекциями // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 3. С. 758–761.

12.              Бурлачук В. Т., Олышева И. А., Будневский А. В. Клиническая эффективность терапии нетепловым микроволновым электромагнитным излучением больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант. 2013. Т. 58. № 3. С. 77–82.

13.              Бурлачук В. Т., Олышева И. А., Будневский А. В. Современные возможности повышения уровня контроля и качества жизни больных бронхиальной астмой // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16. № 2. С. 31–36.

14.              Вахрушев Я. М., Жукова И. В. Современные рекомендации по ведению больных бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях // Пульмонология. 2009. № 2. С. 74–76.

15.              Возможности контроля над бронхиальной астмой: роль малых дыхательных путей / А. В. Будневский [и др.] // Пульмонология. 2011. № 2. С. 101–108.

16.              Гамазина М. В., Будневский А. В. Бронхиальная астма и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации пациентов с сочетанной патологией // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. № 32. С. 63–69.

17.              Гамазина М. В., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей гипертонической болезнью // Вестник новых медицинских технологий. 2008. Т. 15. № 3. С. 105–108.

18.              Гамазина М. В., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. № 32. С. 33–39.

19.              Добрынина И. С., Будневский А. В. Терапия больных бронхиальной астмой пожилого возраста с нарушениями сна // Врач-аспирант. 2012. Т. 55. № 6.1. С. 202–207.

20.              Добрынина И. С., Будневский А. В., Зуйкова А. А. Особенности психологического статуса больных бронхиальной астмой пожилого возраста с нарушениями сна на фоне терапии мелатонином // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 4. С. 925–928.

21.         Донозологическая диагностика и первичная профилактика бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний / Федосеев Г. Б., Баранов В. С., Лаврова О. В. [и др.] // Донозология. Возможности и перспективы. 2007. № 1. С. 20–26.

22.              Ермолова А. В., Будневский А. В. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни // Врач-аспирант. 2013. Т. 61. № 6.2. С. 319–325.

23.              Ермолова А. В., Будневский А. В. Клинико-функциональные особенности течения бронхиальной астмы в сочетании с метаболическим синдромом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 4. С. 1025–1030.

24.              Ермолова А. В., Будневский А. В. Особенности достижения контроля у больных бронхиальной астмой с метаболическим синдромом // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 4. С. 1124–1127.

25.              Ермолова А. В., Будневский А. В., Дробышева Е. С. Бронхиальная астма и метаболический синдром: клинико-патогенетические взаимосвязи // Молодой ученый. 2014. № 6 (65). С. 291–294.

26.         Использование регистра больных в управлении лечебно-диагностическим процессом при бронхиальной астме в общей врачебной практике / А. В. Будневский [и др.] // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 2. С. 46–49.

27.              Исследование эффективности комплексной терапии беклометазоном и флутиказоном бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом / А. В. Будневский [и др.] // Лечащий врач. 2011. № 4. С. 93.

28.              Курбатова А. А., Будневский А. В. Анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой с частыми острыми респираторными вирусными инфекциями // Врач-аспирант. 2013. Т. 58. № 3.2. С. 283–290.

29.              Курбатова А. А., Будневский А. В. Роль системы мониторинга в оценке эффективности терапии больных бронхиальной астмой общей врачебной практике (семейной медицине) // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16. № 2. С. 3–7.

30.         Оптимизация лечения бронхиальной астмы: роль компьютерного регистра / А. В. Будневский [и др.] // Молодежный инновационный вестник. 2012. Т.1. № 1. С. 48–50.

31.         Оптимизация лечебно-профилактической помощи больным бронхиальной астмой, проживающим в сельской местности / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 1. С. 9–11.

32.         Основные направления реструктуризации сельского

33.         здравоохранения / В. В. Степанов [и др.] // Сибирский Консилиум. 2004. № 11 (41). С. 38–44.

34.              Особенности ведения пациентов с легкой бронхиальной астмой на этапе первичного звена здравоохранения / В. И. Купаев [и др.] // Справочник врача общей практики. 2012. № 6. С. 34–39

35.              Особенности клинического течения бронхиальной астмы у курящих пациентов молодого возраста / А. В. Будневский [и др.] // Врач-аспирант. 2013. Т. 61. № 6.1. С. 198–203.

36.         Проблемно-ориентированная информационная система лечебно-профилактической помощи больным бронхиальной астмой / А. В. Будневский [и др.] // Инновационный вестник региона. 2012. № 2. (http://www.v-itc.ru/investregion/2012/02/pdf/2012–02–17.pdf).

37.              Пути оптимизации контроля над бронхиальной астмой в общей врачебной практике (семейной медицине) / А. В. Будневский [и др.] // Прикладные информационные аспекты медицины. 2013. Т. 16. № 2. С. 47–54.

38.              Роль индивидуального обучения в достижении контроля над бронхиальной астмой / А. В. Будневский [и др.] // Пульмонология. 2013. № 1. С. 54–58.

39.              Роль нетеплового микроволнового электромагнитного излучения в достижении контроля над бронхиальной астмой / А. В. Будневский [и др.] // Пульмонология. 2014. № 3. С. 78–82.

40.         Системный подход к управлению лечебно-диагностическим процессом при бронхиальной астме / Е. В. Каменюк [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. 2012. № 3. С. 83–84.

41.              Терапия бронхиальной астмы в сочетании с аллергическим ринитом в общей врачебной практике / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 3. С. 486–490.

42.         Трибунцева Л. В., Будневский А. В., Разворотнев А. В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант. 2012. № 1.2 (5). С.338–342.

43.              Трибунцева Л. В., Курбатова А. А., Будневский А. В. Роль компьютерной системы мониторинга в оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант. 2013. Т. 60. № 5.1. С. 191–195.

44.              Трибунцева Л. В., Скоков М. В., Будневский А. В. Роль образовательных программ в достижении контроля над бронхиальной астмой в общей врачебной практике (семейной медицине) // Врач-аспирант. 2013. Т. 56. № 1.2. С. 295–302.

45.              Управление лечебно-диагностическим процессом у больных бронхиальной астмой в общей врачебной практике (семейной медицине) / А. В. Будневский [и др.] // Справочник врача общей практики. 2014. № 2. С. 21–22.

46.              Adherence to long-term therapies: evidence for action. Geneva. World Health Organization; 2003.

47.              GINA Report, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Published November 2007. http://www.ginasthma.org

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle