В статье приводится анализ действующего законодательство в сфере оказания медицинской помощи — проведении экспертных действий, подчеркивается социальная значимость мониторинга и учета впервые выявленных случаев психических расстройств.
Ключевые слова: ГПК РФ, УПК РФ, судебно-психиатрическая экспертиза, охрана здоровья, персональные данные, права, опасность.
Учитывая социальную значимость, а в отдельных случаях и опасность проявления психических расстройств, особое значение приобретают вопросы учета, а именно установления группы диспансерного наблюдения, либо консультативно-лечебной помощи, впервые выявленных случаев названных расстройств при проведении судебно-экспертных действий, а также дальнейшего их наблюдения и ведения медицинской документации психиатрическими службами.
Необходимость регуляции и контроля деятельности, связанной с источниками повышенной опасности и профессиональной деятельности, в нынешних реалиях приобретает особую значимость.
Так, например, участившиеся трагические случаи использования огнестрельного оружия только подчеркивают необходимость использования всех источников информации при решении вопросов мониторинга психического здоровья.
Почему же целый пласт медицинских вмешательств, определяемый как судебно-психиатрическая экспертиза, остается вне компетенции медицинских учреждений, оказывающих психиатрическую помощь и почему данное обстоятельство так значимо?
Судебно-психиатрическая экспертиза, согласно ст.283 ГПК РФ [2] и ст.196 УПК РФ [3] является процессуальным действием. В тоже время, согласно ч.1 ст.62 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [4] и ч.1 ст.16 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [5], представляет собой и вид психиатрической помощи, направленный на установление факта наличия или отсутствия психического расстройства. Поэтому, согласно Постановлению Правительства РФ от 01.06.2021 г. № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» [8], судебно-психиатрическая экспертиза подлежит лицензированию именно как вид медицинской помощи.
Также судебно-психиатрическая экспертиза определяется и как медицинское вмешательство, т. к. согласно п.5. ч.1 ст.2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации » [4] является выполняемым медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающим психическое состояние человека и имеющим, как минимум, диагностическую направленность, медицинским обследованием.
Несмотря на то, что ст.14 и ст.16 ФЗ «О государственнойсудебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» [7] обязывают не разглашать сведения, которые стали известны в связи с организацией и производством судебной экспертизы, в том числе сведения, которые могут ограничить конституционные права граждан, а также сведения, составляющие государственную, коммерческую или иную охраняемую законом тайну; не сообщать кому-либо о результатах судебной экспертизы, за исключением органа или лица, ее назначивших, cт.2 названного Закона определяет, что задачей государственной судебно-экспертной деятельности является оказание содействия судам, судьям, органам дознания, лицам, производящим дознание, следователям в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний…, то есть регламентирует ограничения на предоставление сведений в части, имеющих исключительно процессуальное значение.
В тоже время, согласно п.8 ч.4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[4], допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя при обмене информацией медицинскими организациями. Но сведения о результатах судебно-психиатрических экспертиз, в случае выявленного психического расстройства в части на связанной с уголовно- или гражданско-правовыми последствиями, в медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь, не направляются. При том, что согласно ч.1 ст.27 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [5] диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, то есть исходя только из клинической картины имеющегося расстройства.
Согласно п.3, п.4, п.6, п.7 ч.2 ст.10 ФЗ «О персональных данных» [6]обработка персональных данных допускается в случаях, если:
обработка персональных данных необходима для защиты жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов субъекта персональных данных либо жизни, здоровья или иных жизненно важных интересов других лиц и получение согласия субъекта персональных данных невозможно;
обработка персональных данных осуществляется в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработка персональных данных осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным в соответствии с законодательством Российской Федерации сохранять врачебную тайну;
обработка персональных данных необходима для установления или осуществления прав субъекта персональных данных или третьих лиц, а равно и в связи с осуществлением правосудия;
обработка персональных данных осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации об обороне, о безопасности, о противодействии терроризму, о транспортной безопасности…
При этом ни процессуальная значимость факта установления психического расстройства, ни последовавшие за этим уголовно- или гражданско-правовые последствия не рассматриваются.
