Особую общественную значимость среди различных форм зависимого поведения представляют химические зависимости, среди которых героиновая наркомания выделяется тяжестью и спецификой медицинских и социальных последствий. Злоупотребление опиатами сопряжено с общим ухудшением состояния здоровья, высокой смертностью, риском инфекционного заражения, незанятостью, нарушением семейных связей, криминальной активностью. В ряду различных форм зависимого поведения особую общественную значимость.
Существующие в отечественной практике программы лечения и реабилитации героиновой зависимости ориентированы исключительно на полный отказ от употребления любых психоактивных веществ (ПАВ), как необходимого условия восстановления здоровья и улучшения социального функционирования. Однако современные возможности лечения сами по себе не обеспечивают надежных перспектив полного выздоровления. Лишь небольшая часть наркозависимых пациентов способна прекратить употребление ПАВ в течение короткого времени. В мировой практике клиническая реальность определила тенденцию использования более широкого набора критериев эффективности лечения с выходом за рамки полной симптоматической ремиссии, как единственной цели терапевтических усилий. Целями лечения в настоящее время считаются уменьшение тяжести симптомов заболевания, улучшение общего состояния здоровья и социального функционирования, исключение или снижение риска развития рецидива.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинических и психосоциальных особенностей хронической наркотизации у больных героиновой наркоманией в их связи с изменением характера злоупотребления и тяжестью заболевания.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 120 больных мужчин героиновой наркоманией в возрасте от 18 до 43 лет, средний возраст 26.2±0.7, получавших медицинскую помощь после завершения детоксикации в виде мотивирующих консультирований и психотерапии с психофармакологической поддержкой. Диагностика героиновой зависимости проводилась по критериям МКБ — 10.
Критерии включения больных в исследование: наличие трех и более признаков зависимости от опиоидов, указанных в МКБ-10 с длительностью проявлений не менее одного месяца.
Критерии невключения больных в исследование:
1) признаки хронического психического заболевания не связанного с синдромом зависимости от опиоидов.
2) признаки зависимости от других (за исключением алкоголя и никотина) ПАВ не опиоидной группы.
Для оценки динамики заболевания все пациенты подверглись стандартному комплексному обследованию: клинико-анамнестическому наблюдению с клинико-психопатологическим анализом психического статуса больных, оценкой сомато-вегетативного и неврологического состояния пациентов с героиновой зависимостью с получением и интерпретацией необходимых анамнестических сведений с клинико-психопатологических позиций. Средняя продолжительность сформированной героиновой зависимости к моменту обследования составляла 5.6±0.4 лет. Средние суточные дозы «уличного» героина при внутривенном употреблении в 80 % случаев находились в диапазоне от 0.25 до 2.0 граммов. 18 % пациентов не имели результатов серологического обследования. Среди остальных инфекционные осложнения регистрировались у 80.5 % пациентов, в том числе гепатиты В — 25 %, гепатиты С — 71.3 % и ВИЧ — 11 %.
Результаты и обсуждение. В исследуемой группе 86.7 % пациента имели опыт стационарного и амбулаторного лечения, 22.5 % участвовали в программах реабилитации. Средние показатели продолжительности терапевтических ремиссий после стационарного и амбулаторного лечения со слов пациентов в представленной группе составляли соответственно 68±7.5 и 52±6.3 дней. В 72 % случаев ремиссии отсутствовала вовсе. Среди 28 % случаев достижения ремиссий более половины составляли неполные ремиссии.
В представленной группе больных 13,3 % больных с наркотической зависимостью ни разу не обращались за лечением. Основными мотивами отказа от наркологической помощи были: 1) отсутствие намерений прекращать наркотизацию с уверенностью в своей способности осуществить отказ от наркотиков без посторонней помощи, 2) скептическое отношение к возможностям лечения, основанное на негативном опыте знакомых и 3) опасения, связанные с возможной постановкой на учет и другими формами разоблачения.
В отношении психоактивных веществ (ПАВ) обоснованным является представление о том, что более интенсивный характер употребления связан с более тяжелыми медицинскими и социальными последствиями. В условиях неизвестного качества уличного наркотика и трудностей в определении дозировок частота потребления является наиболее информативным показателем. Значительное уменьшение количества дней употребления героина и числа ежедневных инъекций (р<0.001) характеризует достоверное снижение интенсивности наркотизации в исследуемой группе и является значимым показателем положительной динамики. Снижению симптоматических показателей употребления героина в исследуемой группе соответствовало улучшение функциональных характеристик состояния пациентов. Содержательными показателями терапевтической динамики являлись изменения, отражающие состояние здоровья, занятость и социальную адаптированность пациентов в микросоциальном окружении.
Широкий круг соматических и психических расстройств, связанных со злоупотреблением ПАВ, осложняет течение и ухудшает прогноз героиновой зависимости (Сиволап Ю. П., Савченков В. А., 2005; Weiss R., et al., 2003). Среди сопутствующих психических расстройств, тревожные и депрессивные проявления представлены наиболее часто (Compton W., et al., 2007). Таким образом, уменьшение количества жалоб, отражающее улучшение состояния здоровья и качества жизни больных является важной составляющей результатов лечения последствий хронической наркотизации. Полученные в процессе исследования показатели свидетельствуют об улучшении состояния соматического здоровья примерно на 53 % и психического здоровья примерно на 60 %.
