Многие годы диагностика заболеваний надпочечников считалась одним из самых проблематичных разделов эндокринологии и радиологии. Существовавшие методы визуализации желез и новообразований, исходящих из них, являлись малоинформативными и сопровождались проведением болезненных информативных манипуляций [1,11,17]. Диагностический поиск новообразований надпочечников осуществлялся только в случаях развития клинических проявлений заболевания, а прижизненно выявление гормонально-неактивных опухолей было практически невозможным. В последние годы в связи с широким использованием ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) отмечается увеличение числа выявляемых бессимптомных аденом надпочечников, так называемых инциденталом. [4,7,9]
Несмотря на активное изучение, вопросов диагностики аденом надпочечников продолжают оставаться не до конца решенными. Вместе с тем в процессе изучения клинико-морфологических характеристик аденом надпочечников выяснилось, что от 9.4до 12 % бессимптомных опухолей имеют признаки злокачественного роста [2,3]. Исследования последних лет показали, что 7–22 % аденом надпочечников протекают с субклинической гормональной секрецией, которая в ряде случаев приводит к развитию клинических проявлений заболевания [5,8,10,14]. В этой связи решающее значение для здоровья и жизни пациента имеет своевременное выявление опухоли, которое возможно осуществить с помощью методов лучевой диагностики.
Цель исследования: изучение лучевой семиотики аденом надпочечников различного генеза.
Материалы и методы исследования: было обследовано 18 пациентов, в возрасте от 23 до 75 лет, в среднем 53.8±10,4 года. Заболевание в (76.3 %) наблюдалось у женщин, значительно в меньшей степени (23.7 %) у мужчин. Всем пациентам с аденомами надпочечников было выполнено УЗИ, КТ области надпочечников. В 7 случаях произведена МРТ. УЗИ надпочечников осуществлялось на ультразвуковых аппаратах “LOGIC -100” компании General Electric. Применялись конвексные датчики для абдоминального сканирования с частотой 3.5 Мгц. КТ выполнялась на мультиспиральном компьютерном томографе «Siemens Somаtom Sensation 6». КТ включала два этапа: на первом этапе производили исследование брюшной полости и забрюшинного пространства по стандартной методике; на втором этапе осуществлялось детальное изучение зоны надпочечников срезами толщиной 1 или 2 мм. МРТ надпочечников проводилась МР-томографе “Magnetom Open Viva” 0.2 TL. фирмы SIEMENS. Исследование включало в себя выполнение следующих импульсных последовательностей: Т1 ВИ и Т2 ВИ в аксиальной и коронарной плоскостях сканирования. В случае выявления патологического образования надпочечника при всех методах лучевого исследования измерялись его размеры в трех проекциях. Отмечались особенности структуры, четкость контуров, взаимоотношение с окружающими паренхиматозными органами и сосудистыми структурами. Эхография позволяла оценить эхогенность опухоли, при КТ определялась плотность различных отделов. При МРТ оценивались характеристики интенсивности сигнала при различных импульсных последовательностях.
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) проводилась под УЗИ контролем для уточнения заключения лучевых методов.
Результаты исследования: Поводом для обследования надпочечников у больных были жалобы, приведенные в табл.1. Цифры артериальной гипертензии составляли (160/110 и 100/110 мм.рт.ст). В межкризовый период артериальное давление оставалось нормальным. Приступы купировались приемом обычных гипотензивных препаратов. У 3 (17 %) пациентов наблюдались боли в животе, усиливающиеся при физической нагрузке.
Таблица 1
Частота абсолютных симптомов «гормонально-неактивных» аденом коркового слоя надпочечника (n=18)
|
Симптомы |
Абс. число больных |
% |
|
Повышение АД |
9 |
50 |
|
Боли в поясничной области |
3 |
17 |
|
Боли в животе |
3 |
17 |
|
Головные боли |
9 |
50 |
|
Общая слабость |
5 |
28 |
|
Чувство страха, тревоги |
5 |
28 |
При лучевых методах исследований в 12 (67 %) наблюдений опухоли имели правостороннюю локализацию. В 3 (16.7 %) случаях образования были двухсторонними. В 7 (38,5 %) случаев аденома располагалась в ножках надпочечника. По результатам ТАБ были два вида аденомы светлоклеточные аденомы 31 %, смешанно-клеточные аденомы 69 %.
По эхоструктуре надпочечники являются гомогенными образованиями, не имеющими четкой капсулы, по эхогенности превосходящими смежные органы или несколько ниже эхогенности почки. При ультразвуковом исследовании отмечалось гипоэхогенное, полостное образование в области правого и левого надпочечника, округлой или овальной формы с четкими и ровными контурами. Треть опухолей, полностью замещали ткань железы, средний размер3.68± 0.1 см., диаметр образований колебался в пределах 1.2 до 6.2см.; структура образований в большинстве случаев была однородной 16 (86.5 %),в 2 (14.5),еномы имели неоднородную структуру. При УЗИ аденомы надпочечников отмечались сниженной эхогенностью. В 5(28 %) случаях эхограмма не выявила изменений в надпочечниках. УЗИ показало низкую чувствительность при малых размерах образовании < 2cм.
Главными критериями при оценке КТ: контур, форма, наличие капсулы, структура, плотность, размер образования и наличие увеличенных лимфоузлов. Особенностью аденомы коры надпочечников является высокое содержание в цитоплазме этих клеток липидов, в отличие от зрелых опухолей, на чём и основывается их дифдианостика. [11,12]
КТ позволила четко определить локализацию опухоли, ее месторасположение в железе. Контуры были четкие и ровные в 17 (91.7 %). Визуализировалась тонкая капсула в 12 (64.7 %). Средняя плотность аденомы гомогенного характера составила 1.6±6 ед.Н., а гетерогенные опухоли показали 16.2±16.9 ед.Н. Средние значения плотности составили 8.9±7.3 ед.Н. Информативность КТ при аденоме надпочечников составило 90–94 % (11).