Таким образом, установление диагноза психического расстройства и его нозологической принадлежности, согласно п.8 «Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы», утвержденного Приказом Министерства Здравоохранения РФ от 12.01.2017 г. № 3н [11], и последующая за этим судебно-психиатрическая оценка выявленного психического расстройства с целью решения экспертных вопросов, подготовка заключения, содержащего ответы на вопросы, поставленные судом, судьей, лицом, производящим дознание, следователем следует считать разными этапами производства судебно-психиатрической экспертизы. Поэтому передача сведений о собственно выявленном психическом расстройстве при проведении судебно-психиатрической экспертизы, согласно названного ФЗ «О персональных данных» [6]не только необходима, но и обязательна.
В ином случае придётся признать незаконной передачу сведений, составляющих врачебную тайну, в отношении пациентов, недобровольная госпитализация которых санкционирована судом, в том числе так и не давших согласие на обработку персональных данных. Аналогичным образом выглядит ситуация в отношении пациентов, давших согласие на обработку персональных данных в процессе стационарного лечения, санкционированного судом, но в последующем обжаловавших решение суда о недобровольной госпитализации.
Необходимо учесть, что данные, полученные при проведении судебно-психиатрических экспертиз, могут являться основанием для выбора формы диспансерного наблюдения.
Так, совершение правонарушения на фоне установленного психического расстройства, не исключающего невменяемость, как правило «пограничного» спектра или состояния ремиссии, может повлечь не только наказание, влекущее лишение свободы, но и условное осуждение или штраф, а в отдельных случаях и освобождение от наказания в связи с примирением сторон.
Примером может служить следующий случай. При оспаривании сделкоспособности женщины, а именно договора купли-продажи и завещания, суду была представлена медицинская документация из учреждений не психиатрического профиля, из которой следовало наличие органической патологии. Документация была представлена в виде кратких справок. Получение медицинской документации в полном объеме не представлялось возможным вследствие ликвидации учреждений. Проведенная посмертная судебно-психиатрическая экспертиза не смогла ответить на вопросы сделкоспобности, в том числе в связи с затруднением определения начала заболевания. В последующем стало известно, что женщина ранее проходила судебно-психиатрическую экспертизу в связи с убийством мужа в достаточно отдаленном от совершения названных сделок периоде. Была осуждена, отбывала реальный срок наказания. Наследниками это обстоятельство нигде не указывалось, так как они считали, что по результату судебно-психиатрической экспертизы она признана здоровой. Какой-либо вид наблюдения при жизни ей не устанавливался. В последующем, на этапе апелляционного обжалования, было выяснено, что убийство совершено ею в состоянии аффекта на фоне текущего органического заболевания головного мозга, что позволило назначить повторную судебно-психиатрическую экспертизу.
В процессе же гражданского судопроизводства, например при решении вопросов дееспособности или сделкоспособности, ограничения родительских прав, впервые выявленные психические расстройства могут представлять из себя не только «пограничные» — невротические, поведенческие расстройства, но и выраженные дефицитарные — достигающие уровня слабоумия, так и психотические расстройства — бредовые, галлюцинаторные, остающиеся при этом вне поля внимания психиатрических учреждений.
Показателен следующий пример, когда женщина неоднократно совершала обмен квартир, мотивируя его и объясняя в последующем, «улучшением жилищных условий». О совершенных сделках случайно узнал её сын, увидев в квартире новый телевизор и иные вещи. В отношении новой квартиры был заключен договор ренты с незнакомыми ранее людьми. На протяжении всей жизни женщина в поле зрения психиатров не попадала, к врачам других специальностей обращения были крайне редкими. В процессе подготовки искового заявления о расторжении сделки особое внимание привлек неоднократный обмен квартир с промежутками в 1–1,5 года. Каждому обмену, как выяснилось, предшествовали неоднократные обращения в правоохранительные органы с жалобами на «облучение из домов напротив» неизвестными ей «преследователями». Кому-либо, кроме сотрудников правоохранительных органов об этом она не сообщала. Правоохранительными органами выносились отказы в возбуждении уголовных дел. Заявитель к уголовной ответственности за заведомо ложный донос, к примеру, не привлекался, судебно-психиатрическая экспертиза не назначалась. Судом была истребованы названные обращения и проверочный материал по ним, впервые была назначена судебно-психиатрическая экспертиза. По результатам судебно-психиатрической экспертизы сделка была расторгнута. Диагноз психического расстройства, в отношении которого возможно установление диспансерного наблюдения в данном случае не вызывает сомнений. Но сведения о выявленном психическом расстройстве, по завершении экспертных действий, в психиатрические учреждения не направлялись.