Повышение занятости является важным фактором стабилизации состояния пациента и способствует улучшению результатов лечения последствий хронической наркотизации даже в случае неполного прекращения злоупотребления ПАВ (Lehman W., Simpson D., 2002). Конфликты с супружеским партнером, родственниками и друзьями могут существенным образом ухудшать результаты лечения (Moos R. et al., 2001). Поэтому терапевтические программы должны предусматривать коррекцию межличностных отношений (Москаленко В. Д., 2002). В результате лечения последствий хронической наркотизации количество конфликтов с окружающими в исследуемой группе сократилось более чем в три раза.
Для профилактики распространения ВИЧ и вирусных гепатитов В и С первостепенное значение отводится изменению поведения наркопотребителей, связанному с риском для здоровья окружающих. Кроме уменьшения частоты инъекционного употребления отказ от использования нестерильного инструментария является важным показателем эффективности программ медицинской помощи. В связи с сексуальной активностью потребителей ПАВ число эпизодов проникающего (вагинального и анального) секса без средств защиты также определяет риск вирусного заражения (Кошкина Е. А. и др., 2004; Donoghoe M., 2002). По результатам обследования отмечено уменьшение числа случаев использования общих шприцев и нестерильных инструментов введения наркотиков. Терапевтическое улучшение показателей наркологического статуса и социальной адаптированности в исследуемой группе характеризовалось активизацией сексуальной жизни больных. При катамнестическом обследовании количество лиц, имевших половые контакты в течение предшествующих 30 дней, увеличилось по сравнению с первичным обследованием.
Для значительного числа наркопотребителей противоправная деятельность остается одним из основных способов получения средств необходимых для продолжения наркотизации. С точки зрения общественной безопасности одним из важнейших критериев эффективности лечения являются показатели криминальной активности пациентов, уровень их вовлеченности в распространение наркотиков, имущественные и другие правонарушения. Результаты исследования показывают радикальное уменьшение всех видов противоправной деятельности в исследуемой группе.
Заключение. Полученные в ходе исследования данные подтверждают содержательную взаимосвязь симптоматических, связанных с характером употребления героина, и функциональных, связанных с повседневной активностью и качеством жизни, характеристик состояния и позволяет расширить представление о связи разного уровня ремиссий с восстановлением функционирования и уменьшением противоправной деятельности у больных с героиновой зависимостью. Долговременная симптоматическая стабильность является важным, но не абсолютным условием функционального улучшения. Напротив, функциональное улучшение может выступать первичным критерием положительной динамики и необходимой предпосылкой для формирования полноценной ремиссии. У некоторых пациентов улучшение функциональных показателей может проявляться на фоне сохраняющихся умеренных симптомов зависимости в связи с развитием компенсаторных механизмов и приспособлением к эффектам интоксикации.
Обоснованным является представление о том, что отказ от употребления ПАВ влечет за собой улучшение показателей здоровья и социального функционирования наркозависимого пациента, снижает его криминальную активность. При этом данные проведенного исследования показывают, что и первичное улучшение функциональных показателей само по себе может уменьшать риск обострений и рецидива и является не только клиническим, но и прогностическим показателем положительной динамики. Диверсификация критериев эффективности лечения последствий хронической наркотизации у больных героиновой наркоманией должна основываться на единых стандартах оценки клинической динамики с учетом социальных последствий, тяжести течения заболевания и его исходов, включая характеристики ремиссии.
Литература:
1. Абдуллаева В. К. Клинико-динамические особенности психопатологических расстройств при героиновой наркомании у лиц молодого возраста //Врач-аспирант. Воронеж, 2011. — № 6.2(49). — С.290–294.
2. Кошкина Е. А. Влияние употребления алкоголя на рискованное в отношении инфицирования сексуальное поведение молодежи / Е. А. Кошкина, Н. И. Павловская, А. В. Кошкин, С. Г. Коновалова // Вопр. наркологии. — 2004. — № 6. — с. 44–51.
3. Москаленко В. Д. Зависимость: семейная болезнь / В. Д. Москаленко — М.: ПЕР СЭ, 2002. — 335 с.
4. Пятницкая И. Н. Общая и частная наркология: Руководство для врачей / И. Н. Пятницкая. — М.; Медицина, 2008. — 640 с.
5. Сиволап Ю. П. Злоупотребление опиоидами и опиоидная зависимость / Ю. П. Сиволап, В. А. Савченков — М.: Медицина, 2005. — 301 с.
6. Abdullaeva V. K. Clinico-dynamic features of psychopathological disorders at heroin addiction young age. /S. N. Nurkhodjaev// Medical and Health Science Journal. — 2012. — V.10 — P.52–55.
7. Вacskai E. Clinical experiences with the Maudsley Addiction Profile (MAP) among heroin addicts / E. Вa»cskai, S. Ro»zca, J. Gerevich // Orv. Hetil. — 2005. — Vol.146, № 31. — P. 1635–1639.
