Библиографическое описание:

Перцев А. В., Будаева Е. А., Филина Н. В. Эффективность профилактики обострений хронической обструктивной болезни легких с включением эрдостеина // Молодой ученый. — 2014. — №17. — С. 168-173.

Ключевые слова:хроническая обструктивная болезнь легких, лечение, профилактика, эрдостеин.

Key words: chronic obstructive pulmonary disease, treatment, preventive care, erdosteine.

Современная медицинская наука рассматривает ХОБЛ в качестве одного из ключевых источников заболеваний населения. В значительном числе случаев данное заболевание протекает в осложненной форме и заканчивается смертельным исходом [1,2].

Достаточно широк перечень факторов, оказывающих влияние на заболевание населения этой болезнью [3]. Среди них можно назвать такие показатели как старение населения, являющиеся характерной особенностью не только жителей РФ, но и многих других стран мира, значительное загрязнение атмосферы, вызванное масштабным расширением промышленно-производственной сферы и увеличением выбросов вредных веществ, общее ухудшение экологии. Значительно повышают риски, связанные с обострением ХОБЛ [4.5], несвоевременное выявление заболевания, низкая эффективность осуществляющегося лечения [6], а также отсутствие эффективных лекарственных препаратов [7].

Можно согласиться с мнением экспертов, что, складывается ситуация, при которой ХОБЛ в течение последующего десятилетия окажется среди первых 5-ти заболеваний [8], наносящих максимальный ущерб здоровью человечества. И первым шагом на пути избавления граждан от такого тяжелого заболевания, вполне может оказаться отказ от курения и профилактика здорового образа жизни. В современных условиях аналогичные меры играют не только социальное значение, но и экономически обоснованную роль [9].

Обострение ХОБЛ определяется как острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, выходящим за границы их обычных ежедневных вариаций, и требующее выбора терапии. [10] Частота возникновения обострений не является стабильной и постоянно видоизменяется. Зачастую она приобретает высокую повторяемость — два и более обострений в течение одного года [11]. Наиболее эффективной формой прогнозирования аналогичных обострений является установление динамики предшествующих случаев, опираясь на проявление заболевания, зафиксированные в истории болезни пациента [12].

Респираторные симптомы у больных ХОБЛ усиливаются не только вирусными и бактериальными инфекциями, но и ухудшением состояния окружающей среды, загрязнением атмосферы и многими иными обстоятельствами [13].

Вирусная инфекция верхних дыхательных путей, а также инфекция трахеобронхиального дерева в большинстве случаев провоцируют наиболее тяжелые формы обострения ХОБЛ [14]. У аналогичных больных остро проявляется воспалительная реакция. Аналогичное обострение протекает также в условиях ярко-выраженной гиперинфляции со снижением экспираторного потока и усилением одышки. Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis — это распространенный возбудитель при обострениях ХОБЛ [15]. Ограничение воздушного потока напрямую взаимосвязано с Pseudomonas aeruginosa. Появление при обострении гнойной мокроты можно рассматривать в качестве подтверждения необходимости осуществления антибактериального лечения. При отсутствии в процессе применения антибактериальной терапии явно выраженного инфекционного обострения возможно применения лабораторных методов диагностирования, в частности необходимо исследование мокроты на флору, а также определение степени её восприятия к различным антибиотикам. Выяснение наиболее эффективных антибактериальных препаратов и комплексное их применение вплоть до настоящего времени выступают стандартным вариантом лечения инфекционных обострений ХОБЛ [16].

Активное использование в период терапевтического процесса антибиотиков и ГКС может оказать благоприятное воздействие на функционирование легких и снижение артериального давления [17]. Данные симптомы свидетельствуют об уменьшении угрозы повторных обострений и исключают вероятность общих негативных результатов лечения. Выше обозначенные показатели положительным образом сказываются также на самочувствии пациента и сокращают срок его лечения в больничном учреждении [18].

При лечении больных ХОБЛ необходимо использовать также препараты улучшающие отделение бронхиального секрета, снижающие риск развития мукостаза и улучшающие МЦК [19]. Облегчение отделения секрета способствует ускорению обратимой бронхиальной обструкции. Кроме этого, значительно уменьшается вероятность локализации микробов в области дыхательных путей. Аналогичный эффект во многом достигается благодаря применению муколитической терапии [20].

