Введение. По данным Глобальной инициативы по ХОБЛ [1], хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — это хроническое медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся необратимой или частично обратимой (при применении бронхолитиков или другого лечения) обструкцией бронхиального дерева. В материалах данного форума считается, что ХОБЛ является комбинацией эмфиземы и поражения бронхиального дерева и, как правило, осложняется легочной гипертензией, что клинически проявляется дыхательной недостаточностью и признаками легочного сердца [2–6].
ХОБЛ относится к распространенным заболеваниям человека. В ближайшие годы прогнозируется дальнейший рост заболеваемости [2–4]. В эпидемиологических данных о заболеваемости и смертности часто недооценивают значение и распространенность ХОБЛ, так как обычно она не диагностируется до развития клинически выраженных и относительно тяжелых стадий заболевания [1, 3]. По данным Европейского респираторного общества, только 25 % случаев заболевания диагностируется своевременно [6]. В Узбекистане диагностика ХОБЛ находится на еще более низком уровне. По данным Министерства здравоохранения Узбекистана показатель распространенность ХОБЛ по разным регионам Узбекистана от 67 в до 168 случаев на 10000 населения.
В настоящее время компьютерная томография (КТ) является одним из ведущих методов медицинской визуализации в диагностике различных заболеваний органов грудной полости [7, 14,15]. Эта методика позволяет существенно расширить диагностические возможности лучевых методов исследования в выявлении различных рентгеноморфологических изменений легких и бронхов. Например, замена шаговой КТ на спиральный (толщина коллимационного среза 2.5 мм) и КТ высокого разрешения (толщина коллимационного среза 1 мм с алгоритмом реконструкции изображений с высоким пространственным разрешением) специфичность метода значительно возросла [17].
В связи с этим для выявления ХОБЛ на ранних стадиях целесообразно применение МСКТ и особенно методики КТВР. КТВР изменила подходы к диагностике ХОБЛ. С введением в клиническую практику КТВР разграничение различных форм эмфиземы и бронхиолита стало более точным. Реальный вклад КТВР в изучение болезней мелких дыхательных путей является одним из наиболее важных достижений метода КТ в течение последнего десятилетия [7, 18].
Целью данного исследования явилось определение роли рентгенографии и КТВР в диагностике ХОБЛ с различной степенью вентиляционной недостаточности легких.
Материал и методы: Исследовано 34 больных (из них 19 мужчин и 15 женщин) проходивших обследование с подозрением на хроническую обструктивную болезнь легких,в возрасте от 20 до 70 лет (средний возраст 58 лет). Длительность заболевания колебалась от 5 до 15 лет.
Наиболее характерным клиническим признаком являлась одышка со снижением толерантности к физической нагрузке, которая отмечалась у больных пожилого возраста (n-12) и отхождение мокроты по утрам при умывании (n = 12). У 2 наиболее тяжелых пациентов отмечалось участие в дыхательных экскурсиях вспомогательных мышц шеи. Диагностическое значение имели результаты аускультации: жесткое дыхание, выслушиваемое над всей поверхностью легких, и сухие рассеянные низкотональные хрипы. При появлении мокроты у 15 пациентов выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы. У 10 пациентов кашель отсутствовал или был выражен незначительно. У курящих пациентов (n = 5) отмечались прогрессирование одышки и кашель со слизисто-гнойной мокротой.
Для оценки степени обструкции ХОБЛ пациентам выполнялась спирометрия на аппарате Спироанализатор/STT95 фирмы FukudaSangyoCo. Ltd. Основной показатель тяжести заболевания ХОБЛ — значение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Наиболее чувствительным критерием нарушения бронхиальной проходимости является отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ — индекс Тиффно. Индекс Тиффно менее 70 % в период ремиссии болезни свидетельствует об обструктивных нарушениях и характерен для всех пациентов с ХОБЛ, за исключением 0 стадии заболевания. Обструкция считается хронической, если, несмотря на проводимую терапию, она регистрируется больше 3 раз в год. Этот показатель является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 80 % от должных величин. Результаты оценки функции внешнего дыхания изучались нами совместно с пульмонологом, в результате чего делалось окончательное заключение о характере течения ХОБЛ и степени обструкции бронхов. На основание это заключение пациенты разделенына 3 группы.