Анализ характеристик интенсивности сигнала при МРТ с использованием различных импульсных последовательностей позволил выявить некоторые особенности аденом. Среди аденомы гомогенного характера встречались на Т1 ВИ в 16 (87.5 %) гипоинтенсивный сигнал. Среди аденомы гетерогенного характера гипоинтенсивный сигнал встречался на Т1 ВИ значимо реже — в 2 (11 %) случаев. Половина гомогенных аденом имели гипоинтенсивный сигнал на Т2 ВИ, в то время как ни одна из гетерогенных аденом не была гипоинтенсивной, и характеризовалась изо — или слабо гиперинтенсивными сигналами (11 %). При динамической МРТ надпочечника с гадолинием определялось выраженное накопление контрастного вещества и его быстрое высвобождение. Таким образом, аденомы коркового вещества надпочечников различного генеза имеют некоторые различия в лучевом изображении.
МРТ обладает 91 % чувствительностью и 94 % специфичностью в определении природы образования надпочечника по сравнению с гистопатологическими исследованиями (10,11,12).
Эффективность методов визуализации при аденомах
|
Метод диагностики |
Аденома надпочечника |
Ложноположительный результат |
|
УЗИ (18) |
14 |
4 (22 %) |
|
КТ (15) |
15 |
----- |
|
МРТ (7) |
7 |
------ |
|
КТ+УЗИ (18) |
18 |
------ |
Обсуждение: Проблема выявления аденом коры надпочечников является в настоящее время ключевой, поскольку именно с помощью лучевых методов исследования устанавливается клинический диагноз и строится дальнейшая тактика ведения пациентов. По данным литературы злокачественные опухоли чаще всего имеют плотность от 25 до 49 НU, но некоторые авторы указывает, что они могут иметь и более низкую плотность до 18 HU [4,5]. Однако, чем ниже этот уровень (например, 0 НU или 10 HU), тем выше специфичность для аденом, но тем ниже чувствительность, т. е. какая-то часть аденомы не соответствует этому критерию. Обратная зависимость наблюдается при выборе в качестве пограничного уровень более высокой плотности (18–20 HU и др.) при плотности 16,5–18 HU чувствительность метода для аденом составляет 85–100 %, а специфичность 95–97 % [14,15].При плотности 0–2 HU чувствительность и специфичность составляет соответственно 33–47 %и 100 % [14].
Выводы: С помощью лучевых методов исследования, возможно, определить не только наличие и локализацию новообразования надпочечника, оценить его взаимоотношение с окружающими органами.
Литература:
1. Dunnuck N. R. Adrenal imaging: current status// Am.J. roentgenol.- 1997. -Vol.154.- P.-927–936.
2. Yamakita n., Saitoh M. Asymptomatioc adrenal tumor: 386 cases in Japan. Endocrinology О 1999.- М.-37.- З.- 671–684.
3. Брехуненко Т. Ф. Магнитно-резонансная томография в диагностике различных форм гиперкортицизма://Автореф. дис… к. м. н.- М., 1998.- С.11–16.
4. Газымов М. М., Волков А. Н., Волков В. Е. // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997.- С. 63–66.
5. Калинин А. П., Майстеренко Н. А. // Хирургия надпочечников. М., 2000.
6. Клиническая онкоурология. Под. ред. Б. П. Матвеева.- М., 2003.С. 52–64.
7. Рахматдуллин И. Г., Ахметшин С. И., Халитов А. И. и др. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Сарансk, 1997.- С.236–237.
8. Meak F. A., Abdullach T., Jasmi A. Y. et al. Endocrinology // Amer. Acad. Med. Singapore.- 1996.-Vol.2.- Р.-251–254.
9. Allolio B. Adrenal Incidentalomas. Adrenal disorders. Totowa: Humana press Inc/ New Jersey 2001;Vol. 147.-№ 4.-P.- 489–494.
10. Hussain H. K., Korobkin M. Magn.Reson. Imaging Clin. N. Am.- 2004; Vol.12.-P.- 515–544.
11. Korobkin et.al. Radiology 1995;Vol. 197.- № 32.-P.- 411–418.
12. Silverman S. G. et.al. Radiology 1993;Vol. 187.-№ 3.-P.- 715–718.
13. Молашенко Н. В.,Юкина М. Ю.,Солдатова Т. В.и др.Объемные образования надпочечников(диагностика и дифференциальная диагностика) / /Проблемы эндокринологии.Москва,2010.-№ 1.- С.-48–50.
14. Котельникова Л. П., Каменева О. С., Дмитриева А. М., Компьютерная томография в дифдиагностике инциденталом надпочечников. / / Современные проблемы науки и образования. Пермь 2008.- № 6.-С.- 129–132.
15. Трофимова Т. Н., Смоленцева Н. В., Ворохобина Н. В., и др. Возможности лучевых методов исследования в дифференциальной диагностике инциденталом надпочечников различного гистологического строения. / / Медицинская визуализация. Санкт-Петербург.- 2004.-№ 1.-С.-68–70.
16. Майстренко Н. А., Довганюк В. С., Фомин Н. Ф., Ромащенко П. Н., «Гормонально-неактивные» опухоли надпочечников. / / Санкт-Петербург.- издательство “”ЭЛБИ”.- 2001.-С.-35–51.