Правильно подобранная фармакотерапия способствует снижению выраженности симптомов ХОБЛ, уменьшению частоты и тяжести обострений, улучшению общего состояние здоровья и переносимости физической нагрузки [21].

Клиническая эффективность терапии ХОБЛ.

Одной из ключевых терапевтических задач при лечении обострений ХОБЛ является не только стабилизация и постепенное снижение возникновения обострений, но и предотвращение рецидивов заболевания в дальнейшем, их профилактика и улучшение качества жизни пациента [22].

Муколитические препараты, изменяя реологические свойства мокроты, оказывают влияние на ее консистенцию, изменяют слизеобразование и нормализуют биохимический состав слизи. Их назначаются при наличии вязкой, трудно откашливаемой слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты.

Патогенетическая обоснованность применения муколитических лекарственных средств в лечении пациентов с обострением ХОБЛ, не вызывает сомнений наряду с использованием антибактериальных, бронхорасширяющих и противовоспалительных препаратов.

При лечении муколитическими препаратами стабильный клинический эффект отмечается на 2–4-й день в зависимости от характера и тяжести течения болезни, что оказывает значительный благоприятный эффект для дальнейшей терапии. Об эффективности муколитической терапии можно говорить, оценивая ее положительное влияние на самочувствие, уменьшение одышки при нагрузке, уменьшение кашля, улучшение реологических свойств мокроты, а также улучшение показателей функции внешнего дыхания (особенно таких как ОФВ1, ФЖЕЛ, индекс Тиффно, максимальные объемные скорости, а также газы крови, характеризующие наличие и степень выраженности дыхательной недостаточности) [23].

Применение муколитических отхаркивающих препаратов в лечении ХОБЛ способно оказать ощутимый экономический эффект, уменьшая количество обострений, снижая их продолжительность и количество применяемых антибиотиков [24].

Антибактериальная терапия эффективна при обострении заболевания, в тоже время не предотвращает их развитие. Антиоксидантная и муколитическая терапия облегчает течение заболевания, но не предотвращает развитие инфекционного обострения и не замедляет прогрессирование снижения функции легких. Благодаря уникальному набору фармакологических свойств, сочетающих множество механизмов действия, препарат эрдостеин способен остановить прогрессирование заболевания ХОБЛ [25].

В доказательство клинической эффективности эрдостеина было посвящено более чем 50 клинических исследованиях с участием 5500 пациентов с различными заболеваниями, включая обострение ХОБЛ [40], ХОБЛ в стадии ремиссии, а также сравнительные исследования с другими муколитиками (N-AЦ, амброксол, собрерол), которые подтвердили, что препарат обладает рядом свойств:

Мукорегуляторная активность. Эрдостеин улучшает реологические свойства мокроты благодаря его активному метаболиту (Мет I), содержащему свободную SH-группу, разрывающую дисульфидные связи гликопротеинов мокроты, значительно снижает эластичность мокроты и концентрацию гликопротеинов в ней, улучшает мукоцилиарный клиренс за счет непрямого действия (улучшает реологические свойства мокроты) и прямого влияния на движение ресничек эпителия респираторного тракта, снижает гиперсекрецию и объем отделяемой мокроты [26].

Антиоксидантная активность. Активные формы кислорода (АФК) обладают прямым цитотоксическим действием на все клеточные структуры респираторного эпителия, а также индуцируют механизмы хронизации ХОБЛ, в частности: увеличивают число нейтрофилов и других клеток фагоцитоза, запуская процесс аутоиммунного воспаления; активируют протеазы, в частности коллагеназы; инактивируют антипротеазы (α1-антитрипсин и др.); смещают протеазно-антипротеазный баланс в сторону протеолизиса, что приводит к альвеолярной деструкции; хроническое легочное воспаление, вызванное оксидативным стрессом, ведет к легочному фиброзу и ремоделированию легочной ткани.

Оксидативный стресс также характеризуется снижением порога восприимчивости клеток к повреждающему действию оксидантов, снижением эндогенного антиоксидантного потенциала. У больных ХОБЛ происходит дисбаланс оксидантно-антиоксидантного потенциала с нарушением механизмов антиоксидантной защиты (например, глутатиона). Таким образом, применение препарат с антиоксидантными свойствами у пациентов с ХОБЛ патогенетически оправдано.

Эрдостеин обладает доказанным прямым нейтрализующим действием на свободные радикалы, а также увеличивает концентрации эндогенных антиоксидантов.