Показатели функции внешнего дыхания в зависимости от степени тяжести ХОБЛ
|
№ |
Степени тяжести |
ОФВ1 в % от должного |
Число больных |
|
1 |
Легкая |
ОФВ1>80 % от должных величин. Обычно хронический кашель иногда с выделением мокроты. |
12 |
|
2 |
Средняя тяжесть |
50 %<ОФВ <80 % от должных величин. Хронический кашель с выделением умеренного количества мокроты |
13 |
|
3 |
Тяжелая |
30 %<ОФВ <50 % от должных величин. Хронический кашель с выделением значительного количества мокроты |
6 |
|
4 |
крайне тяжелая |
ОФВ 1 <30 % от должных величин или ОФВ 1 <50 % от должных величин в сочетании с хронической дыхательной или правожелудочковой недостаточностью |
3 |
С целью уточняющей диагностики всем больным проводилось лучевое обследование. Прежде всего выполнялась рентгенография грудной клетки в двух проекциях на рентгеновском аппарате TITAN-2000 (Корея). Дальнейший диагностический поиск включал стандартную КТ легких и органов средостения в режиме спирального сканирования и КТВР в шаговом режиме. Исследование выполнялось на аппарате SiemensSomatomEmotion (Германия). Технические параметры при выполнении КТВР были следующими: напряжение 130 кВ, сила тока 120мAс, время сканирования 2 с, толщина среза 1 мм, шаг 10 мм, алгоритм реконструкции высокого разрешения. Внутривенное введение контрастного вещества не проводили. Сканирование выполняли на высоте вдоха.
Результаты и их обсуждение: у 5 из 12больныхс 1-ой стадией вентиляционной недостаточности (ОФВ1>80 % от должных величин)на рентгенограммах отмечалось сгущение и умеренная деформация легочного рисунка в базальных отделах легких. У 7 больных патологических изменений в легких не было выявлено. При выполнении КТВР у 9 больных были отмечены расширение, деформация сегментарных и субсегментарных бронхов, у 10 больных поражение было отмечено преимущественно, в периферических бронхах легких. Почти у всех больных отмечено симптом «воздушной ловушки».
На рентгенограммах 8 из 13больных с 2-ой стадией вентиляционной недостаточности было отмечено увеличение объёма соединительной ткани в лёгких и бронхах, сетчатый рисунок (пневмосклероз). У 12 больных обнаружено утолщение стенок бронхов, неравномерная прозрачность лёгочных полей. При выполнении КТВР у всех больных отмечались признаки поражения бронхов различного калибра. При этом утолщение и деформация стенок сегментарных и субсегментарных бронхов установлена у 10 больных, из них у 9 отмечался симптом «трамвайных рельсов». Усиление легочного рисунка в нижних долах легких отмечено у 11 больных. При КТВР исследование в фазе вдоха признаки «мозаичного» легкого были отмечены у 11. У 3 больных отмечены небольшие округлых зон патологически низкой плотности особенно в верхние доли легких (внутридольковая эмфизема) и 2-х больных на уровне главного бронха (парасептальная эмфизема).
У 3-х из 6больных с 3-й стадией вентиляционной недостаточности на рентгенограммах было обнаружено увеличение объёма соединительной ткани в лёгких(сетчатый рисунок), у 2-х утолщения стенок бронхов. У всех больных в 3-й стадии выявлялось усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах легких. У 5 больных отмечалось наличие бронхоэктазов. При КТВР выявились следующие изменения: признаки утолщение стенок бронхов — у 3 больных, симптом «трамвайных рельсов» у 2 больных и у 2 больных на уровне мелких бронхов множественные мелкие внутридольковые очаги-симптом «дерево в почках» и небольших округлых зон патологически низкой плотности(эмфизема). У 4 больных были обнаружены мешковидные бронхоэктазы, а цилиндрические у всех пациентов. Практический у всех пациентов отмечается симптом «воздушной ловушки».
У всех больных с 4-й стадией вентиляционной недостаточности на рентгенограммах были обнаружены множественные мешковидные бронхоэктазы, сгущение и усиление легочного рисунка в нижних отделах, увеличение в размерах тени сердца. При КТВР легкие оставались вздутыми и находились в состояние «фиксированного вдоха». У 2 пациентов отмечено наличие крупных и гигантских субплевральных зоны пониженной плотности с видимыми стенками (буллы). Диагностическое значение в этих случаях имело выявление бронхоэктазов и симптом клапанного вздутия.