Названные примеры также демонстрируют, что непредставление информации учреждениям оказывающим психиатрическую помощь, о впервые выявленных психических расстройствах при производстве судебно-психиатрических экспертиз в процессе уголовного или административного судопроизводства, могут негативно сказываться на работе не только судебных и правоохранительных органов, но и на работе собственно экспертных учреждений, а так же могут препятствовать профилактике правонарушений среди лиц, имеющих психические расстройства.
Очевидно, что в существующих реалиях значительное количество впервые выявленных случаев психических расстройств остаётся вне поля зрения психиатрических учреждений, в компетенцию которых, согласно ч. 2 ст. 27 ФЗ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [5]входит решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении, а так же проводящих психиатрические освидетельствования. При этом также закономерно снижается качество освидетельствований при решении вопросов о наличии или отсутствии противопоказаний в связи с допуском к источниками повышенной опасности или определенным видам профессиональной деятельности. Несомненно, что психиатрическое освидетельствование лиц, совершавших правонарушения, которым назначалась судебно-психиатрическая экспертиза в процессе уголовного или административного судопроизводства, в ситуации их установочного поведения, направленного на получение требуемого результата, будет анамнестически не полным и, скорее всего, недостоверным.
Аналогичная ситуация будет складываться и по результатами гражданского судопроизводства, в ходе которого назначаласьсудебно-психиатрическая экспертиза и также были выявлены психическое расстройства. При этом круг психических расстройств может включать абсолютно все диагностические рубрики Международной классификации психических расстройств (МКБ — 10) [1].
Психические расстройства, не исключающие невменяемость или ограниченную вменяемость, а равно и не исключающие недееспособность или ограниченную дееспособность, при этом могут представлять периодические эндогенные заболевания вне обострения, рекуррентные и циклические по своей природе психозы; расстройства личности и поведения, в том числе и шизотипические; органические расстройства, аффективные расстройства, алкоголизм и употребление психоактивных веществ и многие другие, не попавшие в поле зрения психиатрических служб.
Названное обстоятельство закономерно влечет негативные юридически значимые последствия, в частности в связи с необоснованным допуском к источниками повышенной опасности или определенным видам профессиональной деятельности, так как медицинские учреждения, оказывающие психиатрическую помощь и ответственные за принятие решении при проведении освидетельствований и периодических осмотров, и исполнение Приказа Минздравсоцразвития России от 12.04.2011г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» [15]не обладают всей полнотой клинически значимой информации.
При этом необходимо учесть, что Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» [9]все без исключения психические расстройства включены в перечень социально значимых заболеваний.
Таким образом, информация, полученная в результате судебно-психиатрических экспертиз, в части клинической картины выявленного расстройства, обязательна для предоставления в медицинские организации, оказывающие психиатрическую помощь.
При этом, согласно Приказу МЗ РФ от 15.12.2014г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» [12] при проведении амбулаторной судебно-психиатрической экспертизы ведется медицинская карта — форма № 25у. Так же согласно, Приказу Минздрава России от 05.08.2022г. № 530н [14]утверждена форма 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях».
Названные формы медицинской документации подразумевают и заполнение статистических талонов № 025–1/у, а так же статистических карт выбывшего из медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях 066/у по завершении экспертных действий, в которых указываются как персональные данные, так и диагноз, которые представляются в статистические учреждения, в отличие от психиатрических.
Изложенные выше обстоятельства подтверждают необходимость получения медицинским организациями, осуществляющими диспансерное наблюдение за лицами, страдающими психическим расстройствами, информации, полученной в ходе проведения судебно-психиатрических экспертиз, без указания сведений, не имеющих непосредственного отношения к состоянию здоровья последних.