В ряде экспериментов in vitro эрдостеин продемонстрировал прямой антиоксидантный эффект, выражающийся в снижении продукции АФК, таких как гипохлорная кислота, гидроген пероксид, супероксид анион и пероксинитрит [41].

Несколько исследований на животных in vivo доказали эффективность эрдостеина в отношении тканевого повреждения, вызванного продуктами оксидативного стресса [27].

Эрдостеин увеличениет уровень глутатиона в плазме крови и жидкости бронхо-альвеолярного лаважа [19]. Также обладает протективными свойствами: в отношении никотин-индуцированной инактивации α1-антитрипсина и в отношении никотин-индуцированной дисфункции нейтрофилов.

Противовоспалительная активность. В ряде исследований эрдостеин показал местную противовоспалительную активность (снижение маркеров бронхиального воспаления, снижение продукции АФК и e-NO начиная с 4-го дня терапии, что сопровождалось снижением уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-6, ИЛ-8 и TНФ-α; увеличение показателя OФВ1 в ответ на ингаляцию сальбутамолом у курильщиков с ХОБЛ [28]), что является положительным моментом для контроля симптомов заболевания, предотвращения обострений и предотвращения прогрессирования заболевания [29].

Антиадгезивная активность. Обострения ХОБЛ, вызванные инфекцией, являются одним из основных факторов прогрессирования заболевания и неблагоприятного исхода [30]. До 70 % всех обострений связано с инфекцией. Бактериальная колонизация была бы невозможна без адгезии бактерий на клетке. Эрдостеин обладает доказанной антиадгезивной активностью. Антиадгезивные эффекты препарата реализуются на уровне блокады образования соединительных мостиков между рецепторами клеточной мембраны и микрофиламентами бактерий [31]. Активный метаболит Эрдостеина в концентрации, эквивалентной определяемой в бронхиальном секрете после перорального приема в терапевтических дозах, приводит к значительному снижению бактериальной адгезии к клеткам эпителия человека.

Эрдостеин способствует увеличению концентрации антибиотиков в мокроте с увеличением периода его последействия, что приводит к выраженному антибактериальному эффекту терапии.

М. Moretti et al. (2004) проведенное долгосрочное исследование, с участием 155 пациентов со стабильной ХОБЛ по эффективности эрдостеина и плацебо на фоне 8-месячной терапии показало что:

-          у пациентов, принимавших эрдостеин в течение 8 мес., частота обострений и длительность госпитализаций была существенно ниже в сравнении с группой плацебо;

-          на фоне активной терапии качество жизни (опросник пациентов с респираторной патологией Св. Георгия) как по каждому показателю, так и суммарно было выше в сравнении с плацебо — группой;

-          по окончании лечения показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1) в группе активной терапии были выше;

-          затраты на лечение в пересчете на одного пациента (прямые медицинские, непрямые и количество дней, пропущенных по нетрудоспособности) были на 30 % меньше в группе пациентов, получавших эрдостеин, в сравнении с плацебо. [42]

F. Ginesu et al. (1988) в проведенном сравнительном исследовании по эффективности терапии эрдостеина и амброксола у пациентов с обострением ХОБЛ показали:

-          эрдостеин эффективнее амброксола снижает выраженность кашля и улучшает аускультативную картину обострения легких;

-          эрдостеин гораздо быстрее и эффективнее улучшает отхождение мокроты (на 59,3 % ко 2-му дню и 88,9 % к 5-му дню в сравнении с амброксолом — 28,1 % и 56,3 %, соответственно);

-          улучшение параметров вязкости и эластичности мокроты на 37,5 % ко2-му и 52,5 % к 5-му дню в сравнении с амброксолом — 15,8 % и 36,8 %, соответственно);

-          мукоцилиарный транспорт (коэффициент адгезии мокроты и функция цилиарного эпителия) улучшился в обеих группах, однако в группе эрдостеина динамика показателей составила 74,6 %, в группе амброксола — 57,5 %).

Приведенные данные демонстрируют превосходящую амброксол эффективность эрдостеина, особенно, что касается скорости наступления эффекта.

Таким образом, эффективность эрдостеина сводится к снижению частоты и длительности обострений, снижению потребности в антибиотикотерапии обострений ХОБЛ и повышению качества жизни у пациентов с ХОБЛ [32].