|
№ |
Степени тяжести |
ОФВ1 в % от должного |
Число больных |
R-признаки |
КТВР |
|
1 |
Легкая |
ОФВ1>80 % от должных величин. Обычно хронический кашель иногда с выделением мокроты. |
12 |
сгущение и умеренное деформация легочного рисунка в базальных отделах легких. |
расширение и деформация сегментарных и субсегментарных бронхов. Симптом «воздушной ловушки». |
|
2 |
Средняя тяжесть |
50 %<ОФВ <80 % от должных величин. Хронический кашель с выделением умеренного количества мокроты |
13 |
изменение легочного рисунка в виде пневмосклероза,утолщение стенкой бронхов. |
утолщение и деформация стенок сегментарных и субсегментарных бронхов, симптом «трамвайных рельс», «мозаичного» легкого |
|
3 |
Тяжелая |
30 %<ОФВ) <50 % от должных величин. Хронический кашель с выделением значительного количества мокроты |
6 |
легочного рисунка в виде пневмосклероза,утолщения стенок бронхов,усиление и деформация легочного рисунка в нижних отделах легких и наличие бронхоэктазов |
утолщение стенок,симптом трамвайных рельсов,симптом (дерево с почками),мешковидно-цилиндрических бронхоэктазов, симптом «воздушной ловушке».воздушные полости неправильной формы |
|
4 |
крайне тяжелая |
ОФВ 1 <30 % от должных величин или ОФВ 1 <50 % от должных величин в сочетании с хронической дыхательной или правожелудочковой недостаточностью |
3 |
множественные мещковидные бронхоэктазии,сгущение и усиление легочного рисунка в нижних отделах. Увеличение в размерах тени сердца. |
вздутыелегкие, бронхоэктазов и симптом клапанного вздутия. |
У3 пациентов (3-й стадии) были обнаружены воздушные полости неправильной формы, стенками которых являлась неизмененная легочная ткань без видимых стенок. Воздушные полости имели центрилобулярное расположение, изменения были наиболее выраженными в верхних долях, особенно в верхушечных и задних сегментах. У 7 пациентов(2–3 й стадий) зоны пониженной плотности, округлой формы и небольших размеров (2–3 мм) располагались также субплеврально и парасептально. У 2 пациентов (4-й стадии) отмечено наличие крупных и гигантских субплевральных булл с видимыми стенками и сочетание их с воздушными полостями другой локализации (рис. 1).
Рис.1. Больной Ахмадалиев Е. 74г. МСКТ аксиальная срез грудной клетки толщиной 2.5 мм. Внутридольковая сливная и парасептальная буллезная эмфизема. Множественные воздушные полости (стрелки) различных размеров преимущественно без видимых стенок на фоне неизмененной паренхимы.
По данным ряда авторов [8, 18,23], эти изменения соответствуют различным вариантам эмфиземы (внутридольковой, парасептальной, панлобулярной. У 5 пациентов при КТ на высоте вдоха определялись признаки экспираторной воздушной ловушки в объемах от единичных долек до сегментов. У 2 пациентов данный симптом сочетался с признаками мозаичности легочной ткани на высоте вдоха. На фоне зон избыточной прозрачности отмечалось уменьшение калибра соответствующих ветвей легочной артерии. По материалам ряда авторов [11, 15, 24] данные симптомы косвенно свидетельствуют об облитерирующем бронхиолите, при котором морфологи отмечают разрастание грануляций в просвете дистальных бронхиол и фиброзирование их стенок вплоть до почти полной облитерации просвета. В результате при вдохе вторичная долька заполняется воздухом, растягивается, а при выдохе не спадается.
Рис.2. Больной Шукуров А. 49л. МСКТ аксиального среза грудной клетки толщиной 2.5 мм. Облитерирующий бронхиолит, бронхит. Множественные воздушные ловушки (стрелки), утолщение и нечеткость стенок бронхов, цилиндрически расширенные бронхи на фоне воздушных ловушек.
У 1 пациентов (4й стадии) данной группы с помощью КТВР выявлены цилиндрические и варикозные бронхоэктазы бронхов 4–8 порядков, у 5 пациентов(2–3й стадий) отмечены утолщение стенок бронхов и нечеткость их контуров. Кроме того, по данным КТВР у 3 пациентов(3-й стадии) внутри вторичных долек отмечено появление мелких очагов на фоне некоторого усиления внутридолькового интерстициального рисунка. Данные проявления в научной литературе [12, 15,16, 25] названы симптомами “дерево с набухшими почками” или “игрушечные человечки” и морфологически соответствуют проявлениям облитерирующего бронхиолита различной этиологии. У 3 пациентов(3–4й стадий) отмечено сочетание признаков эмфиземы и бронхиолита (рис. 3).
Рис.3. Эмфизема, инфекционныйбронхиолит и облитерирующий бронхиолит. На фоне воздушных ловушек и неизмененной паренхимы легких видна внутридольковая и парасептальная эмфизема. Симптом “дерева с набухшими почками” как проявление инфекционного бронхиолита (стрелки).
Выводы:
1. В рамках ХОБЛ развивается как минимум 2 параллельных патологических процесса (эмфизема и облитерирующий бронхиолит), имеющие различные симптомы при КТВР.
2. При ХОБЛ облитерирующий бронхиолит сочетается с инфекционным бронхитом и/или бронхиолитом, нередко с эмфиземой, что создает характерную, часто патогномоничную КТ картину.
3. Клинические проявления одышки при ХОБЛ обусловлены выраженностью облитерирующего бронхиолита, а не эмфиземы.
4. КТВР должна стать методом выбора в лучевой диагностике ХОБЛ.
Литература:
1. Белявский А. С. Глобальная инициатива по ХОБЛ. Пересмотр 2003 г.
2. Авдеев С. Н. Хроническая обструктивная болезнь легких в таблицах и схемах. М.: Атмосфера, 2003.
3. Авдеева О. Е. и др. // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А. Г. Чучалина. М., 1998.
4. Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей: Руководство для врачей / Под ред. А. Н. Кокосова. СПб.: СпецЛит, 2004.
5. Чучалин А. Г., Овчаренко С. И. Современный взгляд на хроническую обструктивную болезнь легких // Врач. 2004. № 5. С. 4.
6. СоŁto D. B. et al. Predictor of physician diagnosis of COPD in the USA Abstracts // ERS Ann. Congres. Oct. 9–13. Madrid, 1999. № 2857.
7. Власов П. В. Лучевая диагностика заболеваний органов грудной полости. М.: Видар, 2006.
8. Варламов В. В. Эмфизема легких (патогенез, диагностика и хирургическое лечение): клинико-экспериментальное исследование: Автореф. дис.... мед.наук. Л., 1991.
9. Клинические рекомендации. Хроническая обструктивная болезнь легких / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: Атмосфера, 2003.
10. Ciba Guest Symposium. Terminology, definitions and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions // Thorax. 1959. V. 14. Р. 286–299.
11. Черняев А. Л., Самсонова М. В. Облитерирующий бронхиолит // Хронические обструктивные болезни легких / Под ред. А. Г. Чучалина. М.: ЗАО Бином; СПб.: Невский диалект, 1998. С. 381–384.
12. Юдин А. Л., Афанасьева Н. И., Горюнов А. А. Современная лечевая диагностика хронической обструктивной болезни легких // Врач. 2004. № 5. С. 42.
13. Yung FryySmith A., Hyde C. Lung volume reduction surgery (LVRS) for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) with underlying severe emphysema // Thorax. 1999. V. 54. P. 779–789.
14. Китаев В. В. Компьютерная томография высокого разрешения в диагностике заболеваний легких // Мед.виз. 1997. № 4. С. 21–26.
15. Тюрин И. Е. Компьютерная томография органов грудной полости. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2003.
16. Webb W. R. Radiology of Obstructive Pulmonary Disease.,1997.
17. Webb W. R., Muller N. L., Naidich D. P. High-resolutions CT of the lung. Philadelphia: Lippincott-Raven, 2nded.
18. Харченко В. П., Глаголев Н. А. Рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний легких и средостения. М.: Медика, 2005.
19. Cooper J. D., Patterson G. A. Lung volume reduction surgery for severe emphysema // Chest Surg. Clin. Nord Am. 1995. N 5.Р.813–815.
20. Cooper J. D., Patterson G. A., Sunderesan R. S. Results of 150 consecutive bilateral lung volume reduction procedures in patients with severe emphysema // Thorac. Cardiovasc.Surg. 1996. V. 112. P. 1319–1329.
21. Fensler E. A., Cugell D. W., Knudsen R. J., Fitzgerald M. X. Surgical manage of Emphysema // Clin. Chest Med. 1983.N 4. P. 443–463.
22. Janus E. D. et al. Smoking, lung function and alphaa11 antitrypsin deficiency // Lancet. 1980. V. 1. P. 152–154.
23. Morgan M. D. L. et al. Value of computed tomography for selecting patients with bullous emphysema // Thorax. 1986. V. 41. P. 855–862.