В этой связи следует считать обязательным к исполнению Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 29.03.2019г. № 173н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» [10], согласно п.4 которого диспансерное наблюдение устанавливается в течение 3-х рабочих дней после установления диагноза при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях; получения выписного эпикриза из медицинской карты стационарного больного по результатам оказания медицинской помощи в стационарных условиях.
Учитывая, что оказание психиатрической помощи согласно п. 2 «Правил организации деятельности психоневрологического диспансера (центра психического здоровья, диспансерного отделения психиатрической больницы), утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.10.2022 г. № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» [13] осуществляется по территориально-участковому принципу, то учет впервые выявленных случаев психических расстройств фактически возможен только в отношении имеющих постоянную регистрацию в определенном субъекте Российской Федерации. Между тем значительное число пациентов психиатрических стационаров, а также подэкспертных являются лицами без определенного места жительства, иностранными гражданами, лицами без гражданства, в отношении которых названный нормативный правовой акт не выполним. В этой связи видится необходимым введение единой, на федеральном уровне, системы учета выявленных всех случаев психических расстройств.
Литература:
- Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Классификация психических и поведенческих расстройств: МКБ-10 ВОЗ; Пер. на рус. яз. под ред. Ю. Л. Нуллера, С. Ю. Циркина. — СПб.: Оверлайд, 1994. — 303с.;
- «Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации» от 14.11.2002г. № 138-ФЗ (ред. от 25.12.2023г.) // Правовая навигационная система Кодексы и Законы // https://www.zakonrf.info/gpk// (Дата обращения: 27.04.2024);
- «Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации» от 18.12.2001г. № 174-ФЗ (ред. от 27.11.2023) // Правовая навигационная система Кодексы и Законы // https://www.zakonrf.info/upk/ (Дата обращения: 27.04.2024);
- Федеральный закон от 21.11.2011г. № 323-ФЗ (ред. от 25.12.2023г.) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» // Правовая навигационная система Кодексы и Законы // https://www.zakonrf.info/zakon-o-zdorovye-grazhdan// (Дата обращения: 09.02.2024);
- Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992г. № 3185–1 // Правовая навигационная система Кодексы и Законы //https://www.zakonrf.info/doc-13455524// (Дата обращения: 27.04.2024);
- Федеральный закон от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных» (ред. от 06.02.2023г. // Правовая навигационная система Кодексы и Законы // https://www.zakonrf.info/zakon-o-personalnyh-dannyh// (Дата обращения: 27.04.2024);
- Федеральный закон от 31.05.2001г. № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (ред. от 01.07.2021) // Правовая навигационная система Кодексы и Законы // https://www.zakonrf.info/doc-15455846// (Дата обращения: 09.02.2024);
- Постановление Правительства РФ от 01.06.2021г. № 852 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации» (ред. от 16.02.2021) // Официальный интернет-портал правовой информации // http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202106020050// (Дата обращения: 27.04.2024);
- Постановление Правительства РФ от 01.12.2004г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» (в ред. Постановлений Правительства 13.07.2012г. № 710, 31.01.2020г. № 66) // Официальный интернет-портал правовой // Справочная правовая система Консультант Плюс// https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_50559/ (Дата обращения: 27.04.2024);
- Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 29.03.2019г. № 173н«Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми» // Официальный интернет-портал правовой информации // http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201904260046// (Дата обращения: 27.04.2024);
- Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 12.01.2017 г. № 3н «Об утверждении Порядка проведения судебно-психиатрической экспертизы» // Официальный интернет-портал правовой информации // http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201703030019// (Дата обращения: 27.04.2024);
- Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 15.12.2014г. № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» // Справочная правовая система Консультант Плюс // https://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_175963// (Дата обращения: 27.04.2024);
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 14.10.2022г. № 668н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» //Официальный интернет-портал правовой информации // http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202211140024// (Дата обращения: 27.04.2024);
- Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 05.08.2022г. № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения» //Официальный интернет-портал правовой информации // http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202210190009// (Дата обращения: 27.04.2024);
- Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.04.2011г. № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». // Официальный интернет-портал правовой информации // http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001202101290043// (Дата обращения: 27.04.2024).