Эрдостеин характеризуется отличным профилем безопасности. Следует отметить, что все нежелательные эффекты легкой/среднетяжелой степени, тяжелых реакций не зарегистрировано. Это объясняется наличием блокированных сульфгидрильных групп, активизирующихся только после превращения эрдостеина в Мет I, что происходит не в желудке, а после первичного прохождения через печень [33,34]. Эрдостеин отлично комбинируется с различными антибиотиками (ампициллин, амоксициллин, бакампициллин, ципрофлоксацин, котримоксазол) без увеличения риска развития побочных эффектов [35]. Более того, не зарегистрировано побочных эффектов на фоне терапии эрдостеином в комбинации с теофиллином или β2-адреномиметиками [36]. Эти преимущества эрдостеина особенно важны для пациентов с ХОБЛ, находящихся на долгосрочной терапии муколитиками, пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями для повышения её комплайентности [37].

В заключение необходимо отметить, что использование комплексного подхода к профилактике частых обострений ХОБЛ за счет включения эрдостеина в терапии ХОБЛ, приводит к достоверному снижению частоты и длительности обострений, снижению потребности в антибиотикотерапии обострений ХОБЛ, и как следствие повышению уровня контроля над заболеваемостью, снижению частоты госпитализаций и числа дней, проведенных по нетрудоспособности [38], у пациентов с обострением ХОБЛ. Эффективность эрдостеина заключается в мощном антиоксидантном, антиадгезивном, противовосполительном и мукорегуляторном действии, также положительном влиянии на показатели функции внешнего дыхания и клинические симптомы у пациентов с ХОБЛ. Терапия с включением эрдостеина способствует достоверно более выраженной положительной динамике клинико-инструментальных и медико-экономических показателей у больных с обострением ХОБЛ [39], что может быть одним из преимуществ при выборе тактики лечения пациентов.

Литература:

1.         Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 464–468.

2.         Трибунцева Л. В., Будневский А. В. Системный анализ эффективности терапии хронической обструктивной болезни легких в общей врачебной практике (семейной медицине) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. 2013. № 1. С. 179.

3.         Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких пожилого возраста / А. В. Будневский [и др.] // Врач-аспирант. 2012. Т. 52. № 3.4. С. 571–575.

4.         Роль компьютерного регистра в оценке эффективности вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Медицина и качество жизни. 2012. № 3. С. 40.

5.         Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 148–151.

6.         Лукашев В. О., Бурлачук В. Т., Будневский А. В. Анализ эффективности профилактики острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011. № 43. С. 61–65.

7.         Особенности терапии и реабилитации больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей патологией / А. В. Будневский [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2011. № 43. С. 8–15.

8.         Кожевникова С. А., Будневский А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких и гипертоническая болезнь: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации у больных с сочетанной патологией // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 1. С. 27–34.

9.         Лукашев В. О., Будневский А. В., Бурлачук В. Т. Анализ эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения с частыми острыми респираторными инфекциями // Врач-аспирант. 2011. Т. 45. № 2.1. С. 246–250.

10.     Будневский А. В., Белова Е. А., Белов В. Н. Результаты хирургического лечения и клинические исходы врожденных пороков сердца, приведших к развитию критических состояний у новорожденных // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т. IV. № 2. С. 2.

11.     Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7. № 4. С. 910–912.

12.     Гамазина М. В., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. № 32. С. 33–39.

13.     Фармакологическая коррекция эмоциональных и когнитивных расстройств как перспективное направление реабилитации больных ХОБЛ / А. В. Будневский [и др.] // Прикладные информационные аспекты медицины. 2007. № 10. С. 51–54.

14.     Системный подход к оценке особенностей клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных остеопорозом / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 2. С. 321–326.

15.     Лисова А. Н., Будневский А. В. Системный анализ психосоматических соотношений у больных хронической обструктивной болезнью легких с артериальной гипертензией // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 16. № 1. С. 44–45.

16.     Будневский А. В., Золотарев А. Н., Разворотнев А. В. Терапия хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях // Consillium medicum. 2009. Т. 11. № 11. С. 74–78.

17.     Открытое наблюдательное исследование эффективности и приверженности терапии препаратом форадил аэролайзер у пациентов с ХОБЛ / А. Г. Чучалин [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 1. С. 25–31.

18.     Возможности комбинированной терапии при тяжелой хронической обструктивной болезни легких / А. В. Будневский [и др.] // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2010. № 4. С. 34–38.

