Библиографическое описание:

Ханенова В. А., Руденко Н. Н. Опыт лечения транспозиции магистральных сосудов методикой предсердного переключения Сеннинга // Молодой ученый. — 2013. — №8. — С. 140-142.

Вступление. Транспозиция магистральных сосудов (ТМС) — сложный врожденный порок сердца (ВПС), который включает в себя конкордантное соединение между предсердиями и желудочками и дискордантное соединение между желудочками и магистральными сосудами. По данным разных авторов, ТМС составляет 7–15 % от всех врожденных пороков сердца.

В современной кардиохирургии существует две методики коррекции ТМС. Первая представляет собой восстановление конкордантности между желудочками и магистральными сосудами путем пересадки аорты и легочной артерии в их нормальное положение и реимплантацию коронарных артерий в неоаорту (операция артериального переключения, операция Jatene).

Вторая методика — гемодинамическая коррекция (предсердное переключение), при которой сохраняется транспозиционное отхождение аорты и легочной артерии, но изменяется внутрипредсердный кровоток таким образом, что артериальная кровь из левого предсердия через трикуспидальный клапан попадает в правый желудочек (ПЖ), и потом в аорту, а венозная кровь — из правого предсердия через митральный клапан в левый желудочек (ЛЖ) и в легочную артерию (ЛА). Результатом такого переключения кровообращения является то, что функцию системного желудочка берет на себя ПЖ. Одну из модификаций гемодинамической коррекции ТМС в 1958 году предложил шведский хирург A. Senning [1]. Для пациентов с ТМС и интактной межжелудочковой перегородкой, которым не была проведена операция артериального переключения до 14 -дневного возраста, операция Сеннинга является операцией выбора. Идеальный возраст для проведения гемодинамической коррекции ТМС — 4–6 мес. В послеоперационном периоде встречаются такие осложнения: дисфункция правого (системного) желудочка, нарушения ритма сердца, обструкция оттока из легочных вен, обструкция оттока из верхней полой вены. Из перечисленных осложнений наиболее часто встречается дисфункция ПЖ, которая сопровождается клиническими симптомами правожелудочковой недостаточности [2].

В 1992 году была проведена первая успешная операция Сеннинга в отделении хирургии новорожденных Иститута сердечно — сосудистой хирургии АМН Украины пятимесячной девочке с ТМС и интактной межжелудочковой перегородкой.

Цель работы: проанализировать результаты операции Сеннинга, как метода хирургического лечения ТМС.

Материалы и методы. За период с января 1992 по декабрь 2012 года в отделении хирургии новорожденных Института сердечно — сосудистой хирургии АМН Украины и Научно — практическом медицинском центре детской кардиологии и кардиохирургии было выполнено 140 коррекций ТМС методикой предсердного переключения Сеннинга. Средний возраст прооперированых пациентов составил 8,5 мес.±7,4 мес. (от 7 дней до 7лет), средний вес — 6,9 кг±5,6 кг (от 3,2 кг до 14 кг). Особенности распределения по диагонозам представлены в таблице 1.

Таблица 1

Особенности распределения прооперированных пациентов по диагнозам

Диагноз

Количество

%

TGA, IVS

114

81,7

TGA, VSD

10

7

TGA, IVS, LVOTO

8

5,7

TGA, IVS, LVOTO, p/o RBTSh

1

0,7

DORV,TGA,VSD

2

1,4

TGA, IVS, SP, CoAo

1

0,7

TGA, VSD, ТAPVC

1

0,7

DORV, TGA, VSD, p/o CoAo repair + PAB

1

0,7

Dextrоcardia, TGA, IVS

1

0,7

Dextrоcardia, PA I type, TGA, VSD, p/o RBTSh.

1

0,7

Всего

140

100

Баллонная атриосептэктомия (процедура Рашкинда) проводилась перед операцией в 92,5 % случаях.

Основной причиной проведения операции Сеннинга было позднее направление пациентов с ТМС в кардиохирургический стационар, что приводило к снижению давления в полости ЛЖ и детренированности его миокарда. Другими причинами были особенности коронарной анатомии, диагностированые во время зондирования, или наличие внесердечной патологии (гипербилирубинемия, некротический энетроколит (НЭК), поражения центральной нервной системы), что значительно увеличивало риск оперативного вмешательства в периоде новорожденности.

В отдаленном периоде все пациенты были обследованы с помощью общеклинических методов, также проводилась электрокадиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца и сосудов. Кроме того, функция ПЖ оценивалась при проведении ЭхоКГ с помощью стандартных методик, тканевой импульсной допплерографии, расчета Myocardial Performance Index, расчета TAPSE (tricuspid annulus plane systolic excursion) [3,4,5]. МРТ для оценки фракции выброса и конечно-диастолического объема, к сожалению, на данный момент используется редко из-за высокой стоимости обследований.

Результаты. За период с января 1992 по декабрь 2012 года было выполнено 140 операций Сеннинга. Среднее время пребывания в стационаре составило 12,8 ± 5,2 суток (от 1 до 28 суток). Неосложненный послеоперационный период наблюдался у 71 (68 %) пациентов, осложненный — у 48 (32 %) пациентов. Наиболее частые нелетальные осложнения раннего послеоперационного периода показаны в таблице 2. Для нормализации функции сердечно — сосудистой системы проводилась инфузия симпатомиметиков (допмин, добутамин, адреналин) и вазодилататоров (нитроглицерина, нитропруссида натрия).

Таблица 2

Основные нелетальные осложнения раннего послеоперационного периода

Осложнения

Количество

%

Осложенения со стороны дыхательной системы

20

41,9

Полная A — V блокада (ЭКС)

8 (2)

16,6 (4,1)

Правожелудочковая недостаточность

16

33,3

Нарушения мозгового кровообращения

2

4,1

Реоперации по поводу кровотечения

2

4,1

Всего

48

100

Однако, несмотря на проведенное лечение, в раннем послеоперационном периоде умер 21 пациент, госпитальная летальность составила 15 %. Основные причины летальных исходов показаны в таблице 3.

Таблица 3

Основные причины летальных исходов в раннем послеоперационном периоде

Причины смерти

Количество

%

Кровоизлияние в головной мозг

6

28,7

Стеноз туннеля легочных вен

2

9,5

Инфаркт правого желудочка

4

19,3

Склероз сосудов легких

2

9,5

Воздушная эмболия

2

9,5

ТЭЛА

1

4,7

Сепсис

1

4,7

Инфаркт-пневмония правого легкого

1

4,7

ОПН

1

4,7

Буллезная пневмония легких

1

4,7

Всего

21

100

Выписалось из стационара 119 (85 %) пациентов.

В отдаленном периоде было обследовано 87 пациентов (73 %). Отдаленный послеоперационный период составил 7,8 + 3,7 года (от 6 месяцев до 20,5 лет). Ни один из обследованных не имел клинических симптомов правожелудочковой недостаточности. По переносимости физических загрузок 76 пациентов (87,3 %) находились в І функциональном классе NYHА, 11 пациентов (12,7 %) — во ІІ.

Среди осложнений, которые встречались в отдаленном послеоперационном периоде, были 7 случаев умеренного стеноза туннеля легочных вен, которые были диагностированы клинически (у пациентов отмечались одышка и склонность к бронхо-легочным заболеваниям). По данным ЭхоКГ отмечалось повышение скорости кровотока на туннеле легочных вен и визуализировалось сужение туннеля на МРТ сердца и сосудов. В 3 случаях была проведена реоперация, пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии. У 6 пациентов отмечалась брадикардия со снижением частоты сердечних покращений до 45–55 ударов в минуту, одному из них был в плановом порядке имплантирован кардиостимулятор через 5 лет после операции Сеннинга.

В позднем послеоперационном периоде умерло 6 пациентов. Причинами смерти стали: пневмония, которая привела к выраженной дыхательной недостаточности и развитию правожелудочковой недостаточности; выраженный стеноз туннеля легочных вен; решунтирование заплаты туннеля легочных вен, которое привело к развитию склероза сосудов легких и смерти пациентки после реоперации; инфекционный эндокардит с тромбозом правого предсердия; острая фибрилляция желудочков; прогрессирующая гипертензия в системе легочной артерии и смерть на фоне легочного криза.

Выводы. В эру артериального переключения операция Сеннинга остается актуальным методом хирургической коррекции ТМС в случаях поздней диагностики порока, при наличии у пациента сложной коронарной анатомии или при сопутствующей внесердечной патологии. Эта операция сопровождается невысокой послеоперационной летальностью, а своевременная диагностика послеоперационных ослонений позволяет вовремя оказать помощь и избежать летальных исходов в позднем послеоперационном периоде. Пациенты в отдаленном послеоперационном периоде находятся в хорошем клиническом состоянии, что позволяет утверждать, что правый желудочек после операции Сеннинга способен полностью обеспечить системное кровообращение.

Литература:

1.         Senning A. Surgical correction of transposition of great vessels. Surgery 1959; 45: 966–80.

2.         Moons P., De Bleser L., Budts W., Sluysmans T. et al.Health status, functional abilities, and quality of life after the Mustard or Senning operation. Ann Thorac Surg 2004; 77: 1359–65.

3.         Edythe B. C. Tham and Norman H. Silverman. Measurement of the Tei index: a comparison of M — Mode and pulse Doppler methods. Journal of the American Society of Echocardiography 2004; vol.17: 1259–1265.

4.         Juan C. Grignola, Fernando Gine´s, Daniel Guzzo. Comparison of the Tei index with invasive measurements of right ventricular function. International Journal of Cardiology 2006; 113: 25–33.

5.         Ueti O. M., Camargo E. E., Ueti A. de A., Lima-Filho E. C. de and Nogueira Lima-Filho E. A. and Nogueira E. A. Assessment of right ventricular function with Doppler echocardiographic indices derived from tricuspid annular motion: comparison with radionuclide angiography.Heart2002; 88; 244–248.

Обсуждение

Социальные комментарии Cackle