19.     Волкорезов И. А., Будневский А. В., Прозорова Г. Г. Системный анализ клинического течения хронической обструктивной болезни легких у больных с остеопорозом // Вестник новых медицинских технологий. 2010. Т. XVII. № 1. С. 29–31.

20.     Кожевникова С. А., Будневский А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца: особенности клинико-психологического статуса и реабилитации у больных с сочетанной патологией // Врач-аспирант. 2011. Т. 45. № 2.2. С. 277–283.

21.     Кожевникова С. А., Будневский А. В. Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных хронической обструктивной болезнью легких с сопутствующей гипертонической болезнью // Врач-аспирант. 2011. Т. 44. № 1. С. 82–87.

22.     Трибунцева Л. В., Будневский А. В. Система мониторинга лечебно-диагностического процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких (краткое сообщение) // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 4. С. 50–53.

23.     Роль компьютерного регистра в оценке эффективности управления лечебно-диагностическим процессом у больных хронической обструктивной болезнью легких / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2013. Т. 12. № 3. С. 618–621.

24.     Будневский А. В., Лукашов В. О., Кожевникова С. А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 1. С. 105–111.

25.     Будневский А. В., Лукашов В. О., Кожевникова С. А. Рационализация терапии хронической обструктивной болезни легких в амбулаторной практике // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. С. 15.

26.     Провоторов В. М., Будневский А. В., Ульянова М. И. Особенности клинико-лабораторного статуса больных ХОБЛ с анемией / Актуальные проблемы медицины 21 века: сб. научн. тр. Уфа: «Аэтерна», 2014. С. 52–54.

27.     Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Перцев А. В. Компьютерная система мониторинга хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014. № 2. С. 69–72.

28.     Биомаркеры как предикторы исходов хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) / А. В. Будневский [и др.] // Молодой ученый. 2014. № 5 (64). С. 125–128.

29.     Будневский А. В., Овсянников Е. С., Чернов А. В. Прогностическое значение биомаркеров в оценке эффективности терапии хронической обструктивной болезни легких (обзор литературы) // Молодой ученый. 2014. № 6 (65). С. 284–287.

30.     Эффективность терапии формотеролом у больных с разными стадиями хронической обструктивной болезни легких / С. Н. Авдеев [и др.] // Пульмонология. 2010. № 6. С. 51–58.

31.     Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких / Пашкова О. В. [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 1. С. 209–213.

32.     Тиреоидные гормоны и нетироидная патология (обзор литературы) / А. В. Будневский [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2009. № 36. С. 113–122.

33.     Анализ динамики клинических проявлений хронической обструктивной болезни легких и коморбидных соматогенных тревожно-депрессивных расстройств на фоне терапии флувоксамином / А. В. Будневский [и др.] // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2009. № 35. С. 244–247.

34.     Будневский А. В. Сравнительная эффективность и безопасность В2 агонистов короткого действия на ранних стадиях ХОБЛ // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2008. № 1. С. 40–44.

35.     Лукашев В. О., Будневский А. В. Тилорон в профилактике острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. С. 61.

36.     Лукашев В. О., Будневский А. В. Тилорон в профилактике острых респираторных вирусных инфекций у больных хронической обструктивной болезнью легких // Прикладные информационные аспекты медицины. 2011. Т. 14. № 1. С. 66–69.

37.     Клиническая эффективность вакцинации больных хронической обструктивной болезнью легких в общей врачебной практике (семейной медицине) / А. В. Будневский [и др.] // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 522–525.

38.     Попов Д. В., Ширяев О. Ю., Будневский А. В. Анализ динамики тревожно-депрессивных расстройств у больных бронхиальной астмой на фоне терапии тералидженом // Прикладные информационные аспекты медицины. 2012. Т. 15. № 2–2. С. 50–53.

39.     Кожевникова С. А., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных хронической обструктивной болезнью легких и гипертонической болезнью // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 202–207.

40.     The effect of erdosteine and its active metabolite on reactive oxygen species production by inflammatory cells / Miyake K. [et al.] // Inflamm. Res. 1999. 48. 205.

41.     Changes in blood ROS, e-NO and some pro.inflammatory mediators in bronchial secretions following erdosteine or placebo: a controlled study in current smokers with mild COPD / Dal Negro R. W. [et al.] // Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 2007.

42.     The effect of long term treatment with erdosteine on COPD: The EQUALIFE Study. Drugs Exptl. / Moretti M. [et al.] // Clin. Res. 2004. 30. 143.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